Хирургическая коррекция при переломах длинных трубчатых костей у животных и ее морфологическое обоснование

Хирургическая коррекция при переломах длинных трубчатых костей у животных и ее морфологическое обоснование
И.Б. Самошкин, Тимофеев С.В., Н.А. Слесаренко

ВВЕДЕНИЕ
Костный травматизм у мелких животных регистрируется в 20 и более процентов случаев от общего числа незаразной хирургической патологии.
Большое разнообразие видов переломов и их локализации на всех уровнях длинных трубчатых костей, а также увеличение с каждым годом количества множественных переломов и сочетанных повреждений вызывают необходимость детального изучения суще ствующих методов и разработки новых приемов оперативного лечения повреждений длинных трубчатых костей с целью определе ния показаний для каждого вида остеосинтеза в зависимости от характера и локализации перелома. И, естественно, любая хирургическая коррекция при переломах длинных трубчатых костей у животных должна происходить по строго определённой схеме, имеющей четкое морфологическое обоснование.
До настоящего времени ещё многие вопросы в ветеринарной травматологии остаются открытыми. Имеющиеся сведения об основных принципах лечения переломов, их взаимосвязи между собой и уровнем местного кровообращения позволяют правильно понять динамику репаративного костеобразования, определить наиболее выгодные условия для репаративных процессов при нарушении целостности кости.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ
КОСТЕЙ И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ
ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Классификация переломов длинных трубчатых костей
Все переломы по этиологии принято делить на два основных вида: переломы травматические, возникающие под действием внешнего насилия, и патологические, которые наступают вследствие патологического состояния костной ткани. По степени и характеру повреждения переломы костей делятся на полные и неполные, закрытые и открытые. По локализации переломы трубчатых костей подразделяются на эпифизарные, диафизарные и метафизарные. В зависимости от направления линии излома к оси, полные переломы делятся на следующие формы: поперечную, вколоченную, оскольчатую, раздробленную, продольную, косую, винтообразную. Полные переломы со смещением отломков по ширине, по длине, под углом, ротационно.
Правильно сформулированный диагноз должен всесторонне характеризовать повреждение и отвечать на следующие вопросы: 1) открытое или закрытое повреждение; 2) его характер; 3) какие ткани повреждены; 4) локализация повреждения; 5) имеющиеся расхождения и смещения костных фрагментов; 6) сопутствующие повреждения. Полный и точный диагноз определяет лечебную тактику.
Диагноз, клиника и симптомы
Полные переломы длинных трубчатых костей характеризуются глубокими нарушениями функции. Для них характерны боль, деформация поврежденного сегмента конечности, патологическая подвижность кости вне сустава, нарушение функции пораженного органа, костная крепитация, припухлость в области перелома вследствие кровоизлияния в ткани, нарушение функции конечности. Клинический диагноз закрытого перелома подтверждается данными рентгенограмм в двух проекциях.
Основные принципы лечения
Цели и задачи остеосинтеза вытекают из следующих основных принципов лечения переломов: точной репозиции костных отломков с хорошим контактом конгруентных поверхностей, их стабиль ной фиксации до сращения, обеспечение хорошей трофики области перелома, минимальная травматичность метода хирургической фиксации и возможности функционального лечения. Вопрос о стабильном остеосинтезе имеет прямую связь с современной теорией
остеорепарации и биомеханическими условиями, необходимыми для завершения процессов консолидации.
Реконструктивно-восстановительные операции на опорно-двигательном аппарате сопряжены со значительными трудностями и требуют от хирурга особого подхода. Решение актуальных вопросов современной травматологии невозможно без знания анатомических взаимоотношений тканей, детального изучения прочностных характеристик биомеханических соединений имплантируемых металлических или полимерных конструкций и поврежденной кости. Операции остеосинтеза требуют соблюдения особой асептики, поскольку кости и суставы очень чувствительны к инфекции, а послеоперационная инфицированная гематома является питательной средой для развития патогенной микрофлоры. Это положение еще больше усугубляется при использовании во время операции искусственных имплантируемых материалов (лавсановые ленты, металлические фиксаторы). Строжайшее соблюдение правил асептики, знание топографической анатомии поврежденной области, бережное отношение к тканям, тщательный гемостаз, изыскание и обеспечение наиболее выгодных условий для репаративных процессов при нарушении целости кости являются теми отправными точками, без которых невозможно нормальное протекание процесов репаративной регенерации перелома.
ВИДЫ ОСТЕОСИНТЕЗА ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ Интрамедуллярный остеосинтез
Интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез проводят с помощью различных штифтов и стержней, изготовленных из нержавеющей стали, специальных металлических сплавов, не подвергающихся коррозии или полимерных материалов. При проведении остеосинтеза цель хирурга получить как можно более жесткое соединение костных отломков, исключающее дополнительную внешнюю иммобилизацию оперированной конечности. Обязательным условием подготовительного периода к операции интрамедуллярного остеосинтеза является точный расчет и подбор штифта в соответствии с диаметром и физиологическим изгибом костномозгового канала длинной трубчатой кости. Эти манипуляции проводятся на основе детального анализа рентгенограммы области перелома.
За последние 20 лет в ветеринарной хирургии широко стали использовать металлические штифты из нержавеющей стали.
По форме сечения различают трехгранные полые, круглые, овальные, четырехгранные штыковидные штифты. Указанные фиксаторы, как правило, изготавливают из нержавеющей стали или вольфрамотитанового сплава.
Принцип интрамедуллярного остеосинтеза сводится к сопоставлению отломков кости и скреплению их фиксаторами, введёнными в костномозговой канал. Интрамедуллярный остеосинтез может проводиться в условиях открытого или закрытого перелома конечности. При этом наряду с общими морфологическими характеристиками восстановительного процесса в кости имеются и отличительные признаки.
Во всех случаях формирование регенерата происходит в основном за счет камбиальных клеток надкостницы, что может сопровождаться развитием обширных периостальных напластований в случае некорректной репозиции, отломков кости. Через месяц после перелома периостальные регенераты будут представлены в основном губчатой костной тканью крупно- и мелкопетлистой структуры, а также полями хондроидной ткани. Костные трабекулы содержат большое количество остеобластов, а в межтрабекулярных пространствах располагается красный костный мозг. Периостальные напластования могут простираться на значительном протяжении от зоны перелома. Обычно при открытых переломах, сопровождающихся травматизацией костной ткани, стадия формирования клеточной бластемы более растянута во времени в связи с обширными гематомами и реактивным, а иногда и септическим воспалительным процессом. При этом наряду с очагами новообразованной костной ткани в составе регенерата обнаруживаются обширные поля волокнистой ткани и хондроида, что значительно снижает прочность вновь сформированного регенерата.

