Стерилизация.

    Стерилиза́ция (лат. Sterilis -  бесплодный) - полное уничтожение всех видов микроорганизмов и их спор на поверхности и внутри различных предметов, а также в жидкостях и воздухе. Применяется в медицине, микробиологии, гнотобиологии, пищевой промышленности и в других областях. Стерилизация является основой асептики, имеет большое значение в борьбе с госпитальной инфекцией, а также в профилактике возникновения послеоперационных гнойных осложнений, гепатита В, ВИЧ-инфекции и гнойных заболеваний. Стерилизуются все инструменты, дренажи, шприцы, перевязочный материал, контактирующие с раневой поверхностью, кровью или инъекционными препаратами, а также медицинские инструменты и приборы, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждение. Обеззараживаются воздух в операционной, руки хирурга и операционной сестры.

     Современные методы  стерилизации подразделяют на физические и химические. К физическим методам относятся: паровой, воздушный, радиационный, ультразвуковой. Химическая стерилизация бывает газовой и растворами химических препаратов. Стерилизацию при высоких температурах (паровая, воздушная) называют термической, а при температуре ниже 100° (радиационная, ультразвуковая) — холодной. Стерилизация радиационным, ультразвуковым и некоторыми другими методами технически сложна и может осуществляться только в особых условиях. Выбор того или иного метода стерилизации зависит от особенностей стерилизуемого объекта и самого метода. При этом в течение установленного времени (стерилизационной выдержки) обязательно должны погибнуть все микроорганизмы, как патогенные, так и сапрофиты (спороносные формы). Кроме того, выбранные методы, средства и режимы стерилизации не должны вызывать изменений внешнего вида, прочности, эксплуатационных качеств и других свойств стерилизуемых изделий.

     После стерилизации химическим методом изделия не должны становиться токсичными для организма. Термонестойкие изделия стерилизуют холодными методами, а портящиеся под действием влаги — газовым или воздушным. При всех равных условиях предпочтение обычно отдают термическим методам стерилизации. При паровом методе стерилизационная выдержка короче, а температура ниже, чем при стерилизации сухим горячим воздухом.

     Эффективность  стерилизации зависит не только от того, насколько правильно применен избранный метод, но и от степени чистоты стерилизуемых изделий, массивности их микробного обсеменения. Инструменты, использованные при гнойных операциях, диагностических и лечебных манипуляциях у инфекционных больных, перенесших в прошлом гепатит В или гепатит, диагноз которого не уточнен, а также являющихся носителем НВ-антигена, подлежат предварительной дезинфекции. Она осуществляется кипячением, а также воздействием водяного насыщенного пара под избыточным давлением, сухого горячего воздуха, растворами хлорамина, перекиси водорода, формалина, дезоксона-1, хлоргексидина биглюконата, дихлора-1, сульфолхлорантина. После дезинфекции химическим способом изделие должно быть промыто в проточной воде до полного удаления запаха дезинфицирующего средства.

Все изделия  после дезинфекции, а также изделия, использующиеся впервые или после  «чистых» операций, должны пройти предстерилизационную очистку с целью удаления белковых, жировых и механических загрязнений, а также лекарственных препаратов. Разъемные изделия разбирают на составные части. Новые изделия очищают сжатым воздухом от пыли, затем моют. Инструменты и другие изделия, использованные во время операций и различных манипуляций, тщательно промывают проточной водой, освобождают от слизи, крови, гноя и других загрязнений. Когда предстерилизационная очистка инструментов, загрязненных кровью, выполняется не сразу после их использования, то они предварительно должны быть погружены в 1% раствор бензоата натрия, являющегося ингибитором коррозии металла. После промывания водой изделия погружают на 15 мин в 0,5% раствор Биолота, подогретый до 40°, или в комплексный раствор, состоящий из 17 мл 27,5% раствора перекиси водорода, 5 г синтетического моющего средства (Лотос, Прогресс, Айна, Астра) и 978 мл питьевой воды при температуре 50°. Затем каждое изделие моют в том же растворе с помощью ерша или ватного тампона, а затем повторно промывают в проточной воде в течение 5—10 мин при использовании одного из моющих средств. Моющий раствор можно применять многократно до его загрязнения в течение 1 сут. с момента приготовления. Предстерилизационная очистка заканчивается сушкой изделий в сушильных шкафах при температуре 85° до полного исчезновения влаги.

     Качество очистки хирургических инструментов и других изделий от крови определяется путем постановки бензидиновой, ортотолиновой или амидопириновой проб.

     Сухие изделия группируют по назначению и в зависимости от их особенностей и метода стерилизации укладывают в стерилизационные коробки (биксы), упаковочный материал или открытые емкости. Стерилизация осуществляется в специально оборудованном помещении — стерилизационной или в центральных стерилизационных отделениях, где изделия стерилизуются для нескольких отделений больницы (поликлиники) или нескольких лечебных учреждений.

