Стабильная стенокардия
напряжения
ДИАГНОЗ
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ
ОБСЛЕДОВАНИЕ
- Общий анализ крови.
- При подозрении на гипертиреоидизм показано определение содержания в крови ТТГ.
- Следует исключить наличие СД и дислипидемии
- Концентрация глюкозы в крови натощак.
- Содержание в крови липидов натощак.
Стабильная стенокардия
напряжения
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
- ЭКГ в покое всем пациентам с болью в грудной клетке, за исключением случаев её явно некардиального происхождения. Желательно записать ЭКГ в момент приступа болей за грудиной.
- Рентгенография органов грудной клетки всем пациентам с симптомами хронической сердечной недостаточности, поражений клапанов сердца, перикарда или расслаивающей аневризмы аорты. Выполнение рентгенографии грудной клетки в иных случаях не обосновано.
Стабильная стенокардия
напряжения
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Стандартная ЭхоКГ.
- Показана пациентам с подозрением на поражение клапанов сердца, с симптомами хронической сердечной недостаточности, инфарктом миокарда или хронической сердечной недостаточностью в анамнезе.
- Показана пациентам с систолическим шумом, указывающим на аортальный стеноз или гипертрофическую кардиомиопатию.
- Стандартная ЭхоКГ (или радионуклидное исследование) для оценки функции левого желудочка необходимы следующим группам пациентов.
- Пациентам с документированным инфарктом миокарда в анамнезе.
- Пациентам с патологическими зубцами Q на ЭКГ.
- Пациентам с симптомами сердечной недостаточности.
- Не следует назначать ЭхоКГ пациентам с подозрением на стенокардию при нормальной ЭКГ, отсутствии в анамнезе инфаркта миокарда и симптомов хронической сердечной недостаточности.
Стабильная стенокардия
напряжения
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Пациентам с промежуточной претестовой вероятностью ИБС показано проведение нагрузочной пробы или другого неинвазивного исследования.
- Нагрузочный тест на тредмилле проводят пациентам, способным выполнять физическую нагрузку в течение 6-12 мин, не имеющим на ЭКГ в покое изменений, затрудняющих интерпретацию в ходе пробы.
- При интерпретации результатов у пациентов моложе 75 лет необходимо рассчитывать индекс Дьюка
- Формула определения: время выполнения нагрузки (мин) — [5 х величина максимального смещения сегмента ST (мм)] — [4 х индекс стенокардии].
- Индекс стенокардии:
- 0 — нет боли в грудной клетке,
- 1 — стенокардия при нагрузке,
- 2 — стенокардия, потребовавшая прекращения теста.
Стабильная стенокардия
напряжения
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Выбор неинвазивного теста зависит от особенностей функционального состояния пациента, доступности теста, опыта его проведения
в данном центре и стоимости. Необходимо помнить, что пациенты с аортальным стенозом имеют повышенный риск смерти во время нагрузочного тестирования.
- Пациентам с промежуточными результатами нагрузочного теста (индекс Дьюка от -10 до +4) показаны радионуклидное исследование с нагрузкой или коронарная ангиография для выявления лиц с высоким риском ИБС (расчётная ежегодная смертность более 3%).
- После проведения нагрузочного теста (или другого неинвазивного исследования) пациентов со средней и высокой посттестовой вероятностью ИБС разделяют на подгруппы в зависимости от риска развития острых сердечных событий (смерти и инфаркта миокарда), суждение о котором необходимо выносить на основании всех имеющихся данных.
Стабильная стенокардия
напряжения
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Оценивают тип стенокардии (атипичная, стабильная, нестабильная), учитывая, что нестабильная стенокардия связана с высоким риском острых коронарных событий.
- Оценивают наличие сопутствующих заболеваний (поражение мозговых или периферических артерий, СД, инфаркт миокарда в анамнезе, АГ, симптомы хронической сердечной недостаточности).
- Рассматривают необходимость оценки функции левого желудочка (инфаркт миокарда в анамнезе, симптомы хронической сердечной недостаточности).
Стабильная стенокардия
напряжения
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Пациентам, впервые обследуемым по поводу возникшей стенокардии, у которых диагноз ИБС ещё не верифицирован, при выявлении клинических симптомов и результатов
неинвазивного исследования, указывающих на высокий риск, показано направление на коронарную ангиографию минуя дальнейшее
неинвазивное обследование. К подобным симптомам и состояниям относят следующие:
Стабильная стенокардия
напряжения
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Дисфункция левого желудочка, о III—IV функциональный класс стенокардии несмотря на адекватную медикаментозную терапию.
- Индекс Дьюка, указывающий на высокий риск сердечно-сосудистых событий (менее -10).