В. костномозговом канале при введении в него штифта нарушается организация костного мозга. Вблизи штифта он некротически изменен, с очагами детрита, в более глубоких отделах сохраняется ретикулярная строма. Вокруг металлического (полимерного) фиксатора формируется соединительно-тканная капсула, имеющая на отдельных участках кости, в зависимости от ее конфигурации, различную толщину. В случае открытых переломов зачастую в мозговом канале и в капсуле, формирующейся вокруг штифта, могут обнаруживаться воспалительные инфильтраты, что сопряжено с травмированием костного мозга. В зависимости от сроков пребывания фиксирующего устройства в мозговом канале капсула имеет различную консистенцию - от рыхлой (до 14 суток) до плотной фиброзно-костной (30 суток и более). Даже после удаления у собак или кошек штифта полное восстановление костного мозга в ближайшие сроки наблюдения не отмечается.
Эндостальный регенерат при применении интрамедуллярных фиксаторов, как правило, практически не развит или развит слабо.
Иногда в условиях наличия «зазора» между фиксатором и поверхностью кости со стороны костномозгового канала формируется развитый эндостальный регенерат. Однако подобного рода ситуация встречается крайне редко.
Металлический штифт, оставленный в кости на продолжительный срок - от 50 до 80 дней, ингибирует течение восстановительного процесса.
Используя для интрамедуллярной фиксации металлические штифты, хирург должен добиваться точной репозиции костных фрагментов. В противном случае возникающие ротационные и ка-чательные движения значительно замедляют течение репаративно-го процесса за счет разрастания в канале соединительной ткани, богатой сосудами. Имеются наблюдения, в которых показано, что уже через две недели после введения штифта в полость бедренной кости у животных отмечается разрастание соединительной ткани из эндоста, особенно выраженное на участках, где между штифтом и стенкой канала остаются зазоры. При прочном заделе металлической конструкции в мозговой канал создаются условия, при которых рассасывание костной ткани вокруг конструкции под влиянием механических воздействий и прорастающей грануляционной ткани развивается позже и выражено в меньшей степени.
В том случае, когда интрамедуллярный остеосинтез у животных проводят в отдаленные сроки (на 5-14 сутки после перелома), что довольно часто имеет место в связи с поздним обращением хозяев травмированных животных к ветеринарным специалистам (травматологам), могут развиваться послеоперационные осложнения. У оперированных в данные сроки животных практически в 100% случаев отмечается расхождение отломков, сопровождающееся дополнительным травмированнием мягких тканей, перерастяжением сосудов, нарушением их прочности и проницаемости, что может привести к прогрессировавию воспалительного процесса и увеличению площадей отека в параоссальных тканях. Даже после хирургического вмешательства консолидация костных отломков замедляется. Изменяется и морфофункциональное состояние нервных стволов в мышечной ткани - за счет как перерастяжения, так и протекающего процесса воспаления. В последующем эта ситуация может проявиться поздними неврологическими нарушениями в виде парезов и парапарезов.
Прибегая к открытой репозиции и соединению отломков различными фиксаторами, исходят из необходимости точного их сопоставления, что является фактором, способствующим сокращению сроков сращения кости. По нашим данным даже незначительная подвижность внутренних фиксаторов вызывает раздражение и реактивное воспаление элементов кости и окружающих мягких тканей, возникновение участков некроза костной ткани, ее рассасывание в месте контакта с элементами металлического фиксатора, возникновение электромеханических реакций, носящих название «металлоза», и, что самое опасное, развитие ранних и поздних гнойных осложнений, ложных суставов и дефектов.
Экстрамедуллярный остеосинтез
Современные конструкции для экстрамедуллярной (внекостной) фиксации позволяют надежно обездвижить костные фрагменты без дополнительной внешней иммобилизации оперированной конечности. У собак накостный остеосинтез целесообразно выполнять фиксатором Ткаченко или компрессионно-деторсионной пластиной Каплана-Антонова, которая изготавливается из высокопрочной нержавеющей стали.
С одной стороны боковой поверхности вблизи концов пластина имеет два выступа (ушка) для винтов. Фиксация пластин к кости производится винтами из вольфрамотитанового сплава марки ВТ-5, длиной 20-30 мм, с диаметром резьбовой части 3,4 мм, гладкой -2,8 мм. Винты имеют упорную резьбу, препятствующую самопроизвольному выкручиванию из кости. Оба винта проходят в плоскости, расположенной перпендикулярно плоскости основных винтов

пластины. Это свойство придает системе накостного остеосинтеза дополнительную прочность в отношении торсионных смещений. Для лучшего контакта с поверхностью бедренной, плечевой и других костей пластины имеют изогнутый профиль с радиусом, близким к радиусу наружной поверхности фиксируемых костей. Выступы могут быть изогнуты для индивидуальной адаптации к кости.
В операциях применяется общехирургический и специальный травматологический инструментарий - костодержатели, проволочная пила Джигли, шило, молоток, отвертка-винтодержатель, плотно фиксирующая головку винта крестообразным шлицевым соединением, сгибатель для подгонки пластин по форме кости. Помимо интра- и экстрамедуллярной фиксации, в случае необходимости можно дополнительно применять проволочный церкляж.
[pagebreak]
Остеосинтез накостными пластинами
Накостные пластины широко используются в реконструктивно-восстановительных операциях на конечностях животных при лечении переломов.
Морфология репаративного процесса при использовании пластин для накостной фиксации зависит от прочности и стабильности остеосинтеза. В том случае, если отломки правильно сопоставлены и между ними имеется интермедиарная щель, не превышающая 200-250 мкм, к 30 дню обнаруживаются развитый эндостальный регенерат с густой сетью костных трабекул, интермедиарный регенерат, состоящий из незрелой костной ткани с очагами хондроид-ной, и в зонах отсутствия пластин - периостальный регенерат, состоящий в основном из губчатой костной ткани. В случае если диастаз между отломками около 800 мкм, они соединяются лишь пе-риостальным фиброзно-костно-хрящевым регенератом, и полное сращение происходит только к шести месяцам.
Впервые сравнительная оценка различных методов остеосинтеза при переломах длинных трубчатых костей была проведена в 1989 г. Самошкиным И.Б., указавшим на то, что метод накостной фиксации имеет преимущества перед интрамедуллярным остеосинтезом, так как он щадит сосудистую сеть.
Одним из факторов, влияющих на процесс регенерации, является прочность соединения винтов с костью, которая, в свою очередь, зависит от изменений, развивающихся в кортикальных пластинах вокруг винтов. В случае нарушения прочности фиксации в ранние сроки после репозиции отломков на отдельных участках стенки костномозгового канала вокруг винта растрескиваются и фрагментируются. Трещины заполняются вновь сформированными костными трабекулами. Иногда может быть обнаружено рассасывание кортикальной пластинки по типу гладкой или лакунарной резорбции, вероятно, за счет усиления микроподвижности фиксирующих винтов вследствие нестабильной фиксации отломков.
Чрескостный остеосинтез
Основан на проведении гвоздей или спиц через кортикальный слой или через толщу кости с последующей внешней фиксацией их на кольцевых (полукольцевых) опорах. Благодаря крестообразному расположению проведенных через костные отломки спиц, аппарат позволяет осуществить закрытую репозицию отломков при переломах, псевдоартрозах и при других патологических состояниях, а также стабильный остеосинтез как с компрессией или дистракцией, так и без них на любом протяжении длинных трубчатых костей. При этом надобность в применении вспомогательных средств фиксации и иммобилизации здоровых суставов отпадает.
При свежих переломах после правильного наложения аппарата и устранения смещения отломков по длине, затягивание гаек и контргаек стержней автоматически приводит к репозиции отломков В обязательном порядке после закрытой репозиции проводится контрольная рентгенография. Чрескостный остеосинтез позволяет решить следующие задачи:
-репозицию костных отломков;
-стабильную фиксацию с сохранением подвижности в суставе;
-хорошую трофику;
-минимальную травматичность (при закрытой репозиции).


