Стимуляция

     Симуляции психических заболеваний – притворное поведение человека, заключающееся  в изображении не существующей у  данного лица психической патологии, совершаемое с целью уклонения  от наказания за содеянное преступление.

       С точки зрения судебно-психиатрической науки и практики проблема симуляции сложная и не всегда легко разрешимая. Усложняют решение этой проблемы следующие факторы:

• психические расстройства и симуляция могут сосуществовать, поэтому при установлении факта симуляции нельзя исключить наличие психического расстройства.
• в ряде случаев психические расстройства вытекают из симуляции и симуляция переходит в психическое расстройство. Таким образом, доказанная в определенный промежуток времени симуляция не исключает психической болезни в более поздний период.

     Во  всех случаях симуляции присутствует сознательность, преднамеренность и  целеустремленность.

     Симуляция здоровых личностей называется истинной, или чистой симуляцией. Случаи симулятивного поведения лиц с теми или иными психическими нарушениями рассматриваются как симуляция на патологической почве.

Существует  два способа симуляции:

     1) симуляция самого психического  заболевания, когда своим поведением  и высказываниями пытаются воспроизвести  патологическое состояние психики.  Иногда для этого принимаются  специальные лекарственные средства, временно вызывающие состояние,  которое может произвести впечатление  психического заболевания; 

     2) симуляция анамнеза. Анамнез - сведения об условиях жизни больного, предшествовавших данному заболеванию, а также вся история развития болезни.

     Выбор симулируемых симптомов зависит в основном от осведомленности симулирующего в области психиатрии, его знаний, почерпнутых из специальной литературы, личных переживаний в прошлом и наблюдений за поведением окружающих душевнобольных, а также от бытующих в различное время в обществе представлений о причинах и симптомах психических заболеваний. Все это обусловливает отсутствие каких-либо определенных закономерностей в предъявлении симулируемых симптомов.  

1. Методы  распознавания симулятивных проявлений

     Диагностика симуляции психического заболевания  сложна. В судебной психиатрии при  обследовании таких больных используют следующие методы:

• клинический метод. Изучают психическое состояние подэкспертного и сопоставляют его с данными анамнеза, анализом структуры психопатологических синдромов и последовательной их смены в динамике заболевания (при этом выявляются несовместимость симптомов-синдромов);
• экспериментально-психологические методики. Они основаны на изучении ошибок, производимых симулянтами в ходе исследований;
• выявление и диагностика психопатологических симптомов, не сочетающихся друг с другом (отказ от речевого контакта с врачом, но участие в разговоре с окружающими больными) и др.

       Основным методом распознавания  симуляции является клинический, включающий психиатрическое, сомато-неврологическое, электрофизиологическое исследования.  
Учитывая трудности распознавания симуляции, экспертизу лиц, подозреваемых в притворном поведении, необходимо проводить в стационарных условиях. Только при длительном динамическом наблюдении в различных ситуациях – при беседах с врачами, на комиссиях, а также в отделении стационара возможен углубленный анализ совокупности всех полученных данных, обосновывающий заключение о наличии истинной симуляции.

     При психиатрическом обследовании ведущее  значение при подозрении в симуляции  имеет выявление внутренней противоречивости, несовместимости всех параметров, характеризующих  болезнь – ее начало, формирование клинической картины (она должна соответствовать описываемому началу),  с характерной для каждого  заболевания структурой синдромов  и их последующей сменой.

     При подозрении на симуляцию особое значение приобретают сообщаемые анамнестические  сведения о начале заболевания, его  симптоматике. При этом выявляется противоречивость данных, сообщаемых при повторных беседах, не соответствующих  в отдельных деталях первоначальному  рассказу. Такое несоответствие сведений, сообщаемых при многократных беседах об одном и том же этапе болезни, объясняется тем, что воспроизводство последовательности клинического развития болезни представляет для симулирующих большие трудности. Обычно такие лица не могут изложить своих переживаний в начальном периоде, или же в их рассказе сразу же выявляется несовместимость предъявляемой начальной симптоматики с последующим течением заболевания. Кроме того, такие лица часто не могут указать название лекарств, которые им назначались, избегают называть психиатрический стационар, где они якобы находились.  
Во всех подобных случаях необходимо сопоставление сообщаемых испытуемыми и их родственниками анамнестических сведений с дополнительными объективными данными, подтверждающими эти субъективные сведения или опровергающими их.