- Один обширный или несколько средних стресс-индуцируемых дефектов накопления при радионуклидном исследовании перфузии миокарда.
- Стресс-индуцируемая дилатация левого желудочка.
- Обширные участки стресс-индуцированного нарушения сократимости левого желудочка в ходе стресс-ЭхоКГ.
Стабильная стенокардия
напряжения
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Пациентам, у которых после проведения неинвазивного обследования диагноз остаётся неясным или предполагается высокий риск ИБС, рекомендована коронарная ангиография. Её проводят следующим группам лиц с подозрением на стенокардию.
- Пациентам с высокой претестовой вероятностью трёхсосудистого поражения или поражения ствола левой коронарной артерии.
- Пациентам с неясным диагнозом, когда польза от установления точного диагноза перевешивает возможный риск и стоимость проведения ангиографии.
- Пациентам, перенёсшим внезапную сердечную смерть.
- Пациентам, у которых обоснованно подозревается спазм коронарных артерий.
- Отдельным пациентам, профессия которых требует точного диагноза (например, пилоты, пожарные, работники милиции и др.).
Стабильная стенокардия
напряжения
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Больным ИБС высокого риска необходимо рекомендовать ангиографию для решения вопроса о возможности реваскуляризации при наличии следующих характеристик.
- Индекс Дьюка, указывающий на высокий риск (менее -10).
- Умеренные или выраженные дефекты перфузии при сцинтиграфии и дисфункция левого желудочка в покое (фракция выброса левого желудочка менее 40%).
- Стресс-индуцированные нарушения сократимости левого желудочка при стресс-ЭхоКГ и дисфункция левого желудочка в покое.
- Индекс Дьюка, указывающий на промежуточный или высокий риск, и дисфункция левого желудочка в покое.
- Внезапная сердечная смерть в анамнезе.
Стабильная стенокардия
напряжения
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
- У пациентов с болью в грудной клетке необходимо проводить дифференциальную диагностику с широким спектром заболеваний.
- Прежде всего следует исключить вероятность жизненно-опасных причин болей в грудной клетке:
ишемии миокарда, тампонады перикарда, расслоения аневризмы аорты, ТЭЛА и пневмоторакса
- Измерение АД на обеих руках
- Осмотр вен шеи
- Оценка состояния дыхательной системы, в том числе аускультация лёгких
- Выявление факторов сердечно-сосудистого риска
- ЭКГ в покое
- Рентгенография органов грудной клетки.
Стабильная стенокардия
напряжения
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- У пациентов с подозрением на стенокардию необходимо выявлять сопутствующие состояния, способные при наличии ИБС спровоцировать
приступы стенокардии
- Тахиаритмии
- Шумы в сердце при аускультации, указывающие на наличие аортального стеноза или гипертрофической обструктивной кардиомиопатии
- Для исключения анемии — концентрация в крови НЬ При необходимости — исключение гипертиреоидизма.
Стабильная стенокардия
напряжения
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке.
- Аритмии: тахикардии. Могут вызывать типичные стенокардитические боли вследствие повышения потребности миокарда в кислороде и/или снижения коронарного кровотока в диастолу.
- Поражения клапанов сердца или гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. Могут вызвать типичные стенокардитические боли вследствие обструкции выносящего тракта левого желудочка и увеличения миокардиального напряжения.
Стабильная стенокардия
напряжения
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- При аускультации обычно выслушивают продолжительный систолический шум на основании сердца. Шум при аортальном стенозе обычно распространяется на сосуды шеи и сопровождается ослаблением и замедлением нарастания пульсовой волны на сонных артериях. Резкое ослабление или отсутствие II тона во втором межреберье справа от грудины. Систолический шум при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии обычно усиливается при выполнении пробы Вальсальвы.
- Расслаивающая аневризма аорты.
Классически проявляется острой режущей болью в грудной клетке с иррадиацией в спину. Внезапное начало отмечено в 85%, сильная боль — в 91% и острая боль — в 64% случаев. При рентгенографии органов грудной клетки в 80%- случаев выявляют либо расширение тени средостения, либо аномальный контур аорты.
Стабильная стенокардия
напряжения
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- Перикардит. Боль часто плевритического характера, но может напоминать стенокардию. В классических случаях боль ослабевает в положении сидя и при наклоне вперёд. Может сопровождаться появлением шума трения перикарда и диффузной элевацией сегмента ST (и/ или депрессией сегмента PR) на ЭКГ.
- ТЭЛА. Боль часто острая, плевритического характера и сопровождается одышкой. При рентгенографии органов грудной клетки застойных явлений не выявляют. Наличие факторов риска ТЭЛА,
парадоксального пульса и снижения насыщения НЬ кислородом повышает вероятность ТЭЛА.