Стабильная стенокардия
напряжения
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- Пневмоторакс. Острое начало; сопровождается одышкой, болью плевритического характера; тимпанический перкуторный звук на поражённой стороне. Артериальную гипотензию, набухание шейных вен и/или девиацию трахеи выявляют при гемодинамически значимом напряжённом пневмотораксе.
- Пневмония. Часто сопровождается лихорадкой, болями плевритического характера и продуктивным кашлем.
- Плеврит. Боль в грудной клетке плевритического характера.
- Поражения пищевода (рефлюкс,спазм, эзофагит). Боль может быть не отличима от стенокардитической. Нередко диагностируют после исключения ИБС.
Стабильная стенокардия
напряжения
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- Поражения желчевыводящих путей (холецистит, холелитиаз, холангит, жёлчная колика). Боль в правом верхнем квадранте живота, иррадиирующая в правую часть спины или правую лопатку. Обычно провоцируется приёмом пищи. Холангит подозревают при сочетании лихорадки, боли в правом верхнем квадранте живота и желтухи.
- Язвенная болезнь. Боль может быть не отличима от стенокардитической, но часто связана с приёмом пищи.
- Панкреатит. В классических случаях боль локализуется в эпигастрии и иррадиирует в спину. Может сопровождаться симптомами системного поражения (лихорадка, плевральные выпоты, артериальная гипотензия, ацидемия).
Стабильная стенокардия
напряжения
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- Рёберно-грудинный хондрит (синдром Титце). Характерно воспроизведение боли при пальпации или движениях.
- Воспроизведение боли при пальпации не исключает стенокардию.
- Перелом рёбер. Движения грудной клетки, дыхание могут усиливать боли.
- Предшествуют интенсивный кашель или травма.
- Опоясывающий лишай. Характерные пузырьковые высыпания. Высыпаниям может предшествовать боль или локальная парестезия.
- 'Тревожные расстройства. Клинически могут быть не отличимы от стенокардии. Часто боли сопровождаются возбуждением, потливостью, ощущением сердцебиения. Часто диагностируют после исключения ИБС.
- Депрессивные расстройства. Продолжительные ощущения тяжести в грудной клетке, не связанные с физической нагрузкой и не
сопровождающиеся изменениями на ЭКГ.
Стабильная стенокардия
напряжения
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- Необходимо проконсультироваться у кардиолога по вопросу проведения коронарной ангиографии для верификации диагноза ИБС у пациентов с неопределёнными результатами неинвазивного обследования или когда оно противопоказано, но ожидаемая польза от подтверждения диагноза ИБС превышает риск и стоимость коронарной ангиографии.
Стабильная стенокардия
напряжения
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ
СПЕЦИАЛИСТА
- Снижение смертности от ИБС за счёт уменьшения частоты острых сердечных событий (прежде всего инфарктов миокарда и внезапной сердечной смерти).
- Улучшение качества жизни за счёт уменьшения выраженности стенокардии.
Стабильная стенокардия
напряжения
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
- Следует госпитализировать пациентов с острыми коронарными синдромами и признаками, указывающими на средний или высокий риск развития инфаркта миокарда и смерти.
- Пациентов с подозрением на инфаркт миокарда госпитализируют в блок интенсивной терапии с мониторным наблюдением.
- При отсутствии противопоказаний проводят экстренную реваскуляризацию (тромболизис или коронарную ангиопластику) у пациентов с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST более 2 мм в двух и более соседних отведениях.
Стабильная стенокардия
напряжения
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
- Пациентов с нестабильной стенокардией необходимо госпитализировать в блок интенсивной терапии с мониторным наблюдением при наличии хотя бы одного из следующих признаков.
- Ночная стенокардия или боль в покое продолжительностью более 20 мин.
- Отёк лёгких, нарастание степени митральной регургитации или появление ритма галопа.
- Стенокардия покоя, сопровождающаяся смещениями сегмента ST более чем на 1 мм.
- Стенокардия, сопровождающаяся артериальной гипотензией.
Стабильная стенокардия
напряжения
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
- Стенокардия, сопровождающаяся изменениями зубца Т.
- Впервые возникшая в течение последних 2 нед стенокардия III-IV функционального класса.
- Патологические зубцы Q или депрессия ST в покое >1 мм в нескольких группах отведений (передней, нижней, боковой).
- Возраст старше 65 лет.
- Следует проконсультироваться с кардиологом в отношении ведения пациентов, госпитализированных с острым коронарным синдромом.
Стабильная стенокардия
напряжения
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
- Следует комплексно воздействовать на модифицируемые факторы риска для снижения величины общего сердечно-сосудистого риска15.
- Следует рекомендовать регулярные аэробные физические упражнения. Необходимо поощрять пациентов со стабильной стенокардией поддерживать в течение дня как минимум умеренный уровень аэробной физической активности. Умеренная физическая активность включает в себя быструю ходьбу (или подобную аэробную активность) в течение 30 мин и более 5-7 раз в неделю.
Стабильная стенокардия
напряжения
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- Необходимо рекомендовать изменение диеты.
- Пациентам со стенокардией нужна диета с низким содержанием холестерина и жиров, особенно насыщенных.
- Следует подчеркнуть необходимость увеличения в рационе доли фруктов и овощей, а также замены насыщенных жиров мононенасыщенными.
