Хирургическая коррекция при переломах длинных трубчатых костей у животных и ее морфологическое обоснование

С этой точки зрения, в настоящее время огромное значе ние в местном лечении ожоговой раны отводят масляно-бальзамической повязке, в эффективности применения которой мы убедились на протяжении последних лет нашей деятельности. Установлено, что при лечении раны мазью Вишневского нерв в условиях нагноения сохраняет способность проводить естественные импульсы на протяжении длительного времени. Нерв же, оставленный в ране без защиты, находится в состоянии функционального угнетения и теряет свои физиологические свойства по мере усиления нагноения в ране. Моментом, предохраняющим нерв от вредных раневых влияний, является также быстрое развитие грануляционной ткани под воздействием мази Вишневского; разрастающиеся грануляции защищают нервы и от сильных болевых раз дражений.

Значительное число наших наблюдений подтверждает, что применение повязок с мазью Вишневского является болеутоляющим фактором при лечении ожоговых ран, так как бальзамические вещества и деготь обладают анестезирую щими свойствами. Применяемая при лечении ран мазь Виш невского как антисептик оказывает определенное воздействие и на этиологический фактор - инфекцию, поддерживающую в большинстве случаев вяло протекающий хронический воспалительный процесс.

Бактерицидность бальзамических мазей заключается не только в прямом антисептическом действии входящих в ее состав ингредиентов, но и в усилении тканевых иммунобиологических процессов под влиянием ее слабораздра жающего действия и в стимуляции жизнеспособности тканей. Приложенная к раневой поверхности мазь Вишневс кого вызывает повышение функции клеточных элементов активной мезенхимы, что сказывается в усилении фагоцитоза, в появлении молодых клеток соединительной ткани с накоплением в раневом секрете иммунных антител. Гисто логическое изучение состояния грануляций в период лечения мазью Вишневского показывает, что имеется воз можность влияния на процессы дифференцировки мезенхимальных элементов в грануляциях в сторону образования необходимой фибробластической продукции. После днее обстоятельство способствует быстрой эпителизации обожженной поверхности.

Ультрафиолетовое облучение ожоговой раны. Особенно благоприятно воздействует на рану сочетанное при менение систематического облучения с последующим наложением масляно-бальзамической повязки.

Многие ветеринарные врачи, применяя облучение ран ртутно-кварцевой лампой, получали усиление пролиферативных процессов соединительной ткани и эпителиального слоя.

Ультрафиолетовое облучение ожоговых ран при каждой перевязке производится в возрастающих дозах - от 20 до 60 УФЕ; при обильном нагноении или при ожогах III степени дозировка увеличивается (50-150 УФЕ), после чего накла дывается повязка с мазью Вишневского. Благоприятное со четание ультрафиолетового облучения и масляно-бальзамической повязки сказывается в усилении репаративных процессов, в ускорении демаркации некротических тканей, уменьшении болевых ощущений, в быстрейшем исчезнове нии признаков местного воспалительного отека и т.д.

Тканевая терапия по В.П. Филатову - Г.Е. Румянце ву. Среди различных способов консервативного лечения ожоговых ран особняком стоит метод тканевой терапии, разработанный В.П. Филатовым. Еще в 1926 г. С.С. Гирголав указал, что причинные факторы регенерации устанавливаются в наличии тех раздражителей, которые получаются от гибели клеток и влекут за собой физико-химические изменения в тканях, проявляющиеся в наклонности к размножению.

Сущность метода тканевой терапии по В.П. Филатову заключается в том, что ткани животных и растений, изоли рованные от живого организма и находящиеся в условиях, неблагоприятных для их существования, но не убивающих их, подвергаются биохимической перестройке. Последняя сопровождается образованием и накоплением в этих тканях особых веществ, которые В.П. Филатов назвал «биогенными стимуляторами». Эти вещества повышают жиз ненные процессы в тканях и стимулируют процессы регенерации в организме.

