Расстройства сознания

     Во  второй стадии (этап иллюзорных расстройств) имеющиеся симптомы еще более усиливаются, К ним присоединяются элементарные обманы восприятия в виде фонем и акоазмов - больные слышат оклики, звонки в дверь, различные малодифференцированные звуки. При попытке уснуть появляются множественные калейдоскопически меняющиеся гипнагогические галлюцинации. При открытых глазах возникают иллюзорные расстройства. При их закрытии прерванный галлюцинаторный эпизод получает дальнейшее развитие. Характерны парейдолические иллюзии - оживление плоскостных узоров. В игре светотени, в узорах ковра, обоев больные видят причудливые картины, фантастические образы, которые исчезают при усилении освещения. При привлечении внимания, в отличие от обычных иллюзий, картина не исчезает, а напротив дополняется подробностями, порой полностью поглощая реальный объект. Расползающиеся по полу змеи, однако, исчезают на краю ковра. Отношение больных к видениям представляет собой сочетание cтpaxa и любопытства.

     В третьей стадии делирия иллюзорные расстройства сменяются истинными зрительными галлюцинациями (этап развернутого делирия). Змеи, крысы, пауки и т.п. больше не исчезают на краю ковра, а больной, в ужасе, обнаруживает их в своей постели. Для алкогольного делирия специфичны зооморфные микроптические галлюцинации, на смену которым приходят видения фантастических чудовищ, «чертей» и сцены алкогольно-эротического содержания в их причудливом переплетении. Галлюцинации сценоподобные, быстроменяющиеся, комплексные (сочетание зрительных, слуховых, тактильных и обонятельных галюцинаций). Больные ощущают прикосновение паутины, стряхивают с себя паразитов, ловят мышей, чувствуют их запах. Они видят чертей, которые превращаются в собутыльников, слышат от них предложения выпить, презрительные насмешки и угрозы в свой адрес. Переживают чувства брезгливости, отвращения, негодования, страха, которые могут сменяться весельем, энтузиазмом, любопытством. Пациенты считают, что находятся в другой обстановке (чаще в привычной), ложно узнают окружающих, ошибаются в календарном времени. Ориентировка в собственной личности остается сохранной, больные активно противопоставляют себя ситуации, обнаруживая присущие им ранее модели поведения. Критическая оценка имеющихся расстройств отсутствует. Восприятие и осмысление реальных событий грубо нарушено, находясь во власти психопатологических расстройств, пациенты могут, демонстрировать защитно-оборонительные реакции в ответ на посторонний шум или невпопад отвечать на вопросы заданные другим людям (феномен откликаемости). Течение делирия волнообразное.

     Прогностически  неблагоприятными признаками течения  делирия являются нарастание оглушения  в дневное время и развитие вслед за третьей стадией профессионального или мусситирующего делирия (эти формы условно объединяются в четвертую стадию).

     Профессиональный  делирий сопровождается однообразным двигательным возбуждением в форме привычных (профессиональных) действий. В этом состоянии больные забивают несуществующим молотком несуществующие гвозди, управляют автомобилем, набирают текст на компьютере, проводят реанимационные мероприятия, больной наркоманией делает себе внутривенную инъекцию. Возбуждение реализуется на ограниченном пространстве. Речевой контакт не возможен. Внешние впечатления практически не доходят до сознания больных.

     Мусситирующий (бормочущий) делирий - еще более глубокая степень помрачения сознания. Здесь преобладают некоординированные, стереотипные действия, хореоформные и атетозоподобные гиперкинезы. Больные совершают хватательные движения в воздухе, что-то стряхивают, ощупывают, перебирают пальцами постельное белье - симптом «обирания» (корфология). Возбуждение происходит в пределах постели, сопровождается тихим невнятным произнесением отдельных звуков. Больные совершенно не реагируют на внешние раздражители, не доступны речевому контакту. Взгляд мутный, устремлен в пространство. Соматическое состояние становится угрожающим для жизни. Возможен переход в коматозное состояние и летальный исход.

     Продолжительность делирия колеблется, в среднем, от трех до семи дней. Амнезия на период делириозного помрачения сознания частичная. Воспоминания о пережитом состоянии  отрывочные и относятся к психопатологическим  расстройствам, тогда как события  реальной жизни в памяти, не сохраняются. У больных, перенесших профессиональный и мусситирующий делирий, наблюдается  полная амнезия.

     Делирий встречается при алкоголизме, токсикоманиях, инфекционных и острых соматических заболеваниях сопровождающихся выраженной интоксикацией, черепно-мозговых травмах, при сосудистых поражениях головного  мозга, старческом слабоумии, височной эпилепсии.У детей чаще встречается инфекционный делирий.

