Хронический пиелонифрит

Клинические признаки нефролитиаза:

• боли в поясничной области (постоянные или почечная колика);
• отхождение конкрементов;
• мутная моча;
• гематурия;
• лейкоцитурия;
• дизурия;
• обтурационная анурия (в том числе-вентильные камни мочевого пузыря);
• при подагре-артрит (коленный, голеностопный), тофусы.

Методы  исследования:

• экскреторная урография; ультразвуковое исследование почек;
• компьютерная или ядерно-магнитная томография;
• общий анализ мочи;
• определение рН мочи;
• определение солей в моче;
• определение бикарбонатов в сыворотке;
• уровень мочевой кислоты в крови; исследование функции паращитовидных желез.

Гломерулонефрит -иммунокомплексное или аутоантительное поражение почечных сосудов с развитием в них тромботических процессов и изменением проницаемости сосудистой стенки гломерул.

Клинические признаки:

• боли в поясничной области;
• отеки, иногда-анасарка;
• эритроцитурия (чаще-микрогематурия), цилиндрурия;
• протеинурия (чаще-незначительная, но может превышать 3,3 г/л);
• нет дизурических явлений;
• всегда симметричное поражение почек;
• патоморфологически-иммунопатология гломерул (биопсия);
• Р анемия, увеличение СОЭ, нормальный уровень лейкоцитов;
• повышение уровня "белков острой фазы" (фибриноген, С-реактивный белок);
• при внутривенной урографии патологии нет;
• посев мочи отрицательный.

Методы  исследования:

• общий анализ мочи;
• исследование суточной протеинтурии общего белка и электрофорез болков сыворотки;
• общий анализ крови;
• уровень фибриногена, продукты паракоагуляции; исследование иммунологического профиля крови (иммуноглобулины, циркулирующие иммунные комплексы);
• пункционная биопсия почки.

Туберкулез  почек 

Туберкулез почек  занимает по частоте первое место  среди внелегочных форм туберкулеза  и характеризуется поражением обеих  почек, хотя клинически обычно проявляется  как односторонний процесс, сравнительно ранним поражением мочевыводящих путей (чашечки, лоханки, мочеточник, мочевой пузырь). Выделяют следующие стадии процесса;

1. паренхиматозная;
2. специфический папиллит;
3. моно- и поликавернозная;
4. туберкулезный пионефроз;
5. сморщивание почки.

Клинические признаки:

• дизурия;
• боли в поясничной области;
• признаки туберкулезной интоксикации;
• гематурия (часто макрогематурия);
• мутная моча; стойко кислая реакция мочи;
• протеинтурия (до 1 г/л); септическая пиурия (в обычных посевах нет флоры при наличии гнойных элементов в моче);
• обнаружение микобактерий туберкулеза в моче;
• обнаружение антител к микобактериям туберкулеза и их антигенов в крови;
• рентгенологически неровный контур свода чашечек, изъеденность контуров почечного сосочка, проникновение контрастного вещества за пределы сосочка при папиллите. Каверна, сообщающаяся с почечной чашечкой, определяется в виде образования округлой или овальной формы с неровными контурами. При замкнутой каверне диагностировать ее трудно.

Методы  исследования:

• общий анализ мочи;
• посев мочи на микобактерии туберкулеза;
• определение микобактерий методом флотации;
• исследование морфологии мочевого осадка (абактериальная лейкоцитурия);
• определение антител к микобактериям туберкулеза и их антигенов;
• рентгенологическое исследование (внутривенная урография, восходящая пиелография, цистография);
• ультразвуковое исследование почек;
• компьютерная томография;
• антиография;
• флебография;
• биопсия слизистой в области устья мочеточника и мочевого пузыря.

6. ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА И ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 
    Основой терапии пиелонефрита и инфекции мочевых путей является адекватная антибактериальная терапия. В периоды обострения заболевания используются методы, направленные на улучшение микроциркуляции и коррекцию развивающегося ДВС-синдрома, дезинтоксикацию, местные влияния (массаж простаты, эндоуретральные вливания и т.д.). В период ремиссии проводится фитотерапия.  
Эмпирическая антибактериальная терапия     Эмпирический подход основан на выборе антибактериального средства, которое максимально перекрывает возможный спектр микроорганизмов, наиболее часто являющихся возбудителями данного заболевания определенной локализации. В эмпирическом подходе определяющими являются локализация и характер (острый, хронический) инфекции. Выделяют средства 1-го ряда или средства выбора, которые считаются оптимальными, а также средства 2-го ряда или альтернативные средства. В таблице представлены основные и альтернативные средства при инфекциях верхних и нижних отделов мочевыводящей системы. В частности, амоксициллин и ко-тримоксазол обладают хорошим действием на кишечную палочку, являющуюся основной причиной острых инфекций мочевыделительной системы, и рассматриваются в качестве основных средств при этой патологии. У больных с хроническими инфекционными заболеваниями почек, особенно у стационарных больных, значение кишечной палочки как этиологического фактора снижается, в то же время увеличивается доля других грамотрицательных микроорганизмов, часто полирезистентных, и стафилококка   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Эмпирическая  антибактериальная  терапия при инфекции мочевых путей 

У этих больных  предпочтительнее использовать комбинации бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз, фторхинолоны, цефалоспорины II-III поколения. В отделениях интенсивной терапии высока вероятность появления в качестве возбудителя синегнойной палочки, в связи с чем препаратами выбора считаются ципрофлоксацин, офлоксацин, цефтазидим, стабильно действующие на этот микроорганизм.  
        Целенаправленная терапия  
    После получения результатов бактериологического исследования мочи, выявления возбудителя инфекционного процесса и определения его чувствительности возможно проведение целенаправленной антибактериальной терапии.  Целенаправленная терапия позволяет выбрать средство с менее широким спектром антимикробного действия и соответственно с меньшим риском осложнений терапии (суперинфекция, множественная резистентность и др.).  
    Из двух препаратов с одинаковым спектром противомикробной активности при лечении больных, особенно пожилого возраста, следует выбрать наименее токсичное средство. У больных старше 60 лет нецелесообразно применение аминогликозидных антибиотиков, полимиксинов, амфотерицина В; назначение этих препаратов оправдано только по жизненным показаниям, так как в большинстве случаев риск тяжелых осложнений лечения превышает потенциальную пользу терапии. 
Химиотерапевтическая профилактика рецидивов и повторных инфекций  
   Профилактика обострения инфекции проводится у больных с хроническим пиелонефритом, протекающим без выраженных обострений или на фоне постоянно действующих провокационных факторов (например, при наличии камня в почечной лоханке). Как правило, антибактериальные средства назначаются короткими курсами по 7 - 10 дней каждый месяц в течение 0,5 - 1 года. Обычно в промежутке между курсами антибактериальных средств проводится лечение травами (см. ниже). Используются антибактериальные средства бактериостатического действия - сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота.  
   На фоне такой терапии не удается идентифицировать возбудителя, имевшийся в начале микроорганизм изменяется, меняется и его резистентность к антибактериальным препаратам. Поэтому терапию желательно проводить последовательно препаратами различных групп, чередуя антибактериальные средства с различным спектром антибактериальной активности.  
   У больных пожилого возраста профилактическое применение антибактериальных средств, как правило, не показано, учитывая тот факт, что риск осложнений терапии может превысить потенциальную пользу лечения. Профилактическое применение антибактериальных средств у больных пиелонефритом старше 60 лет может быть показано при частых и тяжелых рецидивах инфекции, а также при осложненном пиелонефрите (аденома простаты, мочекаменная болезнь, декомпенсированный диабет, неврологическая патология с нарушением функции тазовых органов) при наличии бессимптомной бактериурии , при наличии цистостомы или наложении мочеточнико -кишечного анастомоза.  
   У пожилых больных первостепенное значение в профилактике рецидивов и повторных инфекций почек имеют немедикаментозные мероприятия: адекватный питьевой режим - 1,2 - 1,5 л ежедневно (осторожно у больных с нарушенной функцией сердца), применение фитотерапии и др.          

