Хронический пиелонифрит

Изменения рентгенологической картины:

• увеличение в объеме пораженной почки на 1,5 см в длину и ширину. Не контрастируются мочевыводящие пути на пораженной стороне. Отсутствует контур поясничной мышцы. В случае спазма сосочковых сфинктеров получается интенсивная тень почки - "симптом белой почки" (внутривенная урография)
• при ретроградной пиелографии -сдавление чашечки и лоханки, ампутация одной или нескольких чашечек.

Функциональные  изменения при  цистоскопии:

• при хромоцистоскопии -замедление либо прекращение выделения индигокармина на пораженной стороне;

  Хронический пиелонефрит

При обострении:

клиническая картина  изменения лабораторных и инструментальных показателей аналогична таковой  при остром пиелонефрите.

Вне выраженного обострения:

Общеклинические симптомы:

• периодические "беспричинные" подъемы температуры;
• потливость, особенно по ночам;
• изменение цвета лица (субиктеричность, землистый цвет кожи);
• сухость кожи;
• общая слабость, утомляемость, головные боли;
• анорексия;
• тошнота, рвота;
• повышение артериального давления.

Местные симптомы:

• боли, неприятные ощущения в поясничной области;
• полиурия, никтурия;
• дизурии;
• хлопья, муть в моче.

Изменения в общем анализе  крови:

• лейкоцитоз со сдвигом влево (не обязательно);
• нормохромная анемия (редко);
• увеличение СОЭ (редко).

Изменения в анализах мочи:

• умеренная лейкоцитурия (чаще нейтрофильная - требуется 3 - 5 анализов мочи для подтверждения этого признака);
• микро -реже макрогематурия;
• бактериурия (иногда изолированная);
• снижение удельного веса мочи;
• снижение осмолярности мочи;
• протеинурия (умеренная);
• могут выявляться гиалиновые, эпителиальные и зернистые цилиндры.

Изменение биохимических и  коагулологических  показателей крови (в  период обострения, вне обострения - изменения отсутствуют или выражены незначительно):

• увеличение a(alfa)₂ -и g(gamma)-глобулинов;
• гиперфибриногенемия.

Изменения рентгенологической картины:

• экскреторная урография - снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек, позднее -деформация чашечек, сближение их, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазии, асимметрия размеров почек;
• ретроградная пиелография: картина гипоплазированной почки;
• почечная ангиография (в редких случаях): уменьшается просвет почечной артерии, периферическое кровоснабжение обедняется, облитерируются мелкие сосуды коркового вещества.

Ультразвуковые  изменения:

• асимметричные изменения почек;
• расширения и деформация чашечно-лоханочных структур;
• уплотнения сосочков;
• тени в лоханках (песок, мелкие камни, склероз сосочков), неровности контура почек;
• иногда уменьшение толщины паренхмы.

Цистоскопические  изменения:

• асимметричное выделение индигокармина при хромоцистоскопии встречается редко и при выраженном обострении, и при развитии почечечной недостаточности.

  Микробиологическое исследование мочи

Во всех случаях  необходимо стремиться к установлению этиологии инфекции мочевыводящих  путей, поскольку определение микроба-возбудителя  дает возможность проведения целенаправленного лечения. Правильность и точность микробиологического анализа мочи во многом зависят от соблюдения техники выполнения исследования.  
Бактериологическое исследование мочи ЖЕЛАТЕЛЬНО проводить во всех случаях клинически выраженной инфекции верхних и нижних отделов мочевыводящей системы, а также при бессимптомной бактериурии.  
Бактериологическое исследование мочи ОБЯЗАТЕЛЬНО при рецидивирующей или повторной инфекции почек, особенно у больных в стационаре. Микробиологическое исследование мочи следует проводить до назначения антибактериальных препаратов, через 3-4 дня лечения и после окончания курса терапии.

 5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ИНФЕКЦИЯХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Дифференциальная  диагностика при пиелонефрите проводится чаще всего методом исключения других возможных поражений почек при отсутствии ярких клинических признаков. Проведение дифференциальной диагностики зависит от возраста и пола больного. Так, среди женщин молодого и среднего возраста преобладают такие заболевания, как различные уретриты, цистит и пиелонефрит, среди мужчин-уретриты и простатит. Наиболее частыми заболеваниями почек у пожилых являются ангионефросклероз, паранеопластическая нефропатия, поражение почек при сахарном диабете, мочекаменная болезнь, гломерулонефрит, туберкулез, подагрическая нефропатия. 
Ниже приводятся характеристика нефропатий, с которыми приходится дифференцировать инфекции мочевыводящих путей, и методы исследования, позволяющие с той или иной степенью вероятности отвергнуть диагноз нефропатии.

Ангионефросклероз

Это сборное  понятие без выделения собственно атеросклеротического поражения сосудов  почек на разных уровнях и гипертонического артериолосклероза. Процесс, как правило, течет медленно. Быстрое нарастание почечной недостаточности всегда обусловлено  присоединением пиелонефрита.