     Сумеречное  помрачение сознания

     Этот  вид помрачения сознания нередко  называют патологически суженым  сознанием или сумерками. Ввиду  некоторых характерных особенностей и многообразия клинических проявлений этот синдром сложнее всего поддается  дифференцировке. Его наиболее общими признаками являются: внезапность возникновения  и прекращения (пароксизмальность), способность к внешне целенаправленному  поведению, полная амнезия этого  периода.

     Нарушение ориентировки может быть выражена в  различной степени. Наряду с глубокой дезориентировкой в окружающем и  собственной личности встречаются  состояния ориентированности «в общих чертах», со значительным ограничением доступа внешних впечатлений, сужением круга актуальных представлений, мыслей и побуждений. Восприятие окружающего  может быть искажено существующими  продуктивными расстройствами. Об их наличии можно судить из спонтанных высказываний и поступков больных, которые в состоянии сумеречного  помрачения сознания отрешенно-угрюмы, чаще молчаливы, их спонтанная речь ограничивается короткими фразами. Словесному контакту больные недоступны, хотя их поведение производит впечатление осмысленного, целенаправленного, оно полностью обусловлено имеющимися психопатологическими расстройствами. Здесь преобладают яркие (чаще зрительные) сценоподобные галлюцинации устрашающего содержания, образный бред с идеями преследования, физического уничтожения, часты ложные узнавания. Перечисленные особенности делают этих больных чрезвычайно опасными для себя и окружающих. Они могут производить впечатление людей с сохранным сознанием и, вместе с тем, проявлять жестокую слепую агрессию, сокрушать все на своем пути, убивая и калеча родных и незнакомых людей. Нередко больные совершают внезапные и ужасающе бессмысленные аутоагрессивные действия. Реже встречаются сумеречные состояния с религиозно - мистическими переживаниями и экстатическим аффектом.

     Амбулаторный  автоматизм - особая форма сумеречного помрачения сознания. Поведение достаточно упорядочено, больные способны к совершению сложных двигательных актов, отвечают на простые вопросы. Спонтанная речь отсутствует или носит стереотипный характер. На окружающих они производят впечатление задумчивого, сосредоточенного или уставшего человека. Обычно занятые до приступа какой-либо деятельностью, больные безотчетно продолжают ее, или стереотипно повторяют одну из операций, находясь уже в состоянии помраченного сознания. В других случаях они совершают поступки, никоим образом не связанные с предыдущими и не планируемыми ими ранее. Часто таким действием является бесцельное блуждание

     Транс - амбулаторный автоматизм, длящийся несколько дней, недель. В таком состоянии больные бродят по городу, совершают дальние переезды, внезапно обнаруживая себя в незнакомом месте.

     Фуга - импульсивное двигательное возбуждение, сводящееся к слепому и быстрому стремлению вперед. Проявляется внезапно возникающим бесцельным бегом, вращением на месте или уходом, не связанным с ситуацией. Продолжается 2-3 минуты.

     Сомнамбулизм (лунатизм) - сумеречное состояние, возникающее во сне. Проявляется снохождениями, сноговорениями, пароксизмальными ночными страхами. Особенностью этого расстройства является стереотипная повторяемость (по типу клише) и приуроченность к определенному ритму. Вступить в речевой контакт с больным находящимся в этом состоянии не возможно, настойчивые попытки пробудить его могут завершиться генерализованным судорожным припадком или брутальной агрессией с его стороны. На утро пациент полностью амнезирует ночные события, иногда ощущает слабость, разбитость, эмоциональный дискомфорт.

     Течение сумеречного помрачения может быть непрерывным или альтернирующим (с кратковременным прояснением  сознания) и продолжается от нескольких минут до 1-2 недель. Обрывается расстройство сознания внезапно, после глубокого  сна. Амнезия после выхода больного из сумеречного состояния полная. После прояснения сознания отношение  больных к совершенным действиям (убийствам, разрушениям и т.п.) определяется как к чужим поступкам. Сумеренное помрачение сознания встречается при  эпилепсии, патологическом опьянении, эпилептиформном синдроме при органических поражениях головного мозга.