Есть основание полагать, что биогенные стимуляторы, повышая окислительные процессы, усиливают обмен ве ществ, а также химическую и морфологическую регенерацию тканей организма, что повышает сопротивляемость последнего и способствует выздоровлению больного. Ме ханизм действия биостимуляторов не ограничивается непосредственным влиянием на обмен клеток, он действует на весь организм, в основном, вероятно, через нервную систему.

Клинические наблюдения ряда авторов как над длитель но не заживающими язвами после огнестрельных ранений (Н.М. Кукин, 1940; С.Д. Голигорский, 1946; А.И. Кудрявцев, 1947; Н.А. Дембо, 1950; СП. Протопопов и др.), так и над ранами после ожогов (И.Е. Ершкович, 1946; Г.Ф. Скосогоренко, 1939; СВ. Тимофеев,1993 и др.) побудили нас применитьтканевую терапию при небольших длительно незаживающих гранулирующих ранах. В подобных случаях нами производилась подсадка консервированной кожи, собственной кожи или консервированной ткани (яичко) животных по методу Г.Е. Румян цева (1950).

Несмотря на сравнительно малое число наблюдений (около 30), необходимо отметить, что в ряде случаев заживление раны под влиянием подсадки тканей наступало несравненно быст рее, чем при других методах лечения.

В надежде на быструю стимуляцию процесса заживле ния мы иногда применяли подсадку тканей в первые дни поступления пораженного животного с ограниченными ожо гами III степени, с тем чтобы в дальнейшем применить пересадку кожи. Следует отметить, что в этих случаях эпите лизация раневой поверхности иной раз наступала столь быстро, что отпадала необходимость в последующей кожной пластике. Метод тканевой терапии в ранних и поздних случаях ожогов III степени, бесспорно, заслуживает внимания. Дальнейшие наблюдения в этом направлении необходимо продолжать.

Наш опыт показывает, что перечисленные принципы терапии ожоговой раны наиболее приемлемы при незначительных площадях пораженной поверхности, в случаях ожога III степени и площади, превышающей 5-8 % поверхности, через некоторое время после заживления обожженной поверхности приходится прибегать к корригирующим кожнопластическим операциям у мелких домашних животных, особенно в области шеи и головы.

Издание: НПЖ “ Ветеринарная медицина ” № 2 (2005)