Стабильная стенокардия
напряжения
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- Медикаментозная терапия необходима для снижения частоты инфарктов миокарда и случаев внезапной смерти (т.е. увеличения продолжительности жизни) и уменьшения выраженности симптомов стенокардии (улучшения качества жизни).
- В качестве препаратов первого ряда у большинства пациентов состабильной стенокардией назначают β-адреноблокаторы.
- β-Адреноблокаторы уменьшают выраженность и частоту приступов стенокардии.
- Дозу β-адреноблокатора подбирают таким образом, чтобы достигнуть уменьшения ЧСС в покое до 55~60 в минуту и примерно до 75%: от ЧСС при нагрузке, провоцирующей приступ стенокардии.
- При стенокардии, устойчивой к монотерапии, используют комбинацию β-адреноблокатора с блокатором кальциевых каналов (с длительно действующим дигидропиридином) или пролонгированными нитратами.
Стабильная стенокардия
напряжения
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- В качестве препаратов второго ряда используют блокаторы кальциевых каналов.
- Пациентам со стабильной стенокардией блокаторы кальциевых каналов назначают в случае непереносимости β-адреноблокаторов или когда последние не полностью устраняют симптомы.
- Пациентам со стабильной стенокардией не следует назначать короткодействующие блокаторы кальциевых каналов.
- Декомпенсированная сердечная недостаточность — противопоказание к назначению блокаторов кальциевых каналов.
- Брадикардия, дисфункция синусового узла и АВ-блокада — противопоказания к применению недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов.
Стабильная стенокардия
напряжения
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- Пролонгированные нитраты назначают в виде монотерапии либо в комбинации с β-адреноблокаторами или блокаторами кальциевых каналов.
- Пациентам со стенокардией напряжения следует назначать про
лонгированные нитраты или в комбинации с β-адреноблокаторами либо блокаторами кальциевых
каналов, или в виде монотерапии, если пациенты не переносят другие антиангинальные ЛС.
- Следует помнить, что лечение одними пролонгированными нитратами может вызвать рефлекторную тахикардию.
- Не следует назначать совместно с нитратами силденафил или тадалафил из-за риска жизнеугрожающей артериальной гипотензии.
- Для предотвращения развития тахифилаксии необходимо обеспечивать ежедневный
8-12-часовой безнитратный период.
Стабильная стенокардия
напряжения
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- В качестве препарата второго ряда и комбинациях с β-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов или нитратами применяют гриметазидин.
- Пациентам со стабильной стенокардией показано назначение ацетилсалициловой кислоты (или других аптитромбоцитарных ЛС).
- Ацетилсалициловую кислоту назначают в дозе 75-325 мг/сут всем пациентам со стенокардией, за исключением тех, у кого в анамнезе имеются указания на желудочно-кишечное кровотечение, острую язву, обострение хронической язвы, геморрагический синдром или аллергию к препарату. При непереносимости или противопоказаниям к назначению ацетилсалициловой кислоты назначают клопидогрел.
Стабильная стенокардия
напряжения
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- Всем пациентам со стенокардией необходимо лечение гиперхолестеринемии.
- Если уровень холестерина ЛПНП 130 мг% и выше, назначают гиполипидемическую терапию.
- Пациентам со стенокардией и гиперлипидемией показаны статины.
- Пациентам с ИБС и предшествующим острым сердечно-сосудистым состоянием в анамнезе (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, реваскуляризация) назначение статинов показано даже при исходном уровне холестерина ЛПНП менее 115 мг%.
- В случае непереносимости статинов назначают альтернативные препараты: пролонгированные препараты никотиновой кислоты или секвестранты жёлчных кислот.
- Пациентам со стенокардией, низким уровнем холестерина ЛПВП и близкими к нормальным уровнями холестерина ЛПНП и триглицеридов показано назначение гемфиброзила.
Стабильная стенокардия
напряжения
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- Некоторым пациентам со стабильной стенокардией показаны ингибиторы АПФ.
- Ингибиторы АПФ назначают при фракции выброса левого желудочка менее 35%.
- Ингибиторы АПФ показаны пациентам с доказанным поражением сосудов (ИБС, инсульт или поражение периферических артерий) либо СД и одним или более дополнительными факторами сердечно-сосудистого риска (АГ, дислипидемия, курение, микроальбуминурия).
Стабильная стенокардия
напряжения
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- Индивидуализированное обучение пациента должно быть частью каждого его визита к врачу, причём информацию нужно предоставлять вовремя и на доступном для пациента уровне.
- Необходимо разработать систематический и индивидуализированный подход к обучению пациентов. Для обучения больного необходимо:
- оценить исходный уровень знаний пациента о его заболевании;
- определить, насколько пациент стремится к получению информации о заболевании;
- использовать эпидемиологические и клинические данные; при разговоре определять риск в терминах, понятных пациенту;
- по возможности привлекать к этой работе дополнительный персонал и специалистов по обучению пациентов;
- по возможности использовать профессионально подготовленные наглядные материалы;
- привлекать пациента к совместной разработке реалистичного и приемлемого плана лечения;
- привлекать к обучению пациента членов его семьи;
- периодически возобновлять обучение пациента.