Шизофрения

      Отграничение  шизотипических расстройств от шизофрении особенных трудностей не представляет, т. к. им не свойственны выраженные расстройства психотического уровня (бред, кататония, псевдогаллюцинации и др.) Симптоматика шизотипических расстройств более сходня с психопатологическими проявлениями неврозов и психопатией. В отличие от вялотекущей шизофрении неврозы являются непрогредиентными психогенными заболеваниями и возникают вследствие длительно существующих внутриличностных конфликтов. Психотравмирующая ситуация в данном случае является условием декомпенсации личностных черт, изначально характерных для пациента, в то время как при вялотекущей шизофрении можно наблюдать преобразование, видоизменение исходных  черт личности и нарастание таких типичных для шизофрении черт характера как безынициативность, монотонность, аутизм, равнодушие, склонность к бесплодному рассуждательству и отрыву от реальности. В отличие от шизотипических расстройств психопатии характеризуются стабильностью, их проявления формируются в раннем детстве и стойко сохраняются без существенных изменений в течение всей жизни. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Лечение 

      Лечение складывается из биологической терапии (психотропные лекарственные средства, шоковые методы и др.), психотерапии и специальных мер и методов, направленных на социальную адаптацию больного. Их комплекс получил название реабилитации.

      Биологическая терапия. Психотропные средства являются основным способом лечения. Выбор их определяется ведущей симптоматикой.

     При параноидной шизофрении, если преобладает  бред, чаще применяют трифтазин (стелазин), а если выражены галлюцинации и психические автоматизмы — галоперидол. При недостаточном эффекте трифтазин заменяют мажептилом (тиопроперазин), а галоперидол — триседилом (триперидол, трифлуперидол). При хроническом течении более эффективен лепонекс. С согласия родных больного можно использовать инсулиношоковую терапию, но она эффективна при давности болезни до года.

     При гебефренической шизофрении также используют галоперидол и мажептил. Кататоническое возбуждение устраняют инъекциями аминазина (хлорпромазина) или галоперидола. При онейроидной кататонии также показан тизерцин (левомепромазин). В резистентных случаях с согласия родных возможна электросудорожная терапия, которая эффективна как при кататоническом возбуждении, так и при ступоре.

     При простой форме более действенны активирующие нейролептики — френолон, малые дозы трифтазина (стелазина), семап (пенфлюридол).

     При вялотекущей шизофрении применяют  в зависимости от преобладающей  симптоматики: при обсессиях и фобиях — феназепам или галоперидол (при дисморфоманиях к ним добавляют антидепрессанты). Астеноипохондрический синдром требует сочетания нейролептиков и антидепрессантов, например седуксена (реланиум, сибазон) с эглонилом (сульпирид), феназепама или трифтазина с амитриптилином или пиразидолом. Нарастающая шизоидизация лучше поддается лечению трифтазином, а при других психопатоподобных нарушениях пользуются неулептилом (перициазин), галоперидолом, модитеном (лиоген).

     Шизоаффективные психозы лечат различно в зависимости от фазы. При маниакальных фазах наиболее эффективен галоперидол, несколько менее — аминазин. При депрессивных фазах амитриптилин или пиразидол сочетают с трифтазином (аминазин и галоперидол, устраняя бред и галлюцинации, могут затягивать депрессию). В период интермиссии для предотвращения новых фаз пытаются сочетать малые дозы трифтазина с карбамазепином (финлепсином) или карбонатом лития.

     При острой полиморфной шизофрении лечение  лучше начинать с инъекций аминазина и в дальнейшем его видоизменять в зависимости от преобладающей симптоматики.

     Фебрильная шизофрения требует интенсивной терапии с помощью гемосорбции, гемодеза и других детоксицирующих средств. Аминазин в больших дозах показан лишь в случаях, если исключен злокачественный нейролептический синдром. При отсутствии эффекта решаются на электросудорожную терапию, которая иногда спасает жизнь. В остальном лечение симптоматическое.

     При постшизофренической депрессии к лечению нейролептиками надо присоединить мелипрамин. Больной нуждается также в индивидуальной и семейной психотерапии.

     Поддерживающая  терапия — длительное, на протяжении многих месяцев и лет применение психотропных средств для поддержания ремиссии и предотвращения рецидива. Обычно используют те лекарства, которыми ремиссия достигнута, но в уменьшенной дозе. Со временем делают попытку заменить более сильные средства на более слабые (например, трифтазин на сонапакс, галоперидол на феназепам). Дозы должны снижаться постепенно. Внезапный обрыв лечения грозит рецидивом, чаще наступающим не сразу, а через 2—3 нед.

     Шоковая терапия была широко распространена в 30—50-х годах — до появления  психотропных средств. В настоящее  время в качестве метода выбора и  с согласия родных больного могут  быть использованы инсулиношоковая терапия (при параноидной шизофрении) и электросудорожная терапия (при не поддающихся лечению другими средствами кататонии, тяжелой депрессии при шизоаффективных психозах и фебрильной шизофрении). Применение сульфозинотерапии и атропиновых шоков в настоящее время в нашей стране запрещено.

     Психотерапия. Психотерапия при шизофрении является вспомогательным, но тем не менее весьма необходимым средством. Ее значение возрастает по мере выхода из острого психотического состояния. При неполных ремиссиях на фоне поддерживающей терапии психотропными средствами регулярная психотерапия может оказаться даже решающим фактором в предотвращении рецидивов и опасных действий больных, например суицидов.

     При острой полиморфной шизофрении необходимы каждодневные успокаивающие беседы с больным. В простых словах доброжелательным и сочувственным тоном больному надо неоднократно повторять, что его переживания — следствие болезни, что необходимо лечение, вселять уверенность в выздоровление и возвращение домой.

     При параноидной шизофрении и паранойе сначала лучше стараться в  беседах отвлекать больных от болезненных переживаний, не пытаясь их разубедить. Лишь когда с помощью психотропных средств начинается дезадаптация бреда, надо пытаться способствовать критической переработке болезненных переживаний. При простой форме на фоне действия активирующих нейролептиков можно стараться вовлечь больного в групповую психотерапию, особенно в занятия коммуникативным тренингом — элементарным общением в быту.

     При вялотекущей шизофрении всегда необходима индивидуальная психотерапия. Возможность раскрыть переживания и получить сочувствие врача обычно дает больному хотя и временное, но заметное облегчение. При установившемся контакте такие больные периодически сами испытывают потребность хотя бы в кратком общении с врачом. Смена врача нередко ими переживается тяжело. При улучшении состояния надо попытаться вовлечь больного в групповую психотерапию, используя методы как невербальные (психогимнастика, психодрама), так и вербальные (контактный тренинг, дискуссии).

     При шизоаффективных психозах психотерапевтическая тактика зависит от фазы. В маниакальной фазе продолжительный разговор возбуждает больного — беседы с ним должны быть краткими. Лишь при успокоении надо стараться объяснить больному болезненную природу его состояния, предупредить о возможных депрессиях в будущем и убедить в необходимости длительного поддерживающего лечения.

     При депрессиях психотерапия особенно важна. Ежедневно спокойно и неторопливо надо ободрять больного, опровергать его депрессивные высказывания, даже когда он отвергает эти опровержения или кажется безучастным. Нельзя делать попытки развеселить больного — это может лишь ухудшить состояние. На выходе из депрессии надо способствовать ее критической оценке и вселять оптимистическое отношение к будущему.

Семейная  психотерапия ставит целью прежде всего разъяснить родным больного проявления болезни, которые они могут принимать за чудачество, распущенность, упрямство, лень и т. д. Надо убедить родных в необходимости длительного лечения, опасности перерывов, ведущих к рецидиву, разъяснять, какие требования они могут и должны предъявлять к больному, а какие для него непосильны вследствие болезненных переживаний и могут привести лишь к конфликтам и утяжелению состояния. Наконец, надо способствовать гармонизации семейных отношений, разрешению конфликтов, без чего нельзя рассчитывать на стойкие хорошие ремиссии.

     Реабилитация. Реабилитация подразумевает комплекс мер по возможному сохранению, а при утрате — восстановлению, хотя бы частичному, социального статуса больного, включая его трудоспособность, семейные отношения, активную жизнь в обществе. Длительное пребывание в психиатрической больнице приводит к госпитализму — утрате способности жить самостоятельно, социальных навыков, неумению удовлетворять свои элементарные нужды, подавляет желание трудиться, может также нарушить семейные связи. Поэтому госпитализация должна быть минимальной по длительности. Как только позволяет состояние больного, необходимо использовать домашние отпуска, перевод в дневные стационары, активное наблюдение в диспансере.  

     Показаниями для неотложной госпитализации без согласия больного (а в случае, когда больной в психотическом состоянии не способен отдавать отчет в своих действиях и руководить ими, то и без согласия его родных или заменяющих их лиц) служат наличие бреда, галлюцинаций, болезненной тревоги, страха, растерянности, если они определяют поведение больного. Дезактуализированные переживания, на поведении больного не сказывающиеся, такими показаниями не являются. Показаниями также являются гебефреническое, кататоническое и маниакальное возбуждение, выраженная депрессия с суицидными мыслями, ступор, а также склонность к импульсивным действиям. При вялотекущей шизофрении и паранойе показанием для неотложной госпитализации может быть только опасность для самого больного (суицид, самоповреждения, упорный отказ от еды) или для окружающих (агрессия с риском нанесения тяжких повреждений или разрушительных действий). Если госпитализация желательна для уточнения диагноза или подбора наиболее эффективных лекарств, то она может быть осуществлена только с согласия больного. Если же он из-за своей болезни неспособен принимать решения, то необходимо согласие родных или заменяющих их лиц. Если, будучи на попечении близких, больной не опасен ни для себя, ни для окружающих, то лечение вообще желательно проводить, не отрывая его от семьи — полустационарно или амбулаторно.

     К реабилитационным мерам, помимо поддерживающего  лекарственного лечения, относятся психотерапия (индивидуальная, семейная, групповая) и социотерапия. Чтобы отвлечь больного от болезненных переживаний, используется “лечение занятостью”. По мере улучшения переходят к трудотерапии, включающей при надобности обучение новой профессии, стимулируется социальная активность (например, в виде клубной деятельности).

     Рекомендации  во время ремиссий касаются также  труда и учебы. Даже при неполной ремиссии и поддерживающей лекарственной  терапии надо стремиться к тому, чтобы учащиеся продолжали уже начатую учебу, а работающие — труд, если это им посильно. В других случаях можно попытаться продолжать учебу и труд в облегченных условиях (например, учеба в вечерней школе, дома; труд на дому, в лечебных мастерских, в специальных цехах, работа с половинной нагрузкой и т.д.). Трудовые ограничения должны распространяться на те сферы деятельности, где возможное внезапное ухудшение состояния больного грозит опасностью для него или для других (например, вождение транспорта). Но при полной устойчивой ремиссии без поддерживающей терапии в течение нескольких лет даже эти ограничения должны быть отменены. Напряженные умственные нагрузки (например, конкурсные экзамены после начала болезни) не рекомендуются. Обычно с такой нагрузкой не справляются, а неудача служит психической травмой, способной вызвать рецидив. Однако при полной устойчивой ремиссии подобное обучение также становится вполне возможным.

     Одинокие  больные особенно нуждаются в  социальной помощи — содействии в  устройстве быта. При неспособности  больных вести свои дела суд может  назначить им опекунов, обычно кого-то из близких. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Список  источников 

1. Коркина М. В., Лакосина Н. Д., Личко А. Е. Психиатрия – М.: Медицина, 1995
2. Жариков Н. М., Тюльпин Ю. Г. Психиатрия – М.: Медицина, 2002
3. Цыганков Б. Д., Овсянников С. А. Психиатрия – М.: ГЭОТАР-Медия, 2009
4. http://www.schizophrenia.ru/
5. http://ru.wikipedia.org/wiki/Шизофрения
6. http://www.krugosvet.ru/enc/medicina/SHIZOFRENIYA.html
7. http://psyfactor.org/lib/schizophrenia.htm