Опубликовано с разрешения д.т.н. А.И. Сапожниковой

Загальновизнані в даний час хірургічні мо роприятия на якнайшвидшій ліквідації наслідків опіків у вигляді пересадки шкіри іноді нездійсненні внаслідок низки обставин (тривале важкий стан після опікової травми, великі розміри рани, не дозволяю службовці повністю закрити дефект шкіри, вік постраждавши дової тварини, відмова господарів тварини, що має опіки від пластичних операцій і пр.). Крім того, навіть при вчасно виробленої шкірної пластику далеко не завжди можна отримати повне приживлення трансплантата, не кажучи вже про нерідко спостерігаються випадках повного відторгнення пересадженого шкірного покриву. У підсумку хі рургу при лікуванні опіків часто доводиться зустрічатися з гранулирующими ранами різних розмірів і в ряді випадків вести їх лікування консервативно за загальним принципом лікування гнійних ран.
Переходячи до питання про основні засади консервативного лікування інфікованих опікових ран, треба насамперед виходити з правильного визначення ня поняття двухфазности раневого процесу і тяжкості клінічної картини при опіку, тобто ступінь опіку. Ступінь опіку (1, 2, 3, 4) залежить від величини площі пора вання і глибини пошкодження тканин. Частіше зустрічаються рани, які в динаміці раневого процесу вже пройшли першу фазу свого течії і перебувають у фазі дегідратації або в стадії виконання грануляції.
Завдання ветеринарної хірургії в цьому періоді - як можна швидше перевести процес гранулювання у заключну стадію репарації - рубцювання. Гелинский (1937), який вивчав питання про шкідливий дії різних пов'язок на загоєння ран, прийшов до висновку, що жирно-масляна пов'язка найбільш відповідає біологічним умовами, так як вдало поєднує відсутність подразнення, тепло, вологість і здатність сильно зменшувати виділення.
Зупинимося на основних методи, які в даний час застосовуються як кращі в системі місцевого лікування опікової травми. До них відносяться: риб'ячий жир, пеніцилін (пеніцилліно-містять препарати), фибриновые плівки, мазь Вишневського, ультрафіолетове опромінення опікової рани, спеціальні покриття з просоченням біологічно активними речовинами або екстрактом лікарських рослин, новокаинотерапия.
Риб'ячий жир як лікувальний засіб при опікових ранах отримав загальне визнання і широке поширення. Більшість авторів пояснює гарний вплив риб'ячого жиру на процеси регенерації тканин тим, що в ньому містяться вітаміни А і D . Крім того, завдяки застосуванню риб'ячого жиру відсутній хворобливість, не пошкоджуються грануляції при зміні пов'язки, зберігається вологість рани і тим самим створюється несприятлива середовище для розмноження бактерій. Риб'ячий жир багаторазово перевірений при лікуванні опікових ран і добре діє там, де немає гострих запальних явищ, де потрібно стимулювати освіта грануляцій і епітелізаціюПеніцилін для місцевого лікування застосовується у вигляді мазі, порошкоподібних речовин або як розчину. Протягом тривалого часу ми застосовували пенициллиновую мазь для місцевого лікування опікової рани. До 90 г білого вазеліну додають 10 г ланоліну і після ретельного розмішування до цієї суміші додають суху пеніцилін з таким розрахунком, щоб у 1 г мазі було 100 ME пеніциліну. Перев'язки виробляються через 3-4 дні. Препарат ефективно впливає на різновиди стрептокока і стафілокока, пеніцилліностійкі штами коків (деякі штами золотистого стафілокока, білий стафілокок, Стрептокок viridans та ін.), крім того, на обпаленої поверхні нерідко зустрічаються мікробні асоціації, не чутливі до пеніциліну (b . proteus vulgaris , b . pyocyaneus та ін.), і, нарешті, не всі препарати пеніциліну мають однакову активністю по відношенню до кокковой мікрофлори.
