Психология больного. Внутренняя картина болезни. Типы реагирования на болезнь

Внутренняя  картина болезни

Внутренняя  картина болезни (ВКБ)  возникающий у больного целостный образ своего заболевания. Понятие введено А. Р. Лурией, продолжившим развитие идей А. Гольдшейдера об "аутопластической картине заболевания". По сравнению с целым рядом сходных терминов медицинской психологии ("переживание болезни", "сознание болезни", "отношение к болезни" и пр.), оно наиболее обще и интегративно. Первоначальное представление о структуре картины болезни внутренней содержало два уровня: сенситивный, включавший в себя комплекс болезненных ощущений и связанных с ними состояний эмоциональных, и интеллектуальный , являвший собой рациональную оценку болезни,  в дальнейшем было дифференцировано выделением четырех уровней:

· уровень чувственный - комплекс болезненных ощущений. Это все ощущения, возникающие в связи как с органическим поражением определенных органов и тканей, так и с функциональными изменениями.

· уровень эмоциональный (аффективный) - переживание заболевания и его последствий. Это всё разнообразие эмоций, возникающих в связи с болезнью.

· уровень интеллектуальный (когнитивный) -  знание о болезни и ее реальная оценка . Здесь имеет значение предыдущий опыт больного, который определяет когнитивную переработку факта заболевания, вероятностное предположение причин и прогнозирование последствий болезни.

· уровень мотивационный (поведенческий) - выработка определенного отношения к заболеванию, изменение образа жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление .

Внутренняя картина  болезни обычно выступает как  целостное образование. На формирование ее влияют различные факторы: характер заболевания, его острота и темп развития, особенности личности в предшествующий болезни период и пр. Изучение внутренней картины болезни применяется в медицинской психологии для выявления особенностей личности при различных заболеваниях и для раскрытия их динамики в ходе болезни.

Модель  ожидаемых результатов  лечения - образ или набор образов, предвосхищающих такой результат лечения, на который рассчитывает больной или который был внушен ему окружающими или врачом. На некоторых этапах заболевания модель ожидаемых результатов лечения может в значительной мере определять поведение больного. Во время курса лечения у больных формируются психологические модели полученных результатов лечения ? эмоционально окрашенные представления, отражающие как реальные, так и мнимые (внушенные, самовнушенные) изменения нарушенных функций в сторону улучшения или ухудшения. На личностном уровне оценка результатов лечения осуществляется путём сличения модели ожидаемых результатов лечения и модели получаемых результатов лечения. При этом совпадение названных моделей вызывает положительные эмоции удовлетворения, а несовпадение, когда модель полученных результатов лечения ниже модели ожидаемых результатов лечения ? отрицательные эмоции, неудовлетворение. Такие эмоции могу быть причиной свертывания модели ожидаемых результатов лечения с отказом от лечения данным методом и депрессией или перестройкой психологической зоны информационного поля болезни с заниженными моделями прогноза заболевания и модели ожидаемых результатов лечения.

Большую роль в формировании ВКБ играет тип эмоциональных отношений (ТЭО) больного к своей болезни, её проявлениям, прогнозу и др. Существуют различные типы подобных отношений:

• гипонозогностический;
• гипернозогностический;
• прагматический;
• нозоностический;

Гипонозогностический тип: больные игнорируют свою болезнь, пренебрежительно относятся к лечению и т.д. Больной может всё знать о своей болезни, о её серьёзном прогнозе и т.п., но это не вызывает у него эмоций тревоги, беспокойства и пр. У таких больных иногда легко образуется неадекватная (завышенная) модель ожидаемых результатов лечения и "сверхоптимальная" модель полученных результатов лечения.

О гипернозогностическом типе можно говорить в тех случаях, когда у больного имеется преувеличенно яркая эмоциональная окраска переживаний, связанных с болезнью, при этом формируется заниженная модель ожидаемых результатов лечения.

Можно выделить также прагматический тип эмоциональных отношений к болезни: больной находится в деловом контакте с врачами, стремится к реальной оценке болезни и прогноза, уделяет внимание оптимальной организации лечебных и профилактических мероприятий.

В основе формирования нозогностических эмоциональных отношений лежат определенные особенности структуры личности, обязанные прежде всего воспитанию. Большое значение имеют психологические критерии для дифференцирования поведения, определяемого типом нозогностических отношений, от симуляции и аггравации.

Симулянт сознательно  строит фиктивную картину болезни, аггравант сознательно усиливает имеющуюся картину болезни, в том числе и внутренней картины болезни. Однако у обычных больных различные элементы внутренней картины болезни могут оказаться неадекватными в связи с недостаточной информированностью, а также снижением критики или под влиянием тревоги и пр.

Типы  личностной реакции  на заболевание:

• содружественная;
• спокойная;
• неосознаваемая;
• следовая;
• паническая;
• разрушительная;

Содружественная реакция

Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых дней заболевания  становятся «ассистентами» врача, демонстрируя не просто послушание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелательность. Они  безгранично доверяют своему лечащему врачу и признательны ему за помощь.

Спокойная реакция

Такая реакция характерна для лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами.

Они пунктуальны, адекватно  реагируют на все указания врача, точно выполняют лечебно-оздоровительные  мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются «солидными»  и «степенными», легко вступают в  контакт с медицинским персоналом.

Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить  влияние психики на болезнь.

Неосознаваемая  реакция

Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев  роль психологической защиты, и эту  форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Следовая  реакция

Больные находятся  во власти предубеждений, тенденциозности. Они подозрительны. Недоверчивы.

С трудом вступают в  контакт с лечащим врачом, не придают  серьезного значения его указаниям  и советам. У них часто возникает  конфликт с медицинским персоналом.

Несмотря на психическое  здоровье, они демонстрируют подчас так называемую «двойную переориентировку».

Паническая  реакция

Больные находятся  во власти страха, легко внушаемы, часто  непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как  бы проверяя одного врача другим врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибочны, характерна аффективная  неустойчивость.

Разрушительная  реакция

Больные ведут себя адекватно, неосторожно, игнорируя  все указания лечащего врача. Такие  лица не желают менять привычный образ  жизни, профессиональную нагрузку. Это  сопровождается отказом от приема лекарств, от стационарного лечения. Последствия  такой реакции бывают часто неблагоприятными.

Для каждого возраста характерны свои взгляды  болезнь:

• ребенок - боится, что болезнь разлучит его с родителями, боится смерти;
• подросток - боится, что болезнь испортит его внешность, обезобразит;
• средний возраст - боится из-за болезни потерять свою работу;
• пожилой человек - боится из-за болезни умереть.

Типы  отношения к болезни

1. Гармоничный. Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации - переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе quo ad vitam сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела. 
2. Тревожный. Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагополучного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнений, методах лечения, непрерывный поиск "авторитетов". В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывание других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всего тревожное, угнетенность - вследствие этой тревоги. 
3. Ипохондрический. Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур. 
4. Меланхолический. Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных. 
5. Апатический. Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало. 
6. Неврастенический. Поведение по типу "раздражительной слабости". Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем - раскаяние за беспокойство и несдержанность. 
7. Обессивно-фобический. Тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы. 
8. Сенситивный. Чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое может произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательность отