Психотропные средства и беременность

3.2.2. Карбамазепин

     Карбамазепин  ассоциируется с различными пороками развития и уродствами: риск возникновения spina bifida, черепно-лицевых аномалий, микроцефалии и задержки роста составляет 0,5–1%. Неврологическим нарушениям у детей, подвергавшихся воздействию карбамазепина, не уделялось должного внимания, было отмечено только уменьшение средней окружности головы. 

3.2.3. Вальпроат натрия

Воздействие вальпроата в пренатальном периоде  ассоциируется с врожденными  аномалиями, задержкой роста, проявлениями гепатотоксичности и внутриутробным дистрессом. Повышается риск развития spina bifida, черепно-лицевых аномалий, дефектов пальцев и конечностей, дефектов сердца, аномалий развития органов и мочеполовой системы, психомоторной заторможенности и небольшой массы тела.  

3.3. Антипсихотические лекарственные препараты

3.3.1. Типичные антипсихотические препараты

     О влиянии психотропных препаратов на плод впервые сообщалось в исследованиях, в которых они назначались  в низких дозах как противорвотные средства. В дальнейшем в публикациях  результатов экспериментальных  исследований на животных и результатов  клинических наблюдений, касающихся типичных антипсихотических препаратов, которые использовались почти полстолетия, было показано, что тератогенный риск, связанный с мощными типичными антипсихотическими препаратами, в основном не повышается. Калифорнийская программа улучшения здоровья детей (1959–1966) изучила 19 тысяч новорожденных и не выявила значимого увеличения врожденных аномалий развития после воздействия в пренатальном периоде пероральных или инъекционных антипсихотических препаратов.

     В исследованиях по изучению производных фенотиазина, и в частности хлорпромазина, не отмечалось увеличения количества анатомических аномалий или отклонений в развитии, связанного с этим лечением. Низкая доза галоперидола в первом триместре беременности не оказывала вредного воздействия на массу тела плода, продолжительность беременности, внутриутробную или неонатальную смертность, а также на частоту пороков развития и уродств. Ни пероральные, ни депонированные типичные антипсихотические препараты не ассоциируются с пороками развития и уродствами плода, поэтому был сделан вывод, что эти препараты безопасны при беременности. 

3.3.2. Атипичные антипсихотические препараты

     Сведения  об использовании атипичных антипсихотических  препаратов основываются на изучении отдельных случаев и на данных, собранных фармацевтической индустрией. Все чаще описывают случаи, когда у женщин, принимавших клозапин, оланзапин, рисперидон или кветиапин, беременность завершилась без каких-либо вредных последствий для новорожденных (. Отсутствие каких-либо последствий, хотя и успокаивает, необходимо воспроизвести в более крупных и более строгих исследованиях, чтобы подтвердить безопасность этих лекарственных препаратов при беременности.

     Сообщения о применении клозапина во время  беременности не подтвердили того, что участились случаи пороков развития и уродств, однако вызывают озабоченность гипотония, недостаточные данные относительно факторов риска развития агранулоцитоза в пренатальном и перинатальном периоде, а также отсутствие данных о количестве лейкоцитов у плода в период внутриутробного развития.

     Сообщения о применении оланзапина у беременных не подтвердили его тератогенных свойств. Однако в этих сообщениях отмечается, что женщины, которых переводят  с типичных антипсихотических препаратов на атипичные, должны пользоваться противозачаточными средствами. Это важно, поскольку повышение концентрации пролактина и отсутствие овуляции, сопровождающие лечение первыми препаратами, не наблюдаются при применении атипичных антипсихотических препаратов, поэтому вследствие такой замены возможна незапланированная беременность.

     В целом справедливо сказать, что  типичные антипсихотические препараты, по-видимому, не представляют опасности  для родов и перинатального периода. Осложнения у младенца обычно наблюдаются  непосредственно в постнатальном периоде. Преходящий перинатальный синдром, вялый (гипотоничный) ребенок, симптомы отмены, например повышенная раздражительность, сниженный и повышенный мышечный тонус, а также недостаточно сформировавшиеся рефлексы, постоянно отмечаются у младенцев, подвергавшихся в период внутриутробного развития воздействию различных доз антипсихотических препаратов, обладающих в основном низкой мощностью. 

3.3.3. Антихолинергические препараты

     Антихолинергические препараты нередко используются в комбинации с типичными антипсихотическими препаратами, но их эффекты недостаточно изучены. Тем не менее поступают сообщения о возможных тератогенных свойствах, связанных с их использованием в комбинации с антипсихотическими препаратами. Общепризнано, что следует избегать назначения этих препаратов, когда это возможно, и использовать самые низкие дозы, если они необходимы. Не проводились исследования, которые помогли бы дифференцировать эффекты наиболее часто назначаемых антихолинергических препаратов.

     Бета-блокаторы, обычно применяющиеся во время беременности при акатизии, не приводят к учащению случаев врожденных пороков развития и уродств. 

