Огнестрельные ранения

    Раной  – это возникающее в  результате  механического воздействия повреждение  покровных тканей и видимых слизистых оболочек, сопровождающееся зиянием и кровотечением.

   Ранение – это совокупность патологических изменений в самой ране и окружающих её тканях, а также реакция всего организма на локальное повреждение.

Классификация ран:

• По травмирующему агенту:

1.   Огнестрельная.

2.   От холодного  оружия.

3.   Случайная  (травматическая).

4.   От вторичных  ранящих снарядов (костные фрагменты).

5.   Операционная рана (хирургическая).

6.   От ударной  волны.

• По протяженности раневого канала:

1.  Слепые (есть входное отверстие, раневой канал и травмирующий агент в ране).

2.  Сквозные (есть входное и выходное отверстия и раневой канал).

3.  Касательные (отсутствует одна из стенок раневого канала).

4.  Опоясывающие.

5.  Рикошетирующие.

• По отношению к полостям тела:

1.  Проникающие (критерием проникновения является нарушение целостности    отграничивающей выстилки – париетальной плевры, брюшины, синовиальной оболочки).

2.  Непроникающие.

• По количественной характеристике:

1.  Одиночные (травмирующий агент один, анатомическая область одна, ранение единственное).

2.  Множественные (травмирующий агент один, анатомическая область одна, ранение не единственное).

3.  Сочетанные (ранения, нанесенные одним ранящим снарядом, но с повреждением двух        и более анатомических областей).

4.  Комбинированные  (несколько травмирующих агентов).

• По локализации:

 головы, шеи, груди, живота, таза, позвоночника, конечностей и т.д.

• По отягощающим последствиям, сопровождающиеся:

1.  массивным кровотечением (в том числе с повреждением крупных сосудов);

2.  острой регионарной ишемией тканей;

3.  повреждением жизненно важных органов, анатомических структур;

4.  повреждением костей и суставов;

5.  травматическим шоком.

• По клиническому течению раневого процесса:

1.  Осложненные.

2.  Неосложненные.

• По повреждаемым тканям:

1.  Мягкотканых  структур.

2.  Костных  структур.

3.  Нервных  стволов.

4.  Сосудистых  образований.

5.  Внутренних  органов.

• По наличию микробной обсемененности раны:

1.   Асептические.

2.   Микробно  – обсемененные.

    Огнестрельная рана представляет собой своеобразное патологическое образование и характеризуется рядом только ей присущих особенностей.

1)Один ранящий  снаряд (пуля, осколок) может повредить несколько органов, расположенных в одной и той же или в разных анатомических областях (например, множественные ранения легкого, печени, желудка или сочетанные ранения груди и живота).

2)    Необходимо подчеркнуть, что огнестрельная рана отличается от всех ран другого происхождения, прежде всего масштабами разрушения поврежденной области, органа, тканей.

3)    Разрушающий эффект огнестрельного ранения определяется рядом факторов и прежде всего величиной кинетической энергии (живой силой) ранящего снаряда равной половины произведения массы снаряда на квадрат скорости в момент соприкосновения с тканями.

При этом главное  значение имеет скорость движения снаряда. Разрушающий эффект ранения во многом зависит от скорости, передачи и рассеивания кинетической энергии снаряда тканями. Это в значительной мере зависит от физического состояния тканей (плотности, упругости), а также от формы снаряда.

В плотной ткани (кости, фасции) скорость передачи энергии  снаряда выше, а разрушения - значительнее.

В жидкой среде (замкнутой в плотной оболочке) разрушения усиливаются за счет гидродинамического действия (Теория Регера).

4)    Степень повреждения тканей зависит далее, и от площади ударной поверхности, а также от способности пули к деформации и от формы движения снаряда (вращение, кувыркание, рикошет).

5)    Размеры разрушения мягких тканей в известной мере определяются возникновением и движением вторичных снарядов - костных отломков

   

Огнестрельные раны отличаются от нанесенных холодным оружием как по морфологическим изменениям в тканях, так и по клиническому течению. При прочих равных условиях для них характерен гораздо больший объем повреждения тканей, в том числе и за пределами раневого канала.