     При стерилизации паровым методом стерилизующим агентом является водяной насыщенный пар под избыточным давлением. Стерилизацию производят в паровых стерилизаторах в течение 20—22 мин при давлении пара в стерилизационной камере 2 ± 0,2 кгс/см² (0,2 ± 0,02 МПа) и температуре 132 ± 2°. Паровым методом стерилизуют изделия из текстильных материалов, стекла, коррозионно-устойчивого металла, резины. Стерилизуемые объекты укладывают в стерилизационные коробки с фильтром или без него, в качестве упаковки используют также влагопрочную бумагу, например пергамент, и двойной слой бязи. Стерилизационные коробки без фильтра должны быть выстланы изнутри одним слоем хлопчатобумажной ткани. Для эффективности стерилизации и достижения необходимого прогрева необходимо полное удаление воздуха из стерилизационной камеры и стерилизуемых объектов. В паровых стерилизаторах, не имеющих вакуум-насосов и управляемых вручную, необходимо вытеснить воздух паром (продувка) в течение 10 мин. На качество удаления воздуха оказывают влияние плотность и равномерность загрузки стерилизационной камеры, вид упаковки и плотность расположения в ней стерилизуемых объектов. Достоинствами парового метода являются его высокая надежность, обеспечение стерильности не только на поверхности изделий, но и в их толще, возможность стерилизовать материалы, разрушающиеся под действием горячего сухого воздуха. Однако он не пригоден для стерилизации изделий, неустойчивых к воздействию тепла или влаги. Недостатком метода является также вероятность вторичного инфицирования простерилизованных объектов. Оно происходит непосредственно после окончания стерилизации и обусловлено тем, что при охлаждении вместе с воздухом внутрь упаковки (кроме стерилизационных коробок с фильтром) поступает и микрофлора. В связи с этим после стерилизации упаковки складывают на специальных столах, покрытых стерильной простыней, и накрывают второй стерильной простыней до полного охлаждения стерилизуемых объектов. Боковые отверстия стерилизационных коробок должны быть закрыты. Категорически запрещается выдавать в отделения стерилизованные изделия до их полного остывания.

     Стерилизация воздушным методом осуществляется сухим горячим воздухом в воздушных стерилизаторах при температуре 180° в течение 60—65 мин или при температуре 160° в течение 150 мин. Стерилизуют изделия из металла, стекла и силиконовой резины, а также разрушающиеся под действием влаги. Их укладывают в пакеты из крафт-бумаги (сильфитно-оберточная бумага) или в открытые емкости. Пакеты склеивают 10% раствором поливинилового спирта или 5% крахмальным клеем. После укладки стерилизуемого материала свободный край пакета трижды перегибают и закрепляют металлической скрепкой. В камере стерилизатора могут образоваться участки со значительной разницей температур. Поэтому лучше использовать стерилизаторы, оборудованные механическими устройствами, усиливающими циркуляцию воздуха в стерилизационной камере. Необходимо следить за тем, чтобы между предметами, а также между ними и стенками камеры оставались промежутки. Воздушный метод нельзя применять при стерилизации термолабильных материалов (изделий из текстиля, полимеров, резины).

     Химические методы позволяют стерилизовать оптические изделия, радио- и электронную аппаратуру, а также изделия из термонестойких материалов, металла, стекла. Стерилизация эффективна в том случае, когда химическое средство поглощается стерилизуемым объектом. Химические вещества в растворенном и особенно в газообразном состоянии обладают незначительной скоростью проникновения в стерилизуемый объект, что требует более длительной стерилизационной выдержки и очень тщательной предстерилизационной очистки пористых материалов. Недостатком метода является также необходимость нейтрализации или дегазации химических веществ, оставшихся в стерилизуемых объектах. Растворами химических препаратов нельзя стерилизовать изделия из влагонестойких материалов.

     Пары окиси этилена обладают высокими бактерицидными свойствами, легко проникают через различные ткани и материалы, не портят их, но являются взрывоопасными. Стерилизация окисью этилена осуществляется в течение 960 ± 5 мин. Взрывоопасность окиси этилена значительно уменьшается в смеси ее с бромистым метилом в весовом соотношении 1:2,5 (смесь ОБ). Бромистый метил не горит, но также обладает высокими бактерицидными свойствами. Смесь ОБ в 5 раз эффективнее каждого из компонентов, входящих в ее состав.