3.4. Бензодиазепины и беременность

     Бензодиазепины  — это противотревожные средства с потенциалом для злоупотребления  и развития синдрома зависимости. У всех пациентов, принимающих эти препараты, возникают симптомы отмены после резкого прекращения их приема. Бензодиазепины, назначаемые в первом триместре беременности, повышают до 0,06% риск появления ротовой расщелины и врожденных пороков развития центральной нервной системы и мочевыделительного тракта. Однако необходимо учитывать дозировки, продолжительность лечения, класс лекарственного препарата и воздействие других одновременно принимаемых лекарственных средств. Основная рекомендация — избегать назначения высоких доз и длительного лечения. Если по каким-либо причинам пациентке необходимо назначить препарат с седативным действием, лучше использовать для этой цели другие более безопасные препараты. 

3.5. Транквилизаторы

     Транквилизаторы довольно широко применяются не только в психиатрической, но и собственно акушерской практике. Они легко проходят через плацентарный барьер. После внутривенного введения диазепама роженицам он обнаруживается в крови плода через 5 минут, причем в концентрации более высокой, чем в крови матери. Это может приводить к накоплению препарата в крови плода. Кроме того, у новорожденных увеличен по сравнению со взрослыми период полуэлиминации препарата, и значительное его количество может определяться в крови еще длительное время после рождения.

     Выявлено, что при применении диазепама  в первый триместр беременности возрастает вероятность возникновения у  новорожденных незаращения твердого неба, верхней губы и развития паховой  грыжи . Длительный прием препарата во время беременности может приводить к его накоплению в тканях плода (особенно в жировой ткани и печени) и обусловливать тем самым токсическое действие. У новорожденных может отмечаться мышечная гипотония, гипотермия, гипербилирубинемия. Возможно угнетение дыхания вплоть до его остановки и нарушения сосательного рефлекса. Использование диазепама в низких дозах в период родов, как правило, не оказывает какого-либо неблагоприятного действия на плод, однако высокие дозы могут приводить у новорожденных к приступам удушья, снижению мышечного тонуса, патологическим метаболическим реакциям на снижение температуры.

     Возможность токсического влияния диазепама (как  и других транквилизаторов) на плод и новорожденного заставляет с осторожностью  рекомендовать его применение во время беременности, хотя в большинстве случаев выявить какие-либо функциональные нарушения, превышающие уровень, обнаруживаемый у детей, матери которых не принимали диазепам, не удается. Вероятно, это связано с кратковременностью и относительно невысокими дозами используемых препаратов. 

3.6. Нейролептики

     Нейролептики  легко проникают через плаценту и быстро обнаруживаются в тканях плода и амниотической жидкости. Однако, как правило, препараты данной группы не вызывают значительных пороков  развития у детей, рожденных от матерей, принимавших их во время беременности . Сообщения о врожденных аномалиях при их использовании немногочисленны и не поддаются четкой систематизации. Это тем более важно, что ряд препаратов этой группы (этаперазин, галоперидол) иногда назначаются акушерами в небольших дозах на ранних сроках беременности в качестве противорвотного средства.

     Описания  функциональных нарушений при использовании  беременными нейролептиков также  немногочисленны: выявлены единичные  случаи синдрома отмены у новорожденных, матери которых длительное время получали нейролептическую терапию, а также дыхательная недостаточность при использовании в поздние сроки беременности высоких доз хлорпромазина. Каких-либо интеллектуальных нарушений у дошкольников, подвергшихся пренатальному воздействию нейролептиков, не обнаружено.

     Сообщения об использовании во время беременности атипичных нейролептиков немногочисленны. Указывается, в частности, на возможное  увеличение риска самопроизвольных выкидышей и мертворождения . 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Заключение

     Таким образом, очевидно, что применение психотропных средств в период беременности должно быть ограничено, а женщины детородного  возраста, получающие психотропные препараты, должны избегать беременности. В случае же возникновения настоятельной необходимости применения этих препаратов потенциальный тератогенный риск должен быть сопоставлен с тяжестью психического расстройства. При этом, поскольку влияние новых препаратов (нейролептиков, антидепрессантов) на плод в настоящее время в достаточной степени не изучено, предпочтительно назначать, более предсказуемые в отношении тератогенного действия лекарственные средства.

     Безопасность  психотропных препаратов для детородных органов и функций — проблема, имеющая огромное значение. Хотя влияние  лекарственной терапии на беременную женщину и ее плод вызывает большую озабоченность, нельзя игнорировать последствия отмены лечения и ее возможного влияния на плод, а затем и на младенца, а также факт четко установленного учащения рецидивов заболевания у матери. В этой стадии психиатры должны взвешивать соответствующую информацию, в том числе клинические данные и особенно степень тяжести психического заболевания, при оценивании соотношения их рисков и выгод. Расширенная консультация и квалифицированный персонал, умеющий распознавать возможные побочные эффекты лекарственных препаратов, помогут эффективно решить проблему. 
 
 
 
 
 
 

Список  литературы

1. 1. Александровский Ю.А. Психофармакотерапия. - М.: Издательский центр "Академия", 2005. - 128 с.
2. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства (Руководство для врачей). - М.: Медицина, 1993. - 400 с.
3. Бажин А.А. Справочник по психофармакологии. - СПб.: Специальная литература, 2009. - 64с.
4. Клиническая психиатрия/Под ред. Н.Е.Бачерикова. - Киев «Здоровья», 1989.
5. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. - М., 1996.