  

 Огнестрельные  раны отличаются неравномерностью повреждения тканей по ходу и вокруг раневого канала. Морфологически в огнестрельной ране различают три зоны:

1.  первичный раневой канал;

2.  зона непосредственного травматического некроза или контузии тканей;

3.  зона сотрясения (коммоции) тканей.

    Раневой  канал обычно выполнен сгустками  крови, тканевым детритом, обрывками  одежды и другими инородными  телами. Ткани, составляющие стенку  раневого канала и непосредственно  примыкающие к нему, образуют  зону первичного некроза. К  периферии от этой зоны располагаются ткани в состоянии коммоции. По мере удаления от раневого канала морфологические изменения в зоне коммоции постепенно уменьшаются.

   

В течении раневого процесса выделяют три  фазы:

фаза воспаления и отторжения некротических тканей;

фаза регенерации и развития грануляций;

фаза рубцевания и эпителизации.

    Для  первой фазы характерны расширение  сосудов, быстро нарастающий посттравматический  отек, миграция лейкоцитов в окружающие  рану ткани, развитие активных  биохимических процессов с постепенным расплавлением и отторжением некротических тканей. Этот процесс длится 1 – 2 недели и переходит в фазу регенерации. В этой фазе происходит пролиферация фибробластов, развиваются островки грануляционной ткани, которые затем сливаются и выполняют рану. Заживление идет вторичным натяжением. В третьей фазе постепенно созревает молодая фиброзная ткань, формируется рубец, которым стягиваются края раны; с краев происходит эпителизация.

В случаях огнестрельных  ран раневой процесс без отторжения некротизированных тканей и без формирования грануляций наблюдается редко, в основном это точечные поверхностные раны.

Современное стрелковое вооружение.

Огнестрельным называют оружие, в котором используется энергия пороховых газов. Оно  подразделяется на артиллерийское и  стрелковое. Последнее делится на групповое и индивидуальное, или ручное.

В судебно-медицинской  практике встречаются огнестрельные  повреждения в основном от выстрелов  из ручного оружия. По назначению его  делят на боевое, спортивное, охотничье  и самодельное. Иногда к огнестрельному оружию относят стартовое, строительное монтажное и сигнальные пистолеты, хотя они по сути дела оружием не являются.

К боевому оружию относят винтовки, карабины, автоматы-карабины, пистолеты-пулемёты, пистолеты, револьверы. Они имеют винтообразные нарезы в канале ствола, благодаря которым пуля приобретает вращательное движение, стабилизирующее её полёт. Расстояние между противоположными полями нарезов в отечественных образцах оружия называют калибром.

По калибру  оружие условно подразделяется на малокалиберное (5-6 мм), среднего калибра (7-9 мм) и крупнокалиберное (более 10).

В зависимость  от длины ствола оружие бывает короткоствольным (пистолеты, револьверы), среднествольным (автоматы, карабины) и длинноствольным (винтовки, карабины). Чем длиннее канал ствола оружия и больше заряд пороха в патроне, тем больше начальная скорость пули и, соответственно, её кинетическая энергия.

Боевое оружие подразделяется на автоматическое и  неавтоматическое. В автоматическом, перезаряжение в процессе стрельбы осуществляется с помощью энергии пороховых газов. Большинство образцов этого оружия имеет на дульном срезе дополнительное устройство, которое оказывает влияние на процесс выбрасывания из канала ствола продуктов выстрела и характер отложения на поверхности поражаемого объекта.

Начальная скорость полёта пули, выстрелянной из боевого  оружия, колеблется от 300 м/с до 1000 м/с.

Спортивное оружие предназначено для тренировки стрелков и для спортивных соревнований. В  эту группу входят, главным образом, нарезные винтовки, пистолеты и револьверы калибра 5,6 мм.

Охотничье оружие бывает дробовым гладкоствольным (для  стрельбы дробью или специальными пулями); пулевым (нарезным - штуцеры, охотничьи  винтовки и карабины) и комбинированными (ружья с двумя-четырьмя гладкими и нарезными стволами).