Як показали наші спостереження, пеніцилін досить швидко зникає не тільки з пов'язки, накладеної на обпалену поверхню, але і з мазі, приготовленої до вживання, при зберіганні її при температурі + 4°. Так, після 12-годинного зберігання концентрація пеніциліну у мазі швидко зменшується, і на третю добу утримання його в мазьової основі мізерно. На обпаленої поверхні вже через 24 години ми, як правило, не могли виявити пеніциліну.
Настільки ж швидко пеніцилін зникає і з порошкоподібних речовин, наприклад із суміші з стрептоцидом.
Фибринные плівки. Метод лікування опіків фибринны ми плівками А. Н. Філатова вимагає суто педантичній попередньою хірургічної обробки ураженої ділянки. Фибринные плівки можуть мати певне значення у випадках їх застосування при обмежених опіках II ступеня. Широке застосування цього способу при великих опіках навіть II ступеня трудноосуществимо і в ряді випадків небезпечно, так як може сприяти збільшенню глибини поразки.
Не володіючи властивістю всмоктування, фибринная плівка сприяє скупченню під нею раневого виділень, що при великих опіках нерідко викликає у постраждалого більш важкі явища токсемії. Частий контроль за станом плівок на обпаленої поверхні, часті перев'язки опікової рани чи сприятливі як для самої рани, так і для всього організму в цьому періоді.
При значно поширених і при циркулярно розташованих опіках III ступеня, особливо на шиї, промежині, паху, лікування фибринными плівками не має ніяких переваг, які говорять на користь цього методу, а в ряді випадків і протипоказано.
Мазь Вишневського (мазі Рятувальник, Левомеколь та ін.). Виходячи з концепції, що нервова система, будучи вражена опікової травмою, незмінно впливає на ді наміку процесу, цілком природно, що при лікуванні такий рани слід застосовувати методи, що ведуть до відновлення або, принаймні, до поліпшення функції нервів і тим самим до відновлення звичного для тканин комплексу імпульсів, що впливають на трофіку тканин.
З цієї точки зору, в даний час величезна набуває значення в місцевому лікуванні опікової рани відводять масляно-бальзамічної пов'язці, в ефективності застосування якої ми переконалися на протязі останніх років нашої діяльності. Встановлено, що при лікуванні рани мазь Вишневського нерв в умовах нагноєння зберігає здатність проводити природні імпульси протягом тривалого часу. Нерв ж, залишений в рані без захисту, знаходиться в стані функціонального пригноблення і втрачає свої фізіологічні властивості у міру посилення нагноєння в рані. Моментом, що оберігає нерв від шкідливих раневих впливів, є також швидкий розвиток грануляційної тканини під впливом мазі Вишневського; що розростаються грануляції захищають нерви і від сильних больових раз дражений.
Значна кількість наших спостережень підтверджує, що застосування пов'язок з маззю Вишневського є болезаспокійливу фактором при лікуванні опікових ран, так як бальзамічні речовини і дьоготь мають анестезирую чими властивостями. Застосовується при лікуванні ран мазь Віш невського як антисептик впливає і на етіологічний фактор - інфекцію, яка в більшості випадків мляво нещільний хронічний запальний процес.
Бактерицидність бальзамічних мазей полягає не тільки в прямому антисептическом дії що входять в її склад інгредієнтів, але і в посиленні тканинних імунобіологічних процесів під впливом її слабораздра жающего дії і в стимуляції життєздатності тканин. Прикладена до раневої поверхні мазь Вишневс кого викликає підвищення функції клітинних елементів активної мезенхіми, що позначається в посиленні фагоцитозу, у появі молодих клітин сполучної тканини з накопиченням в раневом секреті імунних антитіл. Гісто логічне вивчення стану грануляцій в період лікування мазь Вишневського показує, що є можливість впливу на процеси диференціювання мезенхімальних елементів в грануляциях у бік освіти необхідної фибробластической продукції. Після днее обставина сприяє швидкій епітелізації обпаленої поверхні.