ПЕРЕЛОМЫ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ И ИХ ОПЕРАТИВНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
Переломы бедренной кости. Оперативный доступ
При переломах бедренной кости по наружной поверхности бедра продольно делается разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 10-12 см, отступив 2,5-3 см от trochanter major. По ходу раны рассекается fascia lata. Далее разъединяется m.vastus later.quadr.femoris и m. biceps femoris, глубже необходимо рассечь m.adductor magnus et brevis, обнажая костные фрагменты.
При проведении операций по поводу надмыщелковых (типа Salter-Harris) переломов бедра следует соблюдать осторожность, манипулируя в этой анатомической области, поскольку здесь проходит a.et. v.caudalis temoris dist.
Интрамедуллярный остеосинтез
После удаления размозженных мягких тканей, сгустков крови и отломков кости, лишенных надкостницы, проводится ретроградное введение фиксатора. Для этого штифт, подобранный по диаметру костномозгового канала, необходимо ввести в предварительно рассверленный костномозговой канал проксимального фрагмента кости из области перелома. Когда конец стержня появится под кожей в надвертельной области, над его верхушкой осуществляется дополнительный разрез кожи длиной 1,5-2 см. Ретроградное введение штифта в проксимальный фрагмент продолжают до тех пор, пока он полностью не углубится в него. Проводится точная репозиция отломков кости, и штифт из надвертельной области ударами молотка вводится в предварительно рассверленный костно-мозговой канал дистального фрагмента. Операционная рана послойно наглухо зашивается.
Экстрамедуллярный остеосинтез
При проведении экстрамедуллярного остеосинтезадиафизарных переломов бедренной кости следует использовать описанный выше оперативный доступ. После удаления сгустков крови и выделения отломков поднадкостнично осуществляется точная их репозиция.
На место перелома помещается накостный фиксатор, охватывающий верхнюю и нижнюю трети диафиза, его прижимают к кости костодержателем. С этой целью удобнее всего использовать костодержатель Сиваша. Далее, поочередно электродрелью необходимо просверлить через отверстия пластины оба кортикальных слоя кости и зафиксировать ее шурупами на костных фрагментах. При удалении пластины оперативный доступ осуществляется по месту первичного разреза. После рассечения соединительно-тканной капсулы, покрывающей накостный фиксатор, поочередно удаляются все шурупы.
Переломы плечевой кости. Оперативный доступ
При переломах плечевой кости анатомический доступ осуществляется по наружной поверхности поврежденного сегмента конечности. С этой целью после прямолинейного рассечения кожи, подкожной клетчатки и fascia brachii необходимо провести продольное разъединение по m.cleidobrachialis, m.brachialis и m.biceps brachii, отводя в стороны n.radialis, v.cephatica и n.cutaneus antebrachii cran.n.axillaris.
Интра- и экстрамедуллярный остеосинтез
Техника проведения интра- и экстрамедуллярной фиксации переломов плечевой кости аналогична описанной ранее. Однако вследствие анатомических особенностей строения лопаткоплечевого сустава интрамедуллярный остеосинтез целесообразно проводить не только ретроградным способом через проксимапьный эпифиз, но в ряде случаев через предварительно сделанное трепанационное отверстие, расположенное на 3-4 см выше линии перелома. Для более удобного введения штифта трепанационному отверстию необходимо придать форму эллипса.
Переломы голени. Оперативный доступ
При переломах голени анатомический доступ осуществляется как по внутренней, так и по наружной поверхности поврежденного сегмента конечности. В случае медиального доступа необходимопровести S-образный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 10-12 см над областью перелома. Тупым и острым способом в продольном направлении разъединяются и разводятся крючками волокна подлежащих мышц (m.flexor digitorum long., m.flexor hallucis long, и m.tibialis cran.). При манипулировании в верхней трети диа-физа необходимо тщательным образом отслоить и развести на резинках n.saphenus и n.tibialis, ramus cran. a. et v.saphenae и ramus caud. a.et v.saphenae.
Оперативный доступ с латеральной стороны голени менее предпочтителен. По наружной поверхности проходят n.peronaeus super, v.saphena later., которая в нижней трети диафиза разделяется на две ветви: ramus cran. v.saphenae later, и ramus caud. v. saphenae later. Оттягивание крючками m.fibularis long.n m. extensor digit, long, дает возможность манипулировать с костными фрагментами, которые необходимо выделить поднадкостнично.
Интрамедуллярный остеосинтез
После ревизии операционной раны штифт вводится ретроградно по описанной ранее методике, В целях профилактики разрыва передненаружной крестообразной связки, а также артроза коленного сустава вследствие травматизации хряща штифт желательно вводить в предварительно созданное трепанационное отверстие эллипсовидной формы, которое должно находиться на несколько сантиметров выше области перелома.
Экстрамедуллярный остеосинтез
После удаления сгустков крови, отломков кости и моделирования пластины по ее физиологическим изгибам проводятся репозиция отломков и фиксация пластины с помощью костодержателя Сиваша. Пластина накладывается на. внутреннюю поверхность большеберцовой кости. При помощи электродрели поочередно просверливаются оба кортикальных слоя кости. Пластина фиксируется самонарезающими винтами-шурупами на костных фрагментах. Операция заканчивается послойным ушиванием наглухо послеоперационной раны.
[pagebreak]
Чрескостный остеосинтез Методика наложения аппарата Илизарова
Аппарат желательно собирать до операции из дуги и трёх колец, опоры соединяют между собой тремя стержнями со сплошной нарезкой с 24 гайками М-6, шесть из которых дозирующие. Последние обеспечивают заданную дробность перемещения фрагментов в течение дня (т.е. 90° - 4 раза в день или 0,25 мм за одну подкрутку, в день 1 мм). Оперативное вмешательство проводится под общим обезболиванием животного. Через 30-40 минут после премедикации (рометар, атропин, димедрол в соответствующих дозировках) внутривенно медленно вводится 2,5-5%-ный раствор тиопентала натрия. Для проведения операции требуется 25-30 мг сухого вещества на 1 кг массы тела собаки.
Операционное поле собаки (кошки) обрабатывается 5%-ным спиртовым раствором йода, на пальцы конечности животного надевают стерильный хлопчатобумажный мешочек. Ограничивают операционное поле стерильной простыней. Аппарат Илизарова накладывается в собранном виде.
Переломы костей предплечья. Оперативный доступ
При лечении переломов костей предплечья анатомический доступ также можно осуществлять как по внутренней, так и по наружной поверхности поврежденного сегмента конечности.
В случае латерального доступа необходимо провести S-образный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 10 см. Рассечь мягкие ткани, разведя в стороны m. extensor digit, later., m. extensor carpi ulnaris и т. extensor digitorum communis, m. extensor carpi radialis, tendo m. extensoris digitorum com.
При медиальном доступе нужно тщательно отслоить и оттянуть на резинках ramus med. supf. n.radialis, v.cephalica.
Интрамедуллярный остеосинтез
При проведении интрамедуллярного остеосинтеза лучевой кости необходимо просверлить дрелью трепанационное отверстие в
проксимальном фрагменте, отступив 3-5 см от линии перелома. Внешний вид отверстия должен иметь форму эллипса. После удаления сгустков крови проводится точное сопоставление костных фрагментов. Штифт вставляется в трепанационное отверстие и легими ударами травматологического молотка забивается сверху вниз в предварительно рассверленные костномозговые каналы проксимального и дистального отломков. Также интрамедуллярный остеосинтез можно проводить, вводя изогнутые Rush-спицы через диетальный эпифиз лучевой кости. В случае необходимости остеосинтеза локтевой кости штифт вводят ретроградно по описанной ранее методике через локтевой бугор.
Чрескостный остеосинтез по описанной ранее методике
Множественные переломы и сочетанные повреждения длинных трубчатых костей
В последние годы в связи с бурным развитием техники и автомобильного транспорта, с увеличением скоростей движения, а также с неуклонным ростом поголовья животных в современных крупных городах ветеринарным специалистам все чаще и чаще приходится иметь дело с множественными переломами и сочетайными повреждениями длинных трубчатых костей у животных.
При лечении политравм, на наш взгляд, наиболее удачной является классификация, разработанная Г. Д. Никитиным и Э. Г. Гряз-нухиным (1976), согласно которой термином «множественные переломы» («полифрактуры») следует обозначать как переломы в пределах одной кости, в пределах одного сегмента конечности (моностатические переломы), так и в пределах двух или трех сегментов одной конечности (мономелические переломы) и, наконец, на различных конечностях (димелические, полимелические).
В отечественной и зарубежной литературе вопросы лечения политравм у животных не освещены. Результатом наших многолетних исследований явилась разработка реконструктивно-восстановительных операций для лечения множественных переломов и сочетанных повреждений длинных трубчатых костей у собак.
В случаях моностатических полифрактур фиксацию костных фрагментов целесообразно осуществлять посредством ступенчатого наложения двух пластин. С этой целью после репозиции отломков проксимальное отверстие нижней пластины необходимо совместить с дистальным отверстием верхней таким образом, чтобы боковые ушки одной пластины облегали переднюю поверхность поврежденной кости, а боковые ушки другой пластины соответственно облегали ее заднюю поверхность. Через совмещенные отверстия обе пластины закрепляют одним винтом на диафизе кости, после чего осуществляют дополнительную фиксацию нижней и верхней пластин винтами через оставшиеся отверстия.
Принимая во внимание тяжесть патологии, а также сложность при проведении подобного рода реконструктивных операций для лечения моностатических полифрактур, нами разработан экстрамедуллярный фиксатор, позволяющий добиваться полного обездвиживания и компрессии концов отломков на всех уровнях длинных трубчатых костей (авторское свидетельство рационализаторского предложения № 157 от 14.09.89 г.).
КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ
ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХ
ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ
L Консолидация костных отломков.
Консолидация соответствует средним общепринятым для данной локализации и данного возраста срокам. Норма.
Замедленная консолидация (рентгенологически и клинически определяются признаки консолидации, но по срокам они отстают от средних общепринятых для данной локализации и данного возраста).
Несращение (отсутствие признаков консолидации отломков в сроки, допустимые для данного возраста и данной локализации, без закрытия костномозговых каналов).
Ложный сустав (стойкое нарушение непрерывности кости, патологическая подвижность, несвойственная данному отделу кости, закрытие костномозговых каналов).