     При исследовании психического статуса  подозреваемого в симуляции особенно большое значение имеет сопоставление  структуры предъявляемого синдрома с сообщенными анамнестическими сведениями. Так, рассказывая о прошлом, подозреваемый в симуляции сообщает о слуховых галлюцинациях, а в период пребывания на экспертизе демонстрирует грубые нарушения памяти, дезориентировку в пространстве или  грубое слабоумие. Таким образом, если сообщаемый анамнез будто бы указывает на начало шизофренического процесса, то психический статус демонстрирует слабоумие,.

     Выявляется  также несоответствие содержания болезненной  симптоматики манере ее предъявления. В одних случаях это особая назойливость, демонстративность жалоб и изображаемых психопатологических симптомов. Подэкспертные активно жалуются на постоянные головные боли, общую вялость, слабость, тоску. Отмечающееся при этом эмоциональное напряжение с оттенком злобности не соответствует предъявляемой тоске и другим жалобам. Лица, предъявляющие бредовые идеи с нарушениями мышления в процессе беседы, если их не перебивать и дать возможность говорить, очень быстро истощаются. В отличие от многоречивых больных шизофренией с нарушениями мышления, эти подэкспертные тут же останавливаются, как бы ожидая дополнительных вопросов. При неоднократных беседах с ними выявляется повторяемость манеры речи и содержания высказываний, которые при первой беседе могут показаться непоследовательными и резонерскими. В противоположность этому у больных шизофренией содержание их высказываний многообразно и неисчерпаемо. При более тонкой форме поведения в манере предъявления болезненной симптоматики также просматривается несовместимость отдельных проявлений в структуре синдрома, незнание всей совокупности симптоматики и подчас тонких нюансов их сочетания при различных.

     Так, подэкспертный, имитирующий шизофрению, жалуется, что он всегда одинок, эмоционально холоден, не хочет ни с кем общаться, однако для аутичного больного шизофренией одиночество – это потребность и не может быть жалобой.

     Наряду  с клинико-психопатологическими данными  большое значение в распознавании  симуляции имеет сопоставление  их с комплексом результатов соматического  и неврологического исследований.

       Так, при демонстрации слабоумия  в рамках церебрального атеросклероза  у этих лиц не выявляется  тяжелых сердечно-сосудистых изменений при соматическом обследовании. Со стороны нервной системы не обнаруживается очаговой органической симптоматики, которая указывала бы на перенесенное в прошлом нарушение мозгового кровообращения, обычно предшествующее формированию слабоумия.  
При предъявлении жалоб на эпилептические припадки у лиц, подозреваемых в симуляции, исследование биоэлектрической активности головного мозга (электроэнцефалография) не выявляет судорожной готовности, регистрируемой у больных эпилепсией. При предъявлении депрессии отсутствуют такие соматические проявления, как цианоз, потеря аппетита, похудание, запоры.

     В судебной психиатрии при обследовании таких больных используют выявление  и диагностика психопатологических  симптомов, не сочетающихся друг с другом. При распознавании симуляции  важным признаком являются особенности  поведения подэкспертных, которое также отражает несоответствие в сочетании отдельных проявлений в структуре синдрома. В большинстве случаев предъявляемые бредовые идеи, образные и яркие зрительные галлюцинации никак не отражаются на поведении, которое остается правильным, соответствующим конкретным обстоятельствам.