     Для стерилизации формальдегидом используют 16% раствор формалина (по формальдегиду). Стерилизацию осуществляют в течение 300 ± 5 мин при температуре 75 ± 5° и относительной влажности воздуха 96 ± 2%. Стерилизация окисью этилена и смесью ОБ выполняется в стационарных газовых стерилизаторах и микроанаэростате, формальдегидом — в стационарном формалиновом стерилизаторе. В качестве упаковочного материала используют полиэтиленовую пленку, пергамент, мешочную влагопрочную бумагу.

    Изделия, простерилизованные газовым методом, применяются после их выдержки в вентилируемом помещении (при скорости движения воздуха 20 м/с) в течение 1 сут. (изделия из стекла и металла), 5—13 сут. (изделия из полимерных материалов), 14 сут. (изделия, имеющие длительный, более 30 мин контакт с тканями, слизистой оболочкой и кровью), 21 сут. (изделия из полимерных материалов, используемые у детей). Для нейтрализации формальдегида изделия перед применением погружают на 1 ч в 23—25% раствор аммиака.

     Стерилизация растворами химических препаратов выполняется в закрытых емкостях, покрытых неповрежденной эмалью, а также сделанных из стекла или пластмассы. Стерилизуемые объекты погружают в раствор при температуре 18 ± 2°. Время стерилизационной выдержки в 6% растворе перекиси водорода — 60 ± 5 мин, дезоксоне-1 — 45—50 мин. После стерилизации изделия промывают стерильной водой в асептических условиях.

     Контроль за качеством стерилизации осуществляют с помощью физических, химических и бактериологических методов. Манометры, термометры, мановакуумметры позволяют наблюдать за температурой, давлением пара или газа, временем стерилизационной выдержки и другими параметрами. Химический метод контроля стерилизации основан на свойстве некоторых веществ плавиться или изменять цвет при определенной температуре. В качестве индикаторов при термических методах стерилизации можно применять бензойную кислоту (t° 122,36°), мочевину (132,7°), тиомочевину (187—182°), аскорбиновую кислоту (187—192°). Используют также термоиндикаторы в виде окрашенных марлевых лент, которые при нагреве изменяют свой цвет и с точностью до 1—2° указывают уровень температуры в пределах от 111 ± 2° до 212 ± 1°.

     Бактериологический метод контроля эффективности стерилизации является наиболее специфичным и точным, позволяет констатировать достижение необходимой температуры и экспозиции стерилизации на основании гибели спор высокорезистентных тест-микроорганизмов. Однако этот метод трудоемкий.

    При стерилизации паровым методом в качестве биотеста применяют пробы почвы (садовой земли), содержащей сапрофиты, которые выдерживают воздействие водяного насыщенного пара при температуре 120° в течение 3—5 мин.

     Для контроля воздушного метода стерилизации используют бактериологические пробирки, инфицированные споровой суспензией сенной палочки, погибающей через 5 мин при температуре не ниже 180°. Контроль стерилизации осуществляется также посевами микрофлоры с простерилизованных изделий.

                   Дезинфекция.

     ДЕЗИНФЕКЦИЯ — умерщвление или удаление с объектов патогенных микроорганизмов и их переносчиков. Дезинфекция является одним из основных мероприятий в комплексе мер по борьбе с инфекционными заболеваниями. 
                          Требования дезинфекции. 
     Для достижения надежного эффекта уничтожения микроорганизмов необходимо соблюдение следующих требований, изложенных в методических указаниях (инструкции по применению):

   - норма расхода;

   - требуемая концентрация;

   - время экспозиции;

   - способ применения;

   - кратность обработки.

В лечебно–профилактических учреждениях выбор дезсредств зависит от типа объекта (акушерский стационар, инфекционный, противотуберкулезный).  
                  Последовательность проведения дезинфекции:

   - приготовление дезраствора;

   - обеззараживание уборочного инвентаря;

   - орошение двери в комнату больного;

   - орошение пола;

   - обеззараживание выделений больного, белья, посуды, остатков пищи;

   - упаковка вещей для камерной дезинфекции;

   - дезинфекция мест общего пользования;

   - дезинфекция соседних с комнатой больного помещений.

                                     Виды дезинфекции 
     Дезинфекцию подразделяют на очаговую и профилактическую. 
     Профилактическую дезинфекцию проводят, если источник инфекции не выявлен, но его появление возможно. Она проводится в местах вероятного источника инфекции: в лечебно–профилактических учреждениях, на коммунальных объектах (в бассейнах, банях, парикмахерских), на транспорте, в детских учреждениях.  
     Очаговая дезинфекция проводится в присутствии больного (источника инфекции) в очаге инфекционного заболевания.  
     Различают два вида очаговой дезинфекции: текущую и заключительную.

   Текущей называют дезинфекцию, которая проводится многократно в очаге в течение всего времени пребывания в нем источника инфекции.

   Заключительная дезинфекция проводится в очаге после удаления источника инфекции (госпитализации, выезда, выздоровления, смерти) однократно.