Дефект кости (ложный сустав с утратой костного фрагмента).
2.Восстановление оси поврежденной кости.
Ось восстановлена полностью во всех плоскостях. Норма.
Ось незначительно нарушена, но это не влечет за собой вторичных нарушений функции при осмотре и не может повлечь их в дальнейшем.
Ось нарушена, что может вызвать впоследствии вторичные нарушения функции конечности.
Ось нарушена, что обусловливает вторичные функциональные нарушения в момент осмотра.
Ось нарушена, что обусловливает полную функциональную непригодность конечности в момент осмотра.
3.Анатомическое укорочение повреждённой кости.
Укорочения нет. Норма. Укорочение до 1 см. Укорочение до 3 см. Укорочение до 5 см. Укорочение более 5 см.
4.Пороки костной мозоли и послеоперационных рубцов («избыточная» костная мозоль, синостоз парных костей, сдавливание
костной мозолью или рубцами сосудов, нервов, рубцовое сращение
кожи, сухожилий с костью).
Пороков костной мозоли и рубцовой ткани клинико-рентгенологически не выявлено, первичный тип сращения перелома. Норма.
Пороки костной мозоли и рубцовой ткани клинически не выявляются, вторичный тип сращения перелома.
Пороки костной мозоли и рубцовой ткани проявляются клинически, но не ограничивают функциональную пригодность поврежденной конечности.
5.Функциональное состояние суставов, смежных с поврежденной костью (при нарушении функции двух и более суставов оценивается сустав с худшими показателями).
Сустав подвижен, функционально без отклонений. Норма. Сустав подвижен, амплитуда движений в функционально неполных пределах.
Контрактура, движения в функционально ограниченных пределах.
Анкилоз, сустав в полусогнутом положении. Полный анкилоз сустава.
6.Амплитуда движений в суставах, смежных с поврежденной
костью.
Полный объем движений во всех плоскостях. Норма. Ограничение подвижности сустава в крайних положениях. Объем движений не менее половины нормального. Объем движений менее половины нормального. Движение отсутствует.
7.Трофика мягких тканей поврежденного сегмента (определяется только клинически).
Атрофии мягких тканей нет. Норма. Гипотрофия мягких тканей. Клинически видимая атрофия мягких тканей. Крайние степени атрофии мягких тканей. Рубцовое перерождение мышц.
8.Сосудистые нарушения в области повреждённой конечности
(учитывается только отек.)
Сосудистых нарушений не выявлено. Норма. Клинически видимый послеоперационный отек.
9.Неврологические нарушения в области поврежденной конечности (определяется по состоянию периферических нервов).
Неврологический статус без видимой патологии. Норма. Парез периферического нерва. Паралич периферическою нерва.
10.Целость мягких тканей (кожи, фасций, мышц, сосудов, нервов, сухожилий, связок) в области поврежденной конечности.
Анатомическая непрерывность мягких тканей. Норма. Непрерывность мягких тканей нарушена, но может быть восстановлена консервативными способами.
Непрерывность мягких тканей нарушена и может быть восстановлена только хирургическими способами.
11.Осложнения в послеоперационном периоде.
Видимого вЪспаления нет. Норма. Воспаление в пределах кожи и подкожной клетчатки. Воспаление мышечной и соединительной ткани. Остеомиелит без свищей, остеопороз костной ткани. Остеомиелит со свищами.
12.Косметический дефект, обусловленный травмой и ее лечением.
Косметический дефект отсутствует. Норма. Послеоперационные рубцы нормальные. Послеоперационные рубцы деформированы. Послеоперационные рубцы деформированы, хромота. Крайние степени хромоты.
13.Необходимость дальнейшего лечения.
Лечение не показано.
Показаны амбулаторное консервативное лечение, наблюдение. Показано стационарное консервативное лечение. Показано оперативное вмешательство с целью удаления средств остеосинтеза (пластин, штифтов).
Показано оперативное лечение последствий перелома.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1.Самошкин И.Б. Пластина для накостного остеосинтеза у мелких
животных. Рационализаторское предложение №157 от 14.09.89 г.
2.Самошкин И. Б. Сравнительная оценка методов остеосинтеза при
переломах длинных трубчатых костей у собак: Дис. канд. вет. наук. - М.,
1989,232 с.
3.Самошкин И.Б. Репаративная регенерация костной ткани после ре-
конструктивно-восстановительных операций на опорно-двигательном ап
парате у собак // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1994, №4,
с.83.
4.Самошкин И.Б. Репаративная регенерация костной ткани у собак.
// Ветеринария. - 1996, №11, с.44-52.
5.Слесаренко Н.А., Самошкин И.Б. Проблемы остеорепарации в ве
теринарной травматологии. - М.: Дело, 1996, 104с.
6.Тимофеев СВ. Открытые повреждения у животных. Лекция: - М.:
МГАВМиБ им. К.И.Скрябина, 2001, 25с.
7.Тимофеев СВ. Использование аппарата Илизарова в костной пла
стике у мелких домашних животных: Метод, реком. - М.: МГАВМиБ им.
К.ИСкрябина, 2001,8с.

Хірургічна корекція при переломах довгих трубчастих костей у тварин і її морфологічне обґрунтування
І.Б. Самошкин, Тимофєєв С.В., Н.А. Слесаренко

ВВЕДЕННЯ
Кістковий травматизм у дрібних тварин реєструється в 20 і більше відсотків випадків від загального числа незаразной хірургічної патології.
Велика різноманітність видів переломів і їх локалізації на всіх рівнях довгих трубчастих костей, а також збільшення з кожним роком кількості множинних переломів і поєднаних пошкоджень викликають необхідність детального вивчення існували відповідних методів і розробки нових прийомів оперативного лікування ушкоджень довгих трубчастих костей з метою визначення ня показань для кожного виду остеосинтезу в залежності від характеру та локалізації перелому. І, природно, будь-яка хірургічна корекція при переломах довгих трубчастих костей у тварин повинна відбуватися за певною схемою, що має чітке морфологічне обґрунтування.
До теперішнього часу ще багато питань ветеринарної травматології залишаються відкритими. Наявні відомості про основні принципи лікування переломів, їх взаємозв'язку між собою і рівнем місцевого кровообігу дозволяють правильно зрозуміти динаміку репаративного кісткоутворення, визначити найбільш вигідні умови для репаративних процесів при порушенні цілісності кістки.
КЛАСИФІКАЦІЯ ПЕРЕЛОМІВ ДОВГИХ ТРУБЧАСТИХ
КІСТОК І ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ
ОПЕРАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ
Класифікація переломів довгих трубчастих костей
Всі переломи за етіології прийнято ділити на два основні види: переломи травматичні, що виникають під дією зовнішнього насильства, і патологічні, які настають внаслідок патологічного стану кісткової тканини. За ступеня і характеру пошкодження переломи кісток діляться на повні і неповні, закриті та відкриті. З локалізації переломи трубчастих кісток підрозділяються на эпифизарные, діафізарні і метафизарные. В залежності від напрямку лінії зламу до осі, повні переломи поділяються на такі форми: поперечну, вколоченную, оскольчатую, роздроблену, поздовжню, косу, гвинтоподібну. Повні переломи зі зсувом уламків по ширині, довжині, під кутом, ротационно.
Правильно сформульований діагноз має всебічно характеризувати пошкодження і відповідати на такі питання: 1) відкритий або закритий пошкодження; 2) його характер; 3) які пошкоджені тканини; 4) локалізація пошкодження; 5) наявні розбіжності і зміщення кісткових фрагментів; 6) супутні пошкодження. Повний і точний діагноз визначає лікувальну тактику.
Діагноз, клініка і симптоми
Повні переломи довгих трубчастих костей характеризуються глибокими порушеннями функції. Для них характерні болі, деформація пошкодженого сегменту кінцівки, патологічна рухливість кістки поза суглоба, порушення функції ураженого органу, кісткова крепітація, припухлість в області перелому внаслідок крововиливу в тканини, порушення функції кінцівки. Клінічний діагноз закритого перелому підтверджується даними рентгенограм в двох проекціях.
Основні принципи лікування
Цілі і завдання остеосинтезу випливають з наступних основних принципів лікування переломів: точної репозиції кісткових відламків з гарним контактом конгруентных поверхонь, їх стабиль ной фіксації до зрощення, забезпечення гарної трофіки області перелому, мінімальна травматичність методу хірургічної фіксації і можливості функціонального лікування. Питання про стабільне остеосинтезі має прямий зв'язок з сучасною теорією
остеорепарации і біомеханічними умовами, необхідними для завершення процесів консолідації.
Реконструктивно-відновлювальні операції на опорно-руховому апараті пов'язані зі значними труднощами і вимагають від хірурга особливого підходу. Рішення актуальних питань сучасної травматології неможливе без знання анатомічних взаємин тканин, детального вивчення характеристик міцності біомеханічних з'єднань імплантуються металевих або полімерних конструкцій і пошкодженої кістки. Операції остеосинтезу вимагають дотримання особливої асептики, оскільки кістки і суглоби дуже чутливі до інфекції, а післяопераційний інфікована гематома є живильним середовищем для розвитку патогенної мікрофлори. Це положення ще більше посилюється при використанні під час операції штучних імплантуються матеріалів (лавсанові стрічки, металеві фіксатори). Суворе дотримання правил асептики, знання топографічної анатомії пошкодженої області, дбайливе ставлення до тканин, ретельний гемостаз, дослідження та забезпечення найбільш вигідних умов для репаративних процесів при порушенні цілісності кістки є тими відправними точками, без яких неможливо нормального протікання процесів репаративну регенерації перелому.
ВИДИ ОСТЕОСИНТЕЗУ ТРУБЧАСТИХ КІСТОК Інторамедулярний остеосинтез
Інторамедулярний (внутрікостний) остеосинтез проводять за допомогою різних штифтів і стрижнів, виготовлені з нержавіючої сталі, спеціальних металевих сплавів, що не піддаються корозії або полімерних матеріалів. При проведенні остеосинтезу мета хірурга отримати як можна більш міцне з'єднання кісткових відламків, що виключає додаткову зовнішню іммобілізацію оперованою кінцівки. Обов'язковою умовою підготовчого періоду до операції інтрамедулярного остеосинтезу є точний розрахунок і підбір штифта згідно з діаметром і фізіологічним вигином кістковомозкового каналу довгою трубчастої кістки. Ці маніпуляції проводяться на основі детального аналізу рентгенограми області перелому.
За останні 20 років в ветеринарної хірургії стали широко використовувати металеві штифти з нержавіючої сталі.
За формою перетину розрізняють тригранні порожнисті, круглі, овальні, чотиригранні штыковидные штифти. Зазначені фіксатори, як правило, виготовляються з неіржавіючої сталі або вольфрамотитанового сплаву.
Принцип інтрамедулярного остеосинтезу зводиться до співставлення уламків кістки і скріплення їх фіксаторами, введеними в кістковомозкової канал. Інторамедулярний остеосинтез може проводитися в умовах відкритого або закритого перелому кінцівки. При цьому поряд із загальними морфологічними характеристиками відновного процесу в кістки є і відмітні ознаки.
У всіх випадках формування регенерату відбувається в основному за рахунок камбиальных клітин окістя, що може супроводжуватися розвитком великих периостальных нашарувань у разі некоректної репозиції, уламків кістки. Через місяць після перелому периостальные регенераты будуть представлені в основному губчастої кістковою тканиною крупно- і мелкопетлистой структури, а також полями хондроидной тканини. Кісткові трабекули містять велику кількість остеобластів, а в межтрабекулярных просторах розташовується червоний кістковий мозок. Периостальные нашарування можуть тягнутися на значній відстані від зони перелому. Зазвичай при відкритих переломах, що супроводжуються травматизмом кісткової тканини, стадія формування клітинної бластемы більш розтягнута в часі у зв'язку з численними гематомами і реактивним, а іноді і септичним запальним процесом. При цьому поряд з вогнищами новоствореної кісткової тканини у складі регенерату виявляються великі поля волокнистої тканини і хондроида, що значно знижує міцність сформованого регенерату.