Плазмаферез  
   Плазмаферез применяется в основном при лечении острого гнойного пиелонефрита или тяжелого обострения хронического. Применение его обусловлено необходимостью лечения ДВС-синдрома, проведения дезинтоксикации при гнойном процессе.  
    Абсолютно показано проведение плазмафереза при развитии бактериального шока, в этом случае не нужно дожидаться развития всей картины этого осложнения - уже при первых признаках шока - нарастании гипотензии следует приступить к выполнению процедуры.  
   При тяжелом течении пиелонефрита плазмаферез играет роль как метод профилактики развития острой почечной недостаточности.  
   Плазмаферез применяется при лечении осложнений хронического пиелонефрита: при тяжелой артериальной гипертонии, проявлениях хронической почечной недостаточности (зуд, полиневропатия).  
   Обычно во время процедуры удаляется 1000 - 1500 мл плазмы, при выраженном ДВС-синдроме она зaмещается на донорскую свежезамороженную, в остальных случаях могут использоваться кристаллоидные растворы и плазмозаменители. Процедуры повторяются по мере необходимости, определяемой по динамике клинической картины заболевания. В тяжелых случаях иногда проводят две процедуры плазмафереза в сутки. Это обусловлено некоторыми механизмами действия плазмафереза: при первом сеансе восстанавливается микроциркуляция, из тканей начинает поступать жидкость, содержащая токсичные вещества, микробы и т.д.  
   Обычно это явление развивается спустя 2 - 3 ч после проведения процедуры; его можно обнаружить по помутнению изначально прозрачной плазмы (метод прямой нефелометрии на ФЭКе). Повторная процедура позволяет удалить высвободившиеся из тканей патологические вещества.  
      Нестероидные противовоспалительные препараты  
   В процессе длительного течения пиелонефритического процесса всегда развивается интерстициальное воспаление, что обусловливает, отчасти, и процесс сморщивания почек, развитие артериальной гипертензии. В связи с этим использование нестероидных противовоспалительных препаратов нежелательно (антипростагландиновое действие, усиление процессов склерозирования межуточной ткани почек).  
    Фитотерапия  
    При выборе лекарственных растений учитывается наличие:  
        мочегонного действия, зависящего от содержания эфирных масел, сапонинов, силикатов (можжевельник, петрушка, листья березы, полевой хвощ); противовоспалительного действия, связанного с присутствием танинов и арбутина (листья брусники, толокнянки, груши); литолитического эффекта, проявляющегося благодаря выведению различных солей и мочевой кислоты (почечный чай, шиповник, василек, марена красильная, крапива двудомная);  антисептического, обусловленного фитонцидами (чеснок, лук, ромашка, пол-пола); влияния на систему гемостаза: антиагрегантное действие -  чеснок, лук, кровоостанавливающее - крапива двудомная.  
    В состав некоторых сложных сборов входят и такие нетрадиционные для нашей страны травы, как фасоль стручковая. Широко используются сборы трав, например: "Фитолизин", "Почечный чай", "Nyeron Tee" и другие.  
     Использование сборов трав в период активности процесса существенно не влияет на бактериурию, а только улучшает уродинамику. В период стихания процесса лекарственные сборы оказывают отчетливое противовоспалительное действие и могут использоваться как в сочетании с химиопрепаратами (чередование курсов - антибактериальный препарат - фитолечение), так и отдельно в качестве поддерживающей многомесячной терапии.  
    Следует отметить, что при хронических процессах, при наличии противопоказаний к активной антибактериальной терапии (конечно, не при выраженном инфекционном процессе) фитолечение выходит на первый план.