Ультрафіолетове опромінення опікової рани. Особливо сприятливо впливає на рану поєднане застосування систематичного опромінення з подальшим накладенням масляно-бальзамічної пов'язки.
Багато ветеринарні лікарі, застосовуючи опромінення ран ртутно-кварцової лампою, отримували посилення проліферативних процесів сполучної тканини і епітеліального шару.
Ультрафіолетове опромінення опікових ран при кожній перев'язці проводиться у більших дозах - від 20 до 60 УФІ; при сильному нагноєнні або при опіках III ступеня дозування збільшується (50-150 УФІ), після чого накла дывается пов'язка з маззю Вишневського. Сприятливий з четание ультрафіолетового опромінення і масляно-бальзамічної пов'язки позначається в посиленні репаративних процесів, у прискоренні демаркації некротичних тканин, зменшення больових відчуттів, у якнайшвидшому исчезнове нді ознак місцевого запального набряку і т.д.
Тканинна терапія по В.П. Філатову - Г.Є. Рум'янець ву. Серед різних способів консервативного лікування опікових ран особняком коштує метод тканинної терапії, розроблений В.П. Філатовим. Ще в 1926 р. С.С. Гирголав зазначив, що причинні фактори регенерації встановлюються в наявності тих подразників, які виходять від загибелі клітин і тягнуть за собою физико-хімічні зміни в тканинах, які проявляються в схильності до розмноження.
Сутність методу тканинної терапії за В.П. Філатову полягає в тому, що тканини тварин і рослин, изоли вані від живого організму і перебувають в умовах, несприятливих для їх існування, але не убивають їх, піддаються біохімічної перебудови. Остання супроводжується утворенням і накопиченням в цих тканинах особливих речовин, які В.П. Філатов назвав "біогенними стимуляторами". Ці речовини підвищують життя ненные процеси в тканинах і стимулюють процеси регенерації в організмі.
Є підстави вважати, що біогенні стимулятори, підвищуючи окислювальні процеси, підсилюють обмін ве спільнот, а також хімічну і морфологічну регенерацію тканин організму, що підвищує опірність останнього і сприяє одужанню хворого. Мо ханизм дії біостимуляторів не обмежується безпосереднім впливом на обмін клітин, він діє на весь організм, в основному, ймовірно, через нервову систему.
Клінічні спостереження ряду авторів як над тривалої але не гояться виразками після вогнепальних поранень (Н.М. Кукін, 1940; С.Д. Голигорский, 1946; А.І. Кудрявцев, 1947; Н.А. Демба 1950; СП. Протопопов та ін.), так і над ранами після опіків (И.Е. Ершкович, 1946; Г.Ф. Скосогоренко, 1939; СВ. Тимофєєв,1993 і ін.) спонукали нас применитьтканевую терапію при невеликих тривало загоєнні що гранулюють ранах. У подібних випадках нами проводилася подсадка консервованої шкіри, власної шкіри або консервованої тканини (яєчко) тварин за методом Г.Є. Рум'ян цева (1950).
Незважаючи на порівняно невелику кількість спостережень (близько 30), необхідно відзначити, що в ряді випадків загоєння рани під впливом підсадки тканин наступало незрівнянно быст реї, ніж при інших методах лікування.
У надії на швидку стимуляцію процесу заживле ня ми іноді застосовували перенос тканин в перші дні надходження ураженого тварини з обмеженими ожо гами III ступеня, з тим щоб надалі застосувати пересадку шкіри. Слід зазначити, що в цих випадках эпите еризація раневої поверхні інший раз наступала настільки швидко, що відпала необхідність подальшої шкірної пластику. Метод тканинної терапії у ранніх та пізніх випадках опіків III ступеня, безперечно, заслуговує уваги. Подальші спостереження в цьому напрямку необхідно продовжувати.
Наш досвід показує, що зазначені принципи терапії опікової рани найбільш прийнятні при незначних площах ураженої поверхні, у випадках опіку III ступеня і площі, що перевищує 5-8% поверхні, через деякий час після загоєння обпаленої поверхні доводиться вдаватися до корригирующим кожнопластическим операцій у дрібних домашніх тварин, особливо в області шиї і голови.