В. костномозговом каналі при введенні в нього штифта порушується організація кісткового мозку. Поблизу штифта він некротически змінено, з вогнищами детриту, в більш глибоких відділах зберігається ретикулярна строма. Навколо металевого (полімерного) фіксатора формується сполучної-тканинна капсула, яка на окремих ділянках кістки, в залежності від її конфігурації, різну товщину. У разі відкритих переломів найчастіше в мозковому каналі і в капсулі, що формується навколо штифта, можуть відкриватися запальні інфільтрати, що пов'язане з травмуванням кісткового мозку. Залежно від термінів перебування фіксуючого пристрою в мозковому каналі капсула має різну консистенцію - від пухкої (до 14 діб) до щільної фіброзно-кісткової (30 діб і більше). Навіть після видалення собак або кішок штифта повне відновлення кісткового мозку в найближчі терміни спостереження не відзначається.
Эндостальный регенерат при застосуванні інтрамедулярних фіксаторів, як правило, практично не розвинений або розвинений слабко.
Іноді в умовах наявності "зазору між фіксатором і поверхнею кістки з боку кістковомозкового каналу формується просунутий эндостальный регенерат. Однак такого роду ситуація зустрічається вкрай рідко.
Металевий штифт, залишений в кості на тривалий термін - від 50 до 80 днів, інгібує протягом відновного процесу.
Використовуючи для інтрамедулярної фіксації металеві штифти, хірург повинен добиватися точної репозиції кісткових фрагментів. В іншому випадку виникають ротаційні і ка-чательные руху значно сповільнюють протягом репаративно-го процесу за рахунок розростання в каналі сполучної тканини, багатою судинами. Є спостереження, в яких показано, що вже через два тижні після введення штифта в порожнину стегнової кістки тварин відзначається розростання сполучної тканини з эндоста, особливо виражена на ділянках, де між штифтом і стінкою каналу залишаються зазори. При міцному доробку металевої конструкції в мозковій канал створюються умови, при яких розсмоктування кісткової тканини навколо конструкції під впливом механічних впливів і проростає грануляційної тканини розвивається пізніше і виражено в меншій мірі.
У тому випадку, коли інторамедулярний остеосинтез у тварин проводять у віддалені терміни (на 5-14 добу після перелому), що досить часто має місце у зв'язку з пізнім зверненням господарів травмованих тварин до ветеринарним фахівцям (травматологам), можуть розвиватися післяопераційні ускладнення. У оперованих в ці терміни тварин практично в 100% випадків відзначається розбіжність уламків, що супроводжується додатковими травмированнием м'яких тканин, пере розтягненням судин, порушенням їх міцності і проникності, що може призвести до прогрессировавиюзапального процесу і збільшення площ набряку в параоссальных тканинах. Навіть після хірургічного втручання консолідація кісткових відламків сповільнюється. Змінюється і морфофункціональний стан нервових стовбурів в м'язової тканини - за рахунок як перерастяжения, так і протікає процесу запалення. Надалі ця ситуація може виявитися пізніми неврологічними порушеннями у вигляді парезів і парапарезов.
Вдаючись до відкритої репозиції і з'єднанню уламків різними фіксаторами, виходять з необхідності точного їх зіставлення, що є чинником, що сприяє скороченню термінів зрощення кістки. За нашими даними навіть незначна рухливість внутрішніх фіксаторів викликає роздратування і реактивний запалення елементів кістки і оточуючих м'яких тканин, виникнення ділянок некрозу кісткової тканини, її розсмоктування в місці контакту з елементами металевого фіксатора, виникнення електромеханічних реакцій, що носять назву "металлоза", і, що найнебезпечніше, розвиток ранніх та пізніх гнійних ускладнень, помилкових суглобів і дефектів.
Экстрамедуллярный остеосинтез
Сучасні конструкції для экстрамедуллярной (внекостной) фіксації дозволяють надійно знерухомити кісткові фрагменти без додаткової зовнішньої іммобілізації оперованою кінцівки. У собак накостный остеосинтез доцільно виконувати фіксатором Ткаченко або компрессионно-деторсионной пластиною Каплана-Антонова, яка виготовляється з високоякісної сталі.
З одного боку бічній поверхні поблизу кінців пластина має два виступу (вушка) для гвинтів. Фіксація пластин до кістки здійснюється гвинтами з вольфрамотитанового сплаву марки ВТ-5, довжиною 20-30 мм, з діаметром різьбовий частини 3,4 мм, гладкою -2,8 мм. Гвинти мають наполегливу різьблення, яке перешкоджає мимовільного викручуванню з кістки. Обидва гвинта проходять в площині, що розташована перпендикулярно площині основних гвинтів

пластини. Це властивість надає системі накісткового остеосинтезу додаткову міцність відносно торсіонних зсувів. Для кращого контакту з поверхнею стегнової, плечової та інших кісток пластини мають вигнутий профіль з радіусом, близьким до радіусу зовнішньої поверхні фіксуються кісток. Виступи можуть бути зігнуті для індивідуального адаптації до кістки.
В операціях застосовується общехирургический і спеціальний травматологічний інструментарій - костодержатели, дротяна пила Джиглі, шило, молоток, викрутка-винтодержатель, щільно фіксуюча голівку гвинта хрестоподібним шліцьовим з'єднанням, згиначів для підгонки пластин за формою кістки. Крім інтра- та экстрамедуллярной фіксації, у разі необхідності можна додатково застосовувати дротовий церкляж.
[pagebreak]
Остеосинтез накостными пластинами
Накостные пластини широко використовуються в реконструктивно-відновлювальних операціях на кінцівках тварин при лікуванні переломів.
Морфологія репаративного процесу при використанні пластин для накостной фіксації залежить від міцності і стабільності остеосинтезу. В тому випадку, якщо уламки правильно зіставлені і між ними є интермедиарная щілину, що не перевищує 200-250 мкм, до 30 дня виявляються просунутий эндостальный регенерат з густою мережею кісткових трабекул, интермедиарный регенерат, що складається з незрілої кісткової тканини з вогнищами хондроид-ной, і в зонах відсутності пластин - періостальний регенерат, що складається в основному з губчастої кісткової тканини. У разі якщо діастаз між відламками близько 800 мкм, вони з'єднуються лише пе-риостальным фіброзно-кістково-хрящевым регенератом, і повне зрощення відбувається тільки до шести місяців.
Вперше порівняльна оцінка різних методів остеосинтезу при переломах довгих трубчастих костей була проведена в 1989 р. Самошкиным І.Б., що вказали на те, що метод накостной фіксації має переваги перед интрамедуллярным остеосинтезом, так як він щадить судинну мережу.
Одним з факторів, що впливають на процес регенерації, є міцність з'єднання гвинтів з кісткою, яка, у свою чергу, залежить від змін, що відбуваються в кортикальних пластинах навколо гвинтів. У разі порушення міцності фіксації в ранні терміни після репозиції уламків на окремих ділянках стінки кістковомозкового каналу навколо гвинта розтріскуються і фрагментируются. Тріщини заповнюються знову сформованими кістковими трабекулами. Іноді може бути виявлено розсмоктування кортикального платівки за типом гладкою або лакунарній резорбції, ймовірно, за рахунок посилення микроподвижности фіксуючих гвинтів внаслідок нестабільної фіксації уламків.
Чрескостный остеосинтез
Заснований на проведенні цвяхів або спиць через кортикальний шар або через товщу кістки з подальшою зовнішньої фіксацією їх на кільцевих (полукольцевых) опорах. Завдяки крестообразному розташуванню проведених через кісткові уламки спиць, апарат дозволяє здійснити закриту репозицію уламків при переломах, псевдоартрозах і при інших патологічних станах, а також стабільний остеосинтез як з компресією або дистракцией, так і без них на будь-якому протягом довгих трубчастих костей. При цьому потреба в застосуванні допоміжних засобів фіксації і іммобілізації здорових суглобів відпадає.
При свіжих переломах після правильного накладення апарату і усунення зміщення уламків по довжині, затягування гайок і контргайки стрижнів автоматично призводить до репозиції уламків В обов'язковому порядку після закритою репозиції проводиться контрольна рентгенографія. Чрескостный остеосинтез дозволяє вирішити наступні завдання:
-репозицію кісткових відламків;
-стабільну фіксацію із збереженням рухливості в суглобі;
-хорошу трофіку;
-мінімальну травматичність (при закритій репозиції).


ПЕРЕЛОМИ ТРУБЧАСТИХ КІСТОК І ЇХ ОПЕРАТИВНЕ
ЛІКУВАННЯ
Переломи стегнової кістки. Оперативний доступ
При переломах стегнової кістки по зовнішній поверхні стегна longitudinally розріз робиться шкіри і підшкірної клітковини довжиною 10-12 см, відступивши 2,5-3 см від trochanter major. По ходу рани розсікається fascia lata. Далі disconnected m.vastus later.quadr.femoris і m. biceps femoris, глибше необхідно розірвати m.adductor magnus et brevis, оголюючи кісткові фрагменти.
При проведенні операцій з приводу надмыщелковых (типу Salter-Harris) переломів стегна слід дотримуватися обережності, маніпулюючи в цієї ділянки, оскільки тут проходить a.et. v.caudalis temoris dist.
Інторамедулярний остеосинтез
Після видалення размозженных м'яких тканин, згустків крові і уламків кістки, позбавлених окістя, проводиться ретроградний введення фіксатора. Для цього штифт, підібраний по діаметру кістковомозкового каналу, необхідно ввести в попередньо розсвердлених кістковомозкової канал проксимального фрагмента кістки з області перелому. Коли кінець стрижня з'явиться під шкірою в надвертельной області, над його верхівкою здійснюється додатковий розріз шкіри довжиною 1,5-2 см. Ретроградний введення штифта у проксимальний фрагмент продовжують доти, поки він повністю не поглибиться в нього. Проводиться точна репозиція уламків кістки, і штифт з надвертельной області ударами молотка вводиться в попередньо розсвердлених кістково-мозковий канал дистального фрагмента. Операційна рана пошарово наглухо зашивається.
Экстрамедуллярный остеосинтез
При проведенні экстрамедуллярного остеосинтезадиафизарных переломів стегнової кістки слід використовувати описаний вище оперативний доступ. Після видалення згустків крові і виділення уламків поднадкостнично здійснюється точна їх репозиція.
На місце перелому поміщається накостный фіксатор, що охоплює верхню і нижню третини діафіза, його притискають до кістки костодержателем. З цією метою найзручніше використовувати костодержатель Сивашу. Далі, по черзі електродрилем необхідно просвердлити через отвори пластини обидва кортикальних шару кістки і зафіксувати її шурупами на кісткових фрагментів. При видаленні пластини оперативний доступ здійснюється за місцем первинного розрізу. Після розтину сполучної-тканинній капсули, що покриває накостный фіксатор, по черзі видаляються всі шурупи.
Переломи плечової кістки. Оперативний доступ
При переломах плечової кістки анатомічний доступ здійснюється по зовнішній поверхні пошкодженого сегменту кінцівки. З цією метою після прямолінійного розсічення шкіри, підшкірної клітковини та fascia brachii необхідно провести поздовжнє роз'єднання з m.cleidobrachialis, m.brachialis і m.biceps brachii, відводячи в боку n.radialis, v.cephatica і n.cutaneus antebrachii cran.n.axillaris.
Інтра- та экстрамедуллярный остеосинтез
Техніка проведення інтра- та экстрамедуллярной фіксації переломів плечової кістки аналогічна описаній раніше. Однак внаслідок анатомічних особливостей будови лопаткоплечевого суглоба інторамедулярний остеосинтез доцільно проводити не тільки ретроградним способом через проксимапьный епіфіз, але в ряді випадків через попередньо зроблене трепанационное отвір, розташоване на 3-4 см вище лінії зламу. Для більш зручного введення штифта трепанационному отвору необхідно надати форму еліпса.
Переломи гомілки. Оперативний доступ
При переломах гомілки анатомічний доступ здійснюється як внутрішньої, так і зовнішньої поверхні пошкодженого сегменту кінцівки. У разі медіального доступу необходимопровести S-образний розріз шкіри і підшкірної клітковини довжиною 10-12 см над областю перелому. Тупим і гострим способом в поздовжньому напрямку відокремлюються і розлучаються гачками волокна підлягають м'язів (m.flexor digitorum long., m.flexor hallucis long, і m.tibialis cran.). При маніпулюванні у верхній третині діа-физа необхідно ретельно отслоить і розвести на резинках n.saphenus і n.tibialis, ramus cran. a. et v.saphenae і ramus caud. a.et v.saphenae.
Оперативний доступ з латеральної боку гомілки менш привабливий. По зовнішній поверхні проходять n.peronaeus super, v.saphena later., яка в нижній третині діафіза розділяється на дві гілки: ramus cran. v.saphenae later, і ramus caud. v. saphenae later. Відтягування гачками m.fibularis long.n m. extensor digit, long, дає можливість маніпулювати з кістковими фрагментами,які необхідно виділити поднадкостнично.
Інторамедулярний остеосинтез
Після ревізії операційної рани штифт вводиться ретроградно за описаної раніше методикою, В цілях профілактики розриву передненаружной хрестоподібної зв'язки, а також артроз колінного суглоба внаслідок травматизації хряща штифт бажано вводити в попередньо створене трепанационное отвір еліпсовидної форми, яке повинне перебувати на кілька сантиметрів вище області перелому.
Экстрамедуллярный остеосинтез
Після видалення згустків крові, уламків кістки і моделювання пластини за її фізіологічних вигинів проводяться репозиція уламків і фіксація пластини з допомогою костодержателя Сивашу. Пластина накладається на. внутрішню поверхню великогомілкової кістки. За допомогою електродрилі по черзі просверливаются обидва кортикальних шару кістки. Пластина фіксується самонарізуючими гвинтами-шурупами на кісткових фрагментів. Операція закінчується пошаровим зашиванням наглухо післяопераційної рани.
[pagebreak]
Чрескостный остеосинтез Методика накладення апарату Ілізарова
Апарат бажано збирати до операції з дуги і трьох кілець, опори з'єднують між собою трьома стрижнями зі суцільний нарізкою з 24 гайками М-6, шість з яких дозуючі. Останні забезпечують задану роздрібненість переміщення фрагментів протягом дня (тобто90° - 4 рази в день або 0,25 мм за одну підкрутку, в день 1 мм). Оперативне втручання проводиться під загальним знеболенням тварини. Через 30-40 хвилин після премедикації (рометар, атропін, димедрол у відповідних дозуваннях) вводиться внутрішньовенно повільно 2,5-5%-ный розчин тіопенталу натрію. Для проведення операції потрібно 25-30 мг сухого речовини на 1 кг маси тіла собаки.
Операційне поле собаки (кішки) обробляється 5%-ным спиртним розчином йоду, на пальці кінцівки тварини надягають стерильний бавовняний мішечок. Обмежують операційне поле стерильної простирадлом. Апарат Ілізарова накладається в зібраному вигляді.
Переломи кісток передпліччя. Оперативний доступ
При лікуванні переломів кісток передпліччя анатомічний доступ також можна здійснювати як внутрішньої, так і зовнішньої поверхні пошкодженого сегменту кінцівки.
У разі латерального доступу необхідно провести S-образний розріз шкіри і підшкірної клітковини довжиною 10 см. Розітнути м'які тканини, розвівши в боку m. extensor digit, later., m. extensor carpi ulnaris і т. extensor digitorum communis, m. extensor carpi radialis, tendo m. extensoris digitorum com.
При медіальному доступі потрібно ретельно отслоить і відтягнути на резинках ramus med. supf. n.radialis, v.cephalica.
Інторамедулярний остеосинтез
При проведенні інтрамедулярного остеосинтезу променевої кістки необхідно просвердлити дрилем трепанационное отвір в
проксимальному фрагменті, відступивши 3-5 см від лінії зламу. Зовнішній вигляд отвору повинен мати форму еліпса. Після видалення згустків крові проводиться точне зіставлення кісткових фрагментів. Штифт вставляється в трепанационное отвір і легими ударами травматологічного молотка забивається зверху вниз в попередньо рассверленные костномозговые канали проксимального і дистального уламків. Також інторамедулярний остеосинтез можна проводити, вводячи вигнуті Rush-спиці через диетальный епіфіз променевої кістки. У разі необхідності остеосинтезу ліктьової кістки штифт вводять ретроградно за описаної раніше методикою через ліктьовий бугор.
Чрескостный остеосинтез за описаної раніше методиці
Множинні переломи і поєднані пошкодження довгих трубчастих костей
В останні роки у зв'язку з бурхливим розвитком техніки та автомобільного транспорту, зі збільшенням швидкості руху, а також з постійним ростом поголів'я тварин в сучасних великих містах ветеринарним фахівцям все частіше і частіше доводиться мати справу з множинними переломами і сочетайными ушкодженнями довгих трубчастих кісток тварин.
При лікуванні політравм, на наш погляд, найбільш вдалою є класифікація, розроблена Р. Д. Нікітіним і Е. Р. Бруду-нухиным (1976), згідно з якою терміном "множинні переломи" ("полифрактуры") слід позначати як переломи в межах однієї кістки, в межах одного сегмента кінцівки (моностатические переломи), так і в межах двох або трьох сегментів однієї кінцівки (мономелические переломи) і, нарешті, на різних кінцівках (димелические, полимелические).
У вітчизняній і зарубіжній літературі питання лікування політравм у тварин не освітлені. Результатом наших багаторічних досліджень з'явилася розробка реконструктивно-відновлювальних операцій для лікування множинних переломів і поєднаних пошкоджень довгих трубчастих костей у собак.
У випадках моностатических полифрактур фіксацію кісткових фрагментів доцільно здійснювати за допомогою ступеневої накладення двох пластин. З цією метою після репозиції уламків проксимальное отвір нижній пластини необхідно поєднати з дистальним отвором верхній таким чином, щоб бічні вушка однієї пластини облягали передню поверхню пошкодженої кістки, а бічні вушка інший пластини відповідно облягали її задню поверхню. Через сполучені отвори обидві пластини закріплюють одним гвинтом на диафизе кістки, після чого здійснюють додаткову фіксацію нижній і верхній пластин гвинтами через отвори, що залишилися.
Зважаючи на тяжкість патології, а також складність при проведенні такого роду реконструктивних операцій для лікування моностатических полифрактур нами розроблено экстрамедуллярный фіксатор, що дозволяє добиватися повного знерухомлення і компресії кінців уламків на всіх рівнях довгих трубчастих костей (авторське свідоцтво раціоналізаторської пропозиції № 157 від 14.09.89 р.).
КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНА ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ
ОСТЕОСИНТЕЗУ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ДОВГИХ
ТРУБЧАСТИХ КІСТОК
L Консолідація кісткових відламків.
Консолідація відповідає середнім загальноприйнятим для цієї локалізації і даного віку термінів. Норма.
Уповільнена консолідація (рентгенологічні і клінічно визначаються ознаки консолідації, але за строками вони відстають від середніх загальноприйнятих для цієї локалізації і цього віку).
Незрощення (відсутність ознак консолідації уламків у строки, передбачені для даного віку і цієї локалізації, без закриття костномозговых каналів).
Помилковий суглоб (стійке порушення безперервності кістки, патологічна рухливість, невластива даному відділу кістки, закриття костномозговых каналів).