     Аменция

     Аменция - глубокое помрачение сознания, определяющими  признаками которого являются: инкогеренция (бессвязность ассоциативных процессов), растерянность и нарушения моторики. Двигательное возбуждение интенсивно, но нецеленаправленно и хаотично, ограничивается пределами постели. Наблюдается распад сложных двигательных формул, хореоформные и атетозоподобные  гиперкинезы, симптомы корфологии. Больной  совершает вращательные движения, разбрасывается и мечется в постели (яктация). Возможны кратковременные кататонические явления. Спонтанная речь больного состоит из отдельных слов обыденного содержания, слогов, нечленораздельных звуков, которые он произносит то громко, то едва слышно, то нараспев монотонным голосом; отмечаются персеверации. Его высказывания не облечены в грамматические предложения, бессвязны (инкогеренция мышления). Значения бессвязных слов соответствует эмоциональному состоянию больного, которое отличается крайней изменчивостью: то подавленно-тревожное, то сентиментально-восторженное, то безразличное. Постоянно присутствует аффект растерянности, недоумения, беспомощности. У больного грубо нарушена способность к анализу и синтезу, он не способен уловить связь между предметами и явлениями. Окружающую реальность пациент, подобно человеку в разбитых очках, воспринимает фрагментарно, отдельные элементы никак не складываются в целостную картину. Больной дезориентирован во всех видах. Причем это не ложная ориентировка, а поиск ориентировки при ее отсутствии. Внимание крайне неустойчиво, привлечь его не удается. Речевой контакт не продуктивен, больной не осмысливает обращенную речь, отвечает не в плане заданных вопросов. Резко выражена истощаемость. Бредовые идеи и галлюцинации фрагментарны и не определяют поведение больных. Периодически речедвигательное возбуждение затихает и тогда преобладает депрессивный аффект и астения, больные остаются дезориентированными. В ночное время аменция может сменяться делирием.

     Продолжительность аменции - несколько недель. После  восстановления сознания наблюдается  тяжелая продолжительная астения, психоорганический синдром. Амнезия  после выхода из аментивного помрачения сознания полная.

     Аментивное  состояние встречается при фебрильной шизофрении, злокачественном нейролептическом синдроме, но чаще всего при тяжелых  соматических состояниях (нейроинфекциях, сепсисе, острых нарушениях мозгового  кровообращения и др.) и свидетельствует  о неблагоприятном развитии основного  заболевания.

     Подобная  ситуация, как правило, наблюдается  при сочетании нескольких отягощающих  факторов, например при присоединении, интеркурентной инфекции (пневмонии, гриппа) к хроническому астенизирующему  соматическому заболеванию, или  развитие сепсиса в раннем послеродовом периоде. В последнем случае особенно сложна дифференциальная диагностика  с послеродовым психозом, как вариантом  дебюта шизофрении. Отсутствие диссоциации  между бессвязной речью и аффектом, депрессивные эпизоды, нестойкость  и изменчивость кататонических расстройств, ночные делирии свидетельствуют  в пользу экзогенной природы аментивного  синдрома.

     Заключение 

     В отличие от потери сознания расстройства сознания характеризуются разной степенью расстройства психики с более  сложной психопатологической картиной. Как правило, это преходящее расстройство, чаще возникающее как осложнение соматических болезней, инфекции или  интоксикации. Характерны неотчетливость восприятия окружающего, часто дезориентировка  во времени, месте и ситуации, нарушение  мышления с затруднением суждений и  более или менее выраженная амнезия. Все виды расстройств сознания требуют  неотложной терапии. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Список  литературы 

1. Руководство по психиатрии / Под ред Г. В Моро зова. - В 2-х т. - М.: Медицина, 1988.
2. Руководство по психиатрии / Под ред. А. В. Снежневского.- В 2-х т.- М.: Медицина, 1983.
3. Руководство по психиатрии / Под ред. А. С. Тиганова. - В 2-х т.- М.: Медицина, 1999.
4. Коркина М. В., Лакосина Н. Д., Личко А. Е. Психиатрия: - Учебник. - М.: Медицина, 1995.
5. Кирпиченко А. Л. Психиатрия. Минск. Высшая школа, 1996 г. 11
6. Сметанников А. В. Психиатрия: Руководство для врачей. - СПб.: СПб МАПО, 1997.
7. Снежневский А. В. Лекции по общей психопатоло гии. Валдай, 1972.
8. Жмуров В. А. Психопатология - М.: Медицинская книга, 2002.
9. Бухановский А. О., Кутявин Ю. А., Литвак М. Е. Обшая психопатология: Пособие для врачей. - Ростов н/Д: «Феникс», 2003.
10. Завилянский И. Я., Блейхер В. М. и др. Психиатрический диагноз. Киев. Выща школа, 1989.
11. Ясперс К. Общая психопатология. - Пер. с нем. - М.: Практика, 1997.
12. Каплан Г. И., Седок Б. Дж. Клиническая психиатрия. - В 2-х т.- Пер. с англ. - М.: Медицина, 1994.