Переломы костей (Fracturae ossium). Переломом называется частичное или полное нарушение анатомической целости кости, сопровождающееся повреждением мягких тканей. В зависимости от характера и силы насильственного воздействия, анатомических особенностей костей (плоские, трубчатые), физиологического состояния костной ткани переломы могут быть самыми разнообразными как по величине, так и по сложности повреждения тканей.

При этом в любом случае переломы костей обязательно сопровождаются в той или иной степени повреждением мышц, фасций, сосудов, нервов, связок, суставов и даже внутренних органов (сердце, легкие, диафрагма, спинной и головной мозг и др.). Эти повреждения являются следствием не только внешнего, но и внутреннего воздействия острыми обломками и осколками костей. Различают переломы врожденные, возникающие в период внутриутробной жизни плода, и приобретенные во время родовспоможения и в постнатальный период.

Все переломы, в зависимости от того, нарушена целостность кожи или не нарушена, подразделяются на открытые и закрытые. Одновременный перелом нескольких костей называется множественным. Наиболее часто этот вид переломов отмечается при попадании собак под колеса автомашин, при огнестрельных ранениях, остеомаляции, рахите. В зависимости от локализации наблюдаются переломы трубчатых, плоских и других костей (ребер, позвонков и их отростков и др.).

По анатомическому положению переломы трубчатых костей делятся на эпифизарные (внутрисуставные), метафизарные (околосуставные), диафизарные (тела кости). Также различают переломы полные и неполные.

К неполным относятся: поднадкостничные переломы, трещины, надломы, отломы бугров (краевых участков костей), дырчатые, или пробоины, наблюдаемые в плоских костях при колотых и огнестрельных ранах.

Полные переломы по линии изломов к оси кости подразделяются на следующие формы:

• поперечный — линия излома расположена перпендикулярно в длинной оси кости;
• продольный — линия излома совпадает с длинной осью излома;
• косой — линия излома лежит под углом к оси кости;
• спиральный или винтообразный — линия излома спирально изогнута возникает при застревании конечности собаки между твердыми предметами (в щелях дощатых полов, в двери или изгороди) в случаях, когда животное резко поворачивает лапу вокруг продольной оси;
• зубчатый — концы излома имеют зубчатый вид; вколоченный — вследствие сдавливания кости в продольном направлении плотный конец диафиза вгоняется в более податливую губчатую структуру эпифиза;
• оскольчатый — характеризуется наличием 1-3 осколков в месте перелома; раздробленный — образуется много мелких и крупных осколков;
• размозженный — кость превращается в мелкие осколки, которые перемешиваются с размозженными мягкими тканями. Этот вид перелома часто наблюдается при огнестрельных ранениях и попаданиях животных под колеса движущегося транспорта.

Наиболее опасными для жизни собаки являются огнестрельные переломы, так как они связаны с большим повреждением мягких тканей и самой кости, в связи с гидродинамическим действием ранящего предмета. Они могут быть сквозными, слепыми, касательными, крупно- и мелкооскольчатыми, с трещинами в различных анатомических областях.

Этиология. К непосредственным или вызывающим переломы причинам относятся различные механические воздействия (удары, ушибы, падения, огнестрельные ранения, резкие мышечные сокращения, насильственные освобождения застрявшей в щелях конечности и др.). Предрасполагающими причинам являются патологические или физиологические изменения костной ткани (остеомаляция, рахит, остеосаркомы, остеомиелит, авитаминоз, старческий возраст и др.).

Клинические признаки. Основными признаками переломов костей являются припухлость, деформация, нарушение функции, подвижность за пределами суставов, костная крепитация и боль. Припухлость в области перелома обычно горячая, болезненная. Степень ее выраженности зависит от анатомического расположения перелома, развития воспалительного процесса, кровоизлияния в мягкие ткани и характера смещения отломков. Деформация на месте перелома проявляется изменением конфигурации анатомической области: искривление, укорочение, смещение костей внутрь, наружу и т. п.

Нарушение функции связано с анатомической локализацией перелома и функциональной значимостью поврежденной кости. Так, в случаях перелома челюсти нарушается прием пищи и акт пережевывания; переломы трубчатых костей конечностей сопровождаются хромотой опорного типа третьей степени. Слабее проявляется хромота при трещинах, сагиттальных переломах фаланг, маклока, седалищного бугра. В случаях переломов тел позвонков с их смещением развивается полный паралич. Функциональные нарушения при переломах ребер, остистых отростков выражены слабо.

Наибольшая подвижность кости, на ее протяжении наблюдается при полных диафизарных переломах, слабее она выражена при метафизарных, сагиттальных и переломах ребер, однако может отсутствовать при эпифизарных вколоченных переломах и трещинах.

Костная крепитация наблюдается при сближенных обнаженных отломках во время активных и пассивных движений. При попадании между отломками обрывков мышц, фасций, сгустков крови крепитация выражена слабее и может быть неощутимой.

Боль при большинстве переломов обнаруживается при пальпации места перелома, а также при пассивных движениях. Особенно сильной она бывает при травмировании острыми отломками костей окружающих мягких тканей. Слабое проявление боли и даже ее полное отсутствие наблюдается при шоке, переломах с повреждением спинного мозга, а также при повреждениях чувствительных периферических нервных стволов (параличи).