Дефект кістки (помилковий суглоб з втратою кісткового фрагменту).
2.відновлення осі пошкодженої кістки.
Вісь повністю відновлена у всіх площинах. Норма.
Вісь незначно порушена, але це не тягне за собою вторинних порушень функції при огляді і не може спричинити їх надалі.
Вісь порушена, що може викликати згодом вторинні порушення функції кінцівки.
Вісь порушена, що обумовлює вторинні функціональні порушення в момент огляду.
Вісь порушена, що обумовлює повну функціональну непридатність кінцівки в момент огляду.
3.Анатомическое укорочення пошкодженої кістки.
Укорочення немає. Норма. Укорочення до 1 см. Укорочення до 3 см. Скорочення до 5 см. Укорочення більше 5 см.
4.Пороки кісткової мозолі і післяопераційних рубців ("надлишкова" кісткова мозоль, синостоз парних кісток, здавлювання
кісткової мозолью або рубцями судин, нервів, рубцеве зрощення
шкіри, сухожиль з кісткою).
Пороків кісткової мозолі і рубцюватої тканини клініко-рентгенологічно не виявлено, первинний тип зрощення перелому. Норма.
Пороки кісткової мозолі і рубцюватої тканини клінічно не виявляються, вторинний тип зрощення перелому.
Пороки кісткової мозолі і рубцюватої тканини проявляються клінічно, але не обмежують функціональну придатність пошкодженої кінцівки.
5.Функциональное суглобів, суміжних з пошкодженої кістки (при порушенні функції двох і більше суглобів оцінюється суглоб з найгіршими показниками).
Суглоб рухливий, функціонально без відхилень. Норма. Суглоб рухливий, амплітуда рухів у функціонально неповних межах.
Контрактура, руху в функціонально визначених межах.
Анкілоз, суглоб в напівзігнутому положенні. Повний анкілоз суглоба.
6.Амплитуда рухів у суглобах, суміжних з пошкодженою
кісткою.
Повний обсяг рухів у всіх площинах. Норма. Обмеження рухливості суглоба в крайніх положеннях. Обсяг рухів не менше половини нормального. Обсяг рухів менше половини нормального. Рух відсутній.
7.Трофика м'яких тканин пошкодженого сегмента (визначається тільки клінічно).
Атрофії м'яких тканин немає. Норма. Гіпотрофія м'яких тканин. Клінічно видима атрофія м'яких тканин. Крайні міри атрофії м’яких тканин. Рубцеве переродження м'язів.
8.Сосудистые порушення в області пошкодженої кінцівки
(враховується тільки набряк.)
Судинних порушень не виявлено. Норма. Клінічно видимий післяопераційний набряк.
9.Неврологические порушення в області пошкодженої кінцівки (визначається за станом периферичних нервів).
Неврологічний статус без видимої патології. Норма. Парез периферичного нерва. Параліч периферическою нерва.
10.Целость м'яких тканин (шкіри, фасцій, м'язів, судин, нервів, сухожиль, зв'язок) в області пошкодженої кінцівки.
Анатомічна безперервність м'яких тканин. Норма. Безперервність м'яких тканин порушена, але може бути відновлена консервативними методами.
Безперервність м'яких тканин порушена і може бути відновлена тільки хірургічними методами.
11.Осложнения в післяопераційному періоді.
Видимого вЪспаления немає. Норма. Запалення в межах шкіри і підшкірної клітковини. Запалення м'язів і сполучної тканини. Остеомієліт без нориць, остеопороз кісткової тканини. Остеомієліт з норицями.
12.Косметический дефект, обумовлений травмою і її лікуванням.
Косметичний дефект відсутній. Норма. Післяопераційні рубці нормальні. Післяопераційні рубці деформовані. Післяопераційні рубці деформовані, кульгавість. Крайні міри кульгавості.
13.Необходимость подальшого лікування.
Лікування не показано.
Показані амбулаторне консервативне лікування, спостереження. Показано стаціонарне консервативне лікування.

