Бронхиальная астма

                               Границы относительной сердечной тупости:

Поперечник  сердца 11 см.

                                 

Контуры сердца и сосудистого  пучка:

Ширина  сосудистого пучка 5 см. Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной сердечной  тупости:

При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичны. Частота сердечных сокращений 70 в минуту. Расщепления, раздвоения тонов, шумов сердца, шума трения перикарда не определяется.

Органы  пищеварения:

Слизистая оболочка полости рта - влажная, бледно-розовой  окраски, блестящая.

Зубы  постоянные. Язык бледно-розового цвета, влажный, язв и трещин нет, сосочки  выражены умеренно. Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений. Зев не изменен, диспепсических расстройств  на  момент курации нет. Живот  при исследовании стоя и лежа симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика  отсутствует, расширения подкожных  вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот  мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения  брюшины отрицательные. Грыж не обнаружено.

Глубокая  методическая пальпация  по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной  области: плотная, 2 см диаметром, умеренно смещаема, урчит; поверхность ее гладкая, безболезненная; В правой подвздошной области удалось пропальпировать слепую кишку в форме гладкого мягкоэластического, чуть расширенного книзу цилиндра диаметром около 3 см; безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Аппендикс не пальпируется. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются в правом и левом фланках живота соответственно в виде подвижных, умеренно плотных цилиндров диаметров около 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2-2,5 см; она безболезненна, легко смещается вверх и вниз. 

Методом аускультативной аффрикции установлено, что нижний край желудка находится  на 4 см выше пупка.

Поджелудочная железа, тонкая кишка и мезентериальные  лимфатические узлы не пальпируются. При перкуссии живота свободной  жидкости и шума плеска не определяется. При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в  виде периодического урчания и переливания  жидкости. Шум трения брюшины отсутствует.

Нижний  край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом  Ортнера-Грекова отрицателен, Симптом Курвуазье отрицателен, симптом Мюсси отрицателен.

Размеры печени по Курлову:

                 1              3   

      

              

                 2             4         5       

      1 точка – верхняя граница относительной  тупости печени по срединно-ключичной  линии. Располагается по верхнему  краю V ребра.

      2 точка – нижняя граница абсолютной  тупости печени по правой срединно-ключичной  линии. Располагается по краю  правой реберной дуги.

      3 точка – верхняя граница печени  по передней срединной линии.  Располагается на пересечении  линии проведенной от первой  точки, полученной при перкуссии  верхней границы печени по  срединно-ключичной линии и передней  срединной линии.

      4 точка – нижняя граница печени  по передней срединной линии.  Располагается на границе верхней  и средней третей на линии  соединяющей пупок и мечевидный  отросток.

      5 точка – граница печени по  левой реберной дуге совпадает  с левой парастернальной линией.

Размеры печени по М.Г. Курлову:

Между 1 и 2 точками 10см, между 3 и 4 –9 см, между 3 и 5 – 8 см.

Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки, выявленные при перкуссии: продольный - 7 см, поперечный - 5 см.

Аппетит хороший.  
 

Мочевыделительная система:

При осмотре  поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания  области почек не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется. Мочеиспускание безболезненное 5-6 раз в сутки. Периферических отеков нет. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена.

Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют  возрасту.

Половые органы и вторичные половые признаки – по женскому типу, соответствуют  возрасту. Экзофтальм и другие глазные  симптомы отсутствуют. Пальпируется перешеек щитовидной железы, мягкой консистенции, безболезненный при пальпации.         

Нервная система и органы чувств:

Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. В позе Ромберга устойчива.  Дермографизм - розовый. Гиперестезия кожи и светобоязнь отсутствуют. Зрачки содружественно реагируют на свет. Зрение, слух, обоняние, вкус не изменены. 
 

Предварительный диагноз

Основной  диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма: атопическая (сенсибилизация к пищевым и бытовым аллергенам), инфекционно зависимая, средней степени тяжести, обострение.

Осложнения  основного: нет

Сопутствующее: Хронический ринит

На основании 

• Жалоб при поступлении:

1. Частые (2-3 раза в неделю) приступы удушья с затруднением выдоха, возникающие при непосредственном контакте с пищевым или бытовым аллергенном, купирующиеся  одной ингаляцией сальбутамола.
2. Одышку экспираторного типа при длительной ходьбе, подъеме по лестнице ( до 6 этажа), тяжелой физической нагрузке.
3. Периодический приступообразный сухой кашель с вязкой слизистой мокротой, трудно отделяемой, белого цвета, без запаха.
4. Повышение температуры тела  до 38,6 в вечернее время.
5. Заложенность носа
6. Бессонницу.
7. Общую слабость.