     Лица, демонстрирующие слабоумие, дезориентировку  в окружающем, непонимание причин направления на экспертизу, читают и пишут письма, внимательно перечитывают список продуктов из передачи. Поведение  при симуляции, несмотря на различные  его формы, всегда носит двойственный дифференцированный характер. Присущие этим лицам формы поведения с  демонстративным утрированным предъявлением  симптоматики наблюдаются лишь при  беседах с врачами или медперсоналом. В то же время в отделении, когда  подэкспертный считает, что за ним никто не наблюдает, он ведет себя правильно. Его мимика и движения соответствуют обстоятельствам, он правильно ориентирован в делах отделения, знает к кому, с какой просьбой обратиться, учитывая существующее в отделении распределение обязанностей врачей и медперсонала. Подозреваемые в симуляции, несмотря на предъявляемую симптоматику, охотно общаются с окружающими, предпочтительно с психически здоровыми подэкспертными, слушают радио, с интересом смотрят телепередачи. Однако при виде кого-либо из входящих в палату врачей они тут же меняют форму поведения. При этом восстанавливается демонстративная мимика, отражающая испуг, депрессию или полное непонимание окружающего.

     Особенно  большое значение для диагностики  имеют результаты экспериментально-психологического обследования. Такое исследование включает в себя: беседу с больным, эксперимент, наблюдение за поведением пациента во время проведения исследования, сбор и анализ анамнеза, сопоставление  экспериментальных данных с историей жизни исследуемого. Под экспериментами понимается использование любой  диагностической процедуры для  моделирования целостной системы  познавательных процессов, мотивов  и особенностей личности. В недавнем прошлом при обследовании случаев  симуляции психозов повышенное внимание уделялось использованию психометрических тестов, и некоторые авторы  рекомендовали применять психологическое тестирование во всех подозрительных случаях.  
Схема Структурированного интервью для оценки сообщаемых симптомов  была разработана в 1985 году, и с тех пор она несколько раз существенно пересматривалась.

     Это структурированное интервью содержит три группы вопросов: 
•подробные, касающиеся конкретной симптоматики и ее тяжести; 
•повторные, которые дублируют вышеназванные и служат для проверки соответствия ответов; 
•общие, направленные на конкретные симптомы, распространенные психологические проблемы и паттерны симптомов. 
Важнейшей характеристикой структурированного интервью для оценки сообщаемых симптомов является то, что с его помощью можно выявлять не один необычный симптом, а скорее множество необычных симптомов как признаков симуляции.

     «Тест М» представляет собой краткий опросник, заполняемый испытуемым, и применяется для оценки симуляции шизофрении. Тест М основывается на предположении, что человек, пытающийся симулировать шизофрению, не сможет отличить истинные симптомы шкалы шизофрении от с виду похожих симптомов шкалы симуляции. Этот метод представляет одну из первых попыток создания инструмента для выявления симуляции.

     Применение  обоих методов — теста М  и Структурированного интервью для  оценки сообщаемых симптомов — основано на предположении, что признание пациентом наличия атипичных симптомов является признаком возможной симуляции. На самом деле то, что человек описывает необычный атипичный симптом, не обязательно говорит о том, что он пытается симулировать болезнь: лица, страдающие психозами, могут высказывать любые бредовые идеи и испытывать любые нарушения восприятия. Однако чем больше количество описываемых фантастических и необычных симптомов, тем более вероятна симуляция, поэтому упомянутые выше инструменты учитывают подтверждение нескольких подобных симптомов. Единичный симптом, каким бы странным он ни был, не может служить убедительным доказательством симуляции, но чем более необычен симптом, тем больше вероятность симуляции.

     Таким образом, в психическом состоянии  лиц, подозреваемых в симулятивном поведении, несмотря на индивидуальные его особенности, можно отметить некоторые общие признаки, позволяющие распознать притворство.

     Прежде  всего, следует подчеркнуть, что  в подобных случаях отсутствует  целостная клиническая картина  какой-либо известной формы психического заболевания, предъявляются лишь отдельные  изолированные симптомы психического заболевания, а не болезнь в целом. Наряду с изолированностью предъявляемой  симптоматики следует отметить ее несовместимость, сосуществование симптомов, характерных  для различных форм психических  заболеваний или для различных  этапов их течения (например, начального и отдаленного). В результате такой  изолированности и несовместимости  симптомов нарушаются закономерности развития и течения психического заболевания, в симулируемой симптоматике не воспроизводится его динамика.