Бруцеллез: эпидемиология, патогенез, патологическая анатомия и клиническое течение

     В костном мозгу при бруцеллезе наблюдается миелоидная гиперплазия  и эритрофагия, а также задержка созревания гранулоцитов и угнетение  эритропоэза. В почках часто наблюдается  очаговый эмболический интерстициальный и клубочковый нефрит, который  может перерастать в диффузный. Нередко наблюдается интерстициальный орхит с наличием бруцеллезных гранулем. В эндокринных железах также могут развиваться бруцеллезные гранулемы из эпителиоидных и гигантских клеток.

     Признаки  поражения двигательного аппарата наблюдаются довольно часто в виде артральгии. Наблюдаются также периартрит, артрит, бурсит, тендовагинит и редко спондилит и остеоартрит. При артральгиях микроскопически обнаруживается серозное воспаление синовиальной оболочки. При миозите в скелетных мышцах выявляется продуктивно-некротический васкулит. Воспалительные поражения коррелятивных систем организма — нервной и эндокринной, а также инфекционная аллергия в большой мере определяют развитие и исход бруцеллеза. Наличие аллергии подтверждается наличием системного поражения сосудов и развитием инфекционно-реактивного ретикуло-эндотелиоза. 

     Клиническое течение 

     Инкубационный период при бруцеллеза у людей  в среднем колеблется в пределах 1—3 недель. В ряде случаев, однако, клинически выраженной болезни может предшествовать «первичная длительная лятенция» сроком до нескольких, иногда многих месяцев. Клинически выраженные формы бруцеллеза редко начинаются остро, чаще — постепенно, с продромальными жалобами неопределенного характера.

     Клинические классификации бруцеллеза. Советскими авторами предложено несколько клинических классификаций Б. (Б. М. Беньяминович, Н. И. Рагоза, Г. Н. Удинцев, Г. П. Руднев, А. Ф. Билибин и др.). Наиболее удобной с практической точки зрения является классификация Г. П. Руднева, которая дает исчерпывающую характеристику течения бруцеллеза. По этой классификации выделяется:

     1) скрытый, или лятентный, бруцеллез;

     2) острый бруцеллез (длительностью  до 3 мес.);

     3) подострый бруцеллез (длительностью  3—6 мес.);

     4) хронический бруцеллез (более  давний процесс);

     5) резидуальный бруцеллез.

     При формах 2—5 возможны состояния компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. При  хроническом бруцеллезе Руднев выделяет следующие формы:

     1) висцеральную (сердечно-сосудистую);

     2) легочную;

     3) гепато-лиенальную;

     4) костно-суставную;

     5) нервную (или невробруцеллез);

     6) урогенитальную;

     7) комбинированную (бруцеллез в  сочетании с другими инфекциями  — туберкулез, малярия и пр.).

     Клиническая картина характеризуется большим  разнообразием симптомов и осложнений, отображенных в приведенной таблице, составленной Г. А. Пандиковым.

     Как видно из таблицы, одним из важнейших, наиболее постоянных и объективных  симптомов бруцеллеза является лихорадка, однако и она может обнаруживать значительное разнообразие и лишь условно может быть систематизирована. Г. П. Руднев на основании большого клинического опыта различает 4 типа лихорадки при бруцеллезе: волнообразный (ундулирующий), неправильно интермиттирующий, ремиттирующий и состояние субфебрилитета. По его данным, наиболее характерным для лихорадки при бруцеллезе являются ее продолжительность, наличие разных типов у одних и тех же больных и частота возвратов. При этом у больного и при высокой температуре сохраняется сознание и относительно хорошее самочувствие. В то же время отсутствует параллелизм между выраженностью лихорадки и остальными клиническими симптомами. Весьма характерным для бруцеллеза, но далеко не самым частым является волнообразный тип лихорадки (откуда и одно из прежних названий бруцеллеза — «ундулирующая» лихорадка.