• Анамнеза заболевания: больна бронхиальной астмой в течение 6 лет (с 2004 года), когда впервые на фоне ОРВИ и после контакта с аллергеном (принятие в пищу большого количества мандаринов) появились приступы удушья, одышка была смешанного характера (сложно было вдохнуть и выдохнуть), больной пришлось принять вынужденное положение. Приступ был купирован с помощью ингаляции сальбутамола. Тогда же в 2004 году был впервые поставлен диагноз бронхиальной астмы.

С тех  пор приблизительно несколько раз  в год на фоне ОРВИ или после  контакта с аллергенами возникают  приступы удушья различной степени  тяжести. Больная приблизительно раз  в год проходит лечение в стационаре. Последнее лечение в стационаре было в декабре 2009 года в НУЗ "Дорожная клиническая больница на станции  Ярославль ОАО "РЖД" в пульмонологическом отделении.

В настоящее  время болеет в течение двух недель: поднялась температура до 38,7 С, заболело горло, появилась головная боль, насморк. Ночью возник приступ удушья, который был купирован 1 ингаляцией  сальбутамола, приступы повторялись в течение  недели 2-3 раза. Больная принимала арбидол, каметон, отхаркивающие средства. В течение 10 дней вводила внутримышечно цефазолин утром и вечером, на 3 день температура спала, но кашель не проходил, что явилось причиной для обращения в поликлинику №1 НУЗ "Дорожной клинической больницы на ст. Ярославль ОАО «РЖД» к пульмонологу, который поставил предварительный диагноз бронхиальная астма, обострение и было принято решение госпитализировать девушку в пульмонологическое отделение Дорожной клинической больницы на ст. Ярославль ОАО «РЖД».

• Анамнеза жизни: работает экономистом, из профессиональных вредностей отмечает работу с пылью. Из привычных интоксикаций: в данное время не курит. Бросила 2 года назад, курила в течение 9 лет, около трети пачки в день.  Перенесенные заболевания: хронический ринит с 2003 года.

Аллергологический анамнез  отягощен. Больная отмечает бытовую  аллергию (на пыль, шерсть, цветение), проявляющаяся в виде  сухого кашля, насморка, пищевую  аллергию (на цитрусовые), проходящую при применении антигистаминных препаратов (супрастин, зиртек). Отягощена наследственность по данному заболеванию: дедушка умер в 1996 году от бронхиальной астмой, дядя болеет бронхиальной астмой, у младшей сестры атопический дерматит.

• Данных объективного осмотра: Носовое дыхание затруднено, слизистые выделения из носа. При сравнительной перкуссии: перкуторный звук с коробочным оттенком. При аускультации над всей поверхностью обоих легких дыхание жесткое. Аускультативно над нижними отделами правого и левого легких выслушиваются сухие свистящие хрипы, звучность которых усиливается на выдохе.

 
 
 
 

Обоснование предварительного диагноза

Бронхиальную  астму ставлю на основании:

• Жалоб при поступлении:

1. Частые (2-3 раза в неделю) приступы удушья с затруднением выдоха, возникающие при непосредственном контакте с пищевым или бытовым аллергеном, купирующиеся  одной ингаляцией сальбутамола.

2. Одышку экспираторного типа при длительной ходьбе, подъеме по лестнице ( до 6 этажа), тяжелой физической нагрузке.
3. Периодический приступообразный сухой кашель с вязкой слизистой мокротой, трудно отделяемой, белого цвета, без запаха

• Anamnesis morbi:

Больна бронхиальной астмой в течение 6 лет (с 2004 года), когда впервые на фоне ОРВИ и после контакта с аллергеном (принятие в пищу большого количества мандаринов) появились приступы удушья, приступ был купирован и впервые выставлен диагноз бронхиальной астмы.

С тех  пор приблизительно несколько раз  в год на фоне ОРВИ или после  контакта с аллергенами возникают  приступы удушья различной степени  тяжести. Больная приблизительно раз  в год проходит лечение в стационаре. Последнее лечение в стационаре было в декабре 2009 года в НУЗ "Дорожная клиническая больница на станции  Ярославль ОАО "РЖД" в пульмонологическом отделении.