КУРСОВА

Крім того, рак клінічно може проявлятися в такій дмуть формах. Хвороба Педжека : проявляється в луски чатости шкіри і свербіння. Запальний: часто помилково приймають за інфекцію. Тубулярный : ракові клітини виглядають, як маленькі канальці. Мозговидный : ракова пухлина має колір тканин мозку. Слизеобразующий : инфильтрирующий внутрипротоковый рак, що виробляє слизову рідина. Сосочковий : ракові клітини, які виступають у вигляді узєлков або пальцеобразных виступів ( Лактіонов До. П., Висоцька. В., 2001). В даний час розрізняють наступні стадії розвитку раку молочної залози.

I стадія. Пухлина може досягати до 2 см в діаметрі. Не проростає підшкірну жирову клітковину, навколишнє молочну залозу. Регіонарні метастази в цьому випадку відсутні.

IIa стадія. Пухлина набуває 2-5 см в діаметрі, може не проростати навколишнє підшкірну жирову клітковину і шкіру молочної залози. Або пухлина або меншого розміру, проростає в підшкірну жирову клітковину і спаяна з шкірою ( викликає симптоми зморщеності ), але регіонарні метастази ще відсутні.

II б стадія. Пухлина тієї ж або меншій мірі місцевого розповсюдження, але вже з одиночними регіональні довідники метастазами, частіше на стороні поразки ( частіше в пахвовій і / або парастернальной областях).

IIIa стадія. Пухлина може досягати більше 5 см в діаметрі, але не проростає в тканини, що оточують молочну залозу. Сюди відноситься пухлина будь-якого розміру, інфільтруюча в нижележащие фасциально - м'язові шари або шкіру ( симптоми "лимонної кірки": обмежений набряк, можливо виразка шкіри, втягнення соска), патологічне виділення із соска. Регіонарні метастази також відсутні.

III б стадія. До цієї групи відносяться пухлини будь-якого розміру з множинними пахвовими метастазами, подключичными, парастернальными, а також з одиночними надключичными метастазами.

IV стадія. Тут відбувається поширене поразка всієї молочної залози з дисемінацією в шкірі або великим виразка. Сюди відносяться пухлини будь-яких розмірів, щільно фіксовані до грудної стінки, з метастазами в регіонарні лімфатичні вузли або без них. Також до цієї групи відносяться будь-які пухлини молочної залози з віддаленими метастазами, у тому числі в іншу молочну залозу, надключицевих або контрлатеральных лімфатичних вузлах ( Миронов А. З, 1990).

ЕЕНГ

Принципы консервативного лечения ожоговых ран

С.В. Тимофеев, В.В. Белогуров, А.И. Сапожникова

ФГОУ ВПО «Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии им. К. И. Скрябина»

Principles of therapy of burn wound, it is wide applied in veterinary medicine, are most acceptable at the insignificant areas of the staggered surface of body of shallow domestic animals, and in case of burn of the III degree and area exceeding 5-8 % surfaces of body, it is necessary to conduct correcting operations on a skin.

Общепризнанные в настоящее время хирургические ме роприятия по скорейшей ликвидации последствий ожогов в виде пересадки кожи иногда невыполнимы вследствие ряда обстоятельств (длительное тяжелое состояние после ожоговой травмы, обширные размеры раны, не позволяю щие полностью закрыть дефект кожи, возраст пострадав шего животного, отказ хозяев животного, имеющего ожоги от пластических операций и пр.). Кроме того, даже при своевременно произведенной кожной пластике далеко не всегда можно получить полное приживление трансплантата, не говоря уже о нередко наблюдаемых случаях полного отторжения пересаженного кожного лоскута. В итоге хи рургу при лечении ожогов часто приходится встречаться с гранулирующими ранами различных размеров и в ряде случаев вести их лечение консервативно по общему принципу лечения гнойных ран.

Переходя к вопросу об основных принципах консервативного лечения инфицированных ожоговых ран, необхо димо прежде всего исходить из правильного определе ния понятия двухфазности раневого процесса и тяжести клинической картины при ожоге, т.е. степени ожога. Степень ожога (1, 2, 3, 4) зависит от величины площади пора жения и глубины повреждения тканей. Чаще встречаются раны, которые в динамике раневого процесса уже прошли первую фазу своего течения и находятся в фазе дегидратации или в стадии выполнения грануляции.

Задача ветеринарной хирургии в этом периоде - как можно скорее перевести процесс гранулирования в окончательную стадию репарации - рубцевание. Гелинский (1937), изучавший вопрос о вредном действии различных повязок на заживление ран, пришел к заключению, что жирно-масляная повязка наиболее соответствует биологическим условиям, так как удачно сочетает отсутствие раздражения, тепло, влажность и способность сильно уменьшать отделяемое.

Остановимся на основных методах, которые в настоящее время применяются как лучшие в системе местного лечения ожоговой травмы. К ним относятся: рыбий жир, пенициллин (пенициллино-содержащие препараты), фибриновые пленки, мазь Вишневского, ультрафиолетовые облучение ожоговой раны, специальные покрытия с пропиткой биологически активными веществами или экстрактом лекарственных растений, новокаинотерапия.

Рыбий жир как лечебное средство при ожоговых ранах получил общее признание и широкое распространение. Большинство авторов объясняет хорошее влияние рыбьего жира на процессы регенерации тканей тем, что в нем содержатся витамины А и D . Кроме того, благодаря применению рыбьего жира отсутствует болезненность, не повреждаются грануляции при смене повязки, сохраняется влажность раны и тем самым создается неблагоприятная среда для роста бактерий. Рыбий жир многократно проверен при лечении ожоговых ран и хорошо действует там, где нет острых воспалительных явлений, где нужно стимулировать образование грануляций и эпителизацию.

Пенициллин для местного лечения применяется в виде мази, порошкообразных веществ или в качестве раствора. В течение длительного времени мы применяли пенициллиновую мазь для местного лечения ожоговой раны. К 90 г белого вазелина прибавляют 10 г ланолина и после тщательного размешивания к этой смеси добавляют сухой пенициллин с та ким расчетом, чтобы в 1 г мази было 100 ME пенициллина. Перевязки производятся через 3-4 дня. Препарат эффективно воздействует на разновидности стрептококка и стафилококка, пенициллиноустойчивые штаммы кокков (некоторые штаммы золотистого стафилококка, белый стафилококк, Streptococcus viridans и др.), кроме того, на обожженной поверхности нередко встречаются микробные ассоциации, не чувствительные к пенициллину (b . proteus vulgaris , b . pyocyaneus и др.), и наконец не все препараты пенициллина обладают одинаковой активностью по отношению к кокковой микрофлоре.

Как показали наши наблюдения, пенициллин довольно быстро исчезает не только из повязки, наложенной на обожженную поверхность, но и из мази, приготовленной к употреблению, при хранении ее при температуре + 4°. Так, после 12-часового хранения концентрация пенициллина в мази быстро убывает, и на третьи сутки содержание его в мазевой основе ничтожно. На обожженной поверхности уже через 24 часа мы, как правило, не могли обнаружить пенициллина.

Столь же быстро пенициллин исчезает и из порошкообразных веществ, например из смеси со стрептоцидом.

Фибринные пленки. Метод лечения ожогов фибринны ми пленками А. Н. Филатова требует сугубо педантичной предварительной хирургической обработки пораженного участка. Фибринные пленки могут иметь некоторое значение в случаях их применения при ограниченных ожогах II степени. Широкое применение этого способа при обширных ожогах даже II степени трудноосуществимо и в ряде случаев опасно, так как может способствовать увеличению глубины поражения.

Не обладая свойством всасывания, фибринная пленка способствует скоплению под ней раневого отделяемого, что при обширных ожогах нередко вызывает у пострадавшего более тяжелые явления токсемии. Частый контроль за состоянием пленок на обожженной поверхности, частые перевязки ожоговой раны едва ли благоприятны как для самой раны, так и для всего организма в этом периоде.

При значительно распространенных и при циркулярно расположенных ожогах III степени, особенно на шее, промежности, в паховой области, лечение фибринными пленками не имеет никаких преимуществ, говорящих в пользу этого метода, а в ряде случаев и противопоказано.

Мазь Вишневского (мази Спасатель, Левомеколь и др.). Исходя из концепции, что нервная система, будучи поражена ожоговой травмой, неизменно оказывает влияние на ди намику процесса, вполне естественно, что при лечении такой раны следует применять методы, ведущие к восстановлению или, по крайней мере, к улучшению функции нервов и тем самым к восстановлению привычного для тканей комплекса импульсов, влияющих на трофику тканей.