Гладкоствольные охотничьи ружья имеют калибр от 10 до 32. В отличие от нарезного  оружия их калибр определяется числом шарообразных пуль, изготавливаемых  из одного фунта свинца, если их диаметр  будет соответствовать внутреннему  диаметру ствола ружья. Наиболее распространены ружья 12-го и 16-го калибров. Большая часть современного гладкоствольного охотничьего оружия имеет сужение дульной части ствола (чок), повышающее кучность боя при стрельбе дробью.

Самодельное оружие чаще всего представляет различные самопалы, изготавливаемые из металлических труб с элементарными приспособлениями для производства выстрела. Встречается самодельно изготовленное оружие, похожее на боевое, рассчитанное на использование стандартных патронов, чаще всего спортивных, калибра 5,6 мм, как наиболее доступных.

Энергия пороховых  газов используется также в специальных  устройствах, приборах и инструментах (стартовые пистолеты, ракетницы, строительно-монтажные  пистолеты СМП и др.), повреждения, возникающие при выстрелах из этих устройств, обладают свойствами огнестрельных повреждений.

В качестве боеприпасов  к отечественному ручному огнестрельному оружию используются стандартные патроны: 7,62 мм винтовочные и промежуточные (образца 1943 г.), 5,45 мм автоматные, 5,45 мм и 9 мм пистолетные, 5,6 спортивные, а также охотничьи. 

                                   Пулевые повреждения от выстрелов. 

1.  Повреждения от  выстрелов с неблизкого расстояния. 
Механизмы действия пули.

При неблизком  расстоянии выстрела повреждение причиняет, главным образом, огнестрельный снаряд. Наиболее часто таким снарядом оказывается пуля. Пуля причиняет повреждение благодаря тому, что она обладает большой кинетической энергией. 
Пуля наносит телу мощный удар, сила которого сосредоточена на очень малой 
площади. Здесь происходят сжатие тканей, их разрыв, частичное выбивание и 
выброс, а также передача волны сжатия в стороны. Поэтому вслед за 
прохождением пули часть сжатых тканей продолжает свое движение в стороны, вследствие чего образуется полость, в несколько раз превышающая диаметр пули. Эта полость пульсирует, а потом спадается, превращаясь в обычный раневой канал. 
Если пуля, обладающая очень большой скоростью, попадает в полость с жидким 
содержимым или в ткань, богатую жидкостью, то здесь может проявиться 
гидродинамическое действие. Вследствие этого данный орган или даже часть 
тела может получить обширные разрушения. 
     Пуля, обладающая большой энергией, выбивает участок кожи, образуя типичное 
огнестрельное пулевое входное отверстие с дефектом ткани. Такое действие 
пули называется пробивным. В глубжележащих тканях пуля теряет энергию и 
может действовать как тупой клин, лишь сдавливая и раздвигая (разрывая) 
ткани, в том числе и кожу в области выходного отверстия (клиновидное 
действие). 
    Если пуля значительно потеряла скорость, то она может проявить лишь 
контузионное действие. На месте удара возникают ссадина с кровоподтеком или 
поверхностная ушибленная ранка. 
    Пуля может причинить не одно, а несколько повреждений, если она 
последовательно проходит несколько частей тела, например руку и туловище, 
две ноги и т. п. Такие ранения называются сочетанными. Несколько 
повреждений могут возникнуть также от пули, разорвавшейся вблизи тела. При 
этом повреждение причиняет уже не цельная пуля, а ее осколки. Такие 
повреждения называются осколочно-пулевыми. 
    Все сказанное о механизме действия пули в известной степени может быть 
распространено и на другие огнестрельные снаряды (дробь, картечь и т. п.). 
В огнестрельной ране принято различать три зоны: 1) зону непосредственного 
раневого канала; 2) зону ушиба тканей, являющихся стенками канала, шириной 
от нескольких миллиметров до 1—2 см; 3) зону молекулярного сотрясения 
тканей, простирающуюся иногда на 4—5 см и более. Последняя зона выявляется 
спустя несколько часов и даже суток, по мере нарастания мелких 
кровоизлияний и дистрофии тканей.