Клинические признаки ангионефросклероза:

• наличие атеросклероза других локализаций (коронарные и мозговые сосуды);
• пожилой возраст;
• длительное существование артериальной гипертензии;
• непостоянная протеинурия (до 1 г в сутки);
• нет изменения осадка мочи или они приходящи;
• нет признаков хронической почечной недостаточности (как правило).

Методы  исследования:

• мониторирование мочевого осадка;
• исследование холестерина, триглицеридов, b(beta)-липопротеидов в крови;
• исследование суточной протеинтурии;
• исследование концентрационной способности почек (удельный вес, осмолярность крови и мочи);
• исследование фильтрационной и реабсорбционной способности почек (проба Реберга);
• ультразвуковое исследование почек;
• внутривенная урография (при необходимости и отсутствии почечной недостаточности).

  Паранеопластическая нефропатия

Паранеопластическая нефропатия возникает при различного рода опухолях, главным образом злокачественных. Морфологически характеризуется мембранозно-пролиферативными изменениями клубочков в почках, что ведет к формированию выраженного нефропатического синдрома. Клинически нефропатия исчезает при ликвидации опухоли.

Клинические признаки паранеопластической  нефропатии:

• "идиопатический" нефротический синдром;
• наличие опухоли (доброкачественной, злокачественной);
• похудание;
• анемия.

Методы  исследования:

• гемоглобинометрия;
• количество лейкоцитов в крови и лейкоцитарная формула;
• уровень фибриногена;
• протеинурия, осадок мочи;
• поиск опухоли;ентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование почек, органов брюшной полости и малого таза, гастроскопия, колоноскопия (ирригоскопия), гинекологическое исследование, компьютерная томография, ангиография сосудов почек и иных органов, биопсия для подтверждения опухолевого процесса.

Опухоли почки

Опухоли почки  встречаются довольно редко (2 - 3% всех опухолей). Доброкачественные опухоли  паренхимы почки наблюдаются  крайне редко, из них аденомы, фибромы, гемангиомы, папилломы, эндометриомы могут  проявляться макрогематурией. Более частыми являются злокачественные опухоли почек.

Клинические признаки:

• более частое поражение у мужчин;
• синдром астении;
• лихорадка (иногда высокая);
• артериальная гипертензия, исчезающая после нефрэктомии;
• боль в поясничной области;
• повышение уровня гемоглобина и эритроцитов (синтез опухолью эритропоэтина);
• гематурия (иногда макрогематурия);
• прощупываемая опухоль;
• варикоцеле.

Методы  исследования:

• гемоглобинометрия;
• количество эритроцитов в крови;
• цистоскопия с раздельной катетеризацией мочеточников;
• внутривенная урография (лежа и стоя);
• ангиография;
• радиоизотопное исследование почек (сканирование);
• ультразвуковое исследование;
• компьютерная и ядерно-магнитная томографии.

  Поражение почек при сахарном диабете

Существует три  типа нефропатий, связанных с сахарным диабетом:

инфекция мочевыводящих  путей (пиелонефрит, цистит), обнаруживаемая почти у всех больных сахарным диабетом;

• диабетический нефроангиосклероз как проявление диабетической микроангиопатии встречается чаще при 1Дом типе сахарном диабете I типа;
• синдром Киммельстиля -Вильсона (нефротический синдром) встречается исключительно при диабете I типа. Он характеризуется массивным диффузным гломерулосклерозом. Развивается нефротический синдром, резистентный к любой терапии (поражение клубочков).

Клинические признаки диабетической  нефропатии:

• анамнез сахарного диабета;
• выраженная бактериурия;
• лейкоцитурия;
• артериальная гипертензия;
• длительная селективная протеинурия, коррегирующаяся инсулинотерапией (в дальнейшем селективность протеинурии утрачивается и терапия инсулином эффекта не дает-развивается диабетический нефроангиосклероз);
• нефротический синдром при сахарном диабете I типа;
• быстрое нарастание и прогрессирование почечной недостаточности;

Методы  исследования:

• уровень глюкозы в крови;
• сахарный профиль крови;
• консультация окулиста (глазное дно);
• глюкозурия в утренней порции мочи и суточная глюкозурия;
• удельный вес, протеинурия и осадок мочи;
• оценка почечной фильтрации и реабсорбции (проба Реберга);
• микробиологическое исследование мочи;
• ультразвуковое исследование почек;
• внутривенная урография (при необходимости);
• цистоскопия (при необходимости).

Мочекаменная  болезнь 

Эта одна из самых  частых болезней почек. Камни чаще локализуются в правой почке, иногда могут выполнять всю чашечно-лоханочную систему (коралловидные камни). В 65-75% случаев встречаются камни кальциевые, в 5-15% случаев - смешанные камни (струвиты), в 5%-случаев-цистиновые, белковые, холестериновые. Нередко имеются лишь мелкие образованиея ("песок"), видимые при ультразвуковом исследовании, но способные давать клинику почечной колики. Нефролитиаз сопровождается инфекцией мочевыводящих путей, присоединение пиелонефрита может резко ухудшить течение заболевания.