     Среди различных поражений, встречающихся при бруцеллезе, особое значение имеет поражение опорно-двигательного аппарата. Для поражения мягкого скелета (фасции, апоневрозы, мышцы, периартикулярная ткань и др.) особо характерно образование соединительнотканных болезненных узелков и инфильтратов разной величины (фиброзиты), наиболее часто встречающихся в окружности суставов, в пояснично-крестцовой области и в области ягодичных мышц. Поражения костно-суставной системы и синовиальных оболочек выражаются в образовании тендовагинитов и бурситов различной локализации. Среди бруцеллезных поражений суставов, помимо частых артральгии, Н. В. Антелава различает последовательное развитие синовитов, пери-и параартритов, артритов и остеоартритов различной локализации и выраженности. Особенно часто поражается крестцово-подвздошное сочленение (сакроилеит), при котором наблюдается реакция всех тканей данной области, начиная с мышц и суставного аппарата и кончая нервными стволами и корешками.

     В процесс могут вовлекаться и  кости: образуются болезненные периоститы, а также перихондриты, остеоперпоститы и остеомиелиты разной локализации, иногда симулирующие костный туберкулез. По данным Н. И. Рагозы, костные поражения отмечаются в той или иной форме в 24% случаев бруцеллеза. Особое место занимают бруцеллезные поражения позвоночника, при которых наряду со спондплоартрптами наблюдаются и подлинные спондилиты, иногда с натечными абсцессами.

     Очень часто поражается нервная система, что дает право некоторым авторам  говорить о «невробруцеллезе». Головные боли, бессонница, повышенная раздражительность и явления общей депрессии являются обычными спутниками бруцеллеза. Чрезвычайно часто наблюдаются мучительные невральгии, в частности артральгии, ишальгии и миальгии. По данным Е. М. Стеблова, поражения периферической нервной системы составляют 75% всех форм невробруцеллеза, причем из них 45,4% относится к невралгиям и 29,6%— к невритам. Поражения центральной нервной системы составляют 15,7% всех форм невробруцеллеза, из них 2,7% падают на менингиты, 6,5% — на энцефалиты и менинго-энцефалиты, а 6,5% относятся к комбинированным поражениям. Е. М. Стеблов выделяет функциональные расстройства нервной системы в виде неврастенического синдрома, к которому относится 9,2% всех форм невробруцеллеза. Помимо этого, аллергические поражения мозговых сосудов создают особо благоприятные условия для субарахноидальных кровоизлияний. При бруцеллезе иногда наблюдаются также различные формы поражения глаз (кератиты, поражения сосудистой оболочки и зрительно-нервного аппарата) и органа слуха (глухота, мастоидиты).

     Весьма  характерны для бруцеллеза осложнения со стороны половой сферы. У мужчин нередко наблюдаются эпидидимиты  и орхиты, а у женщин — оофориты, сальпингиты, метриты и эндометриты, а также маститы. Доказана возможность  и бруцеллезных абортов у беременных женщин.

     Летальность при бруцеллезе, по данным советских  авторов, колеблется в пределах 2—3,6% (Н.Н. Даркшевич, Г. М. Фрейдович, А. П. Выговский  и др.). Средняя продолжительность  болезни, по данным Г. А. Пандико-ва, для 150 больных равнялась 10 мес, причем длительность до 3 мес. составила 12%, от 3 до 6 мес— 26%, от 6 до 12 мес— 40,7%, от 1 до 2 лет — 17,3% , от 2 до 4 лет 2%, свыше 4лет—2%. Инвалидность больных в среднем длится не меньше 5—6 мес, а иногда может затягиваться на годы (Н. Н. Даркшевич, Г. А. Пандиков).

     Клиническая диагностика бруцеллеза не встречает  затруднений лишь при типичных формах болезни. Лабораторные методы исследования дают возможность во всех случаях  поставить диагноз. К этим методам  относятся: выделение возбудителя с помощью гемо- или миелокультур, реакция агглютинации по Райту, ускоренная агглютинация по Хеддльсону, реакция связывания комплемента, опсоно-фагоцитарная реакция и аллергическая внутрикожная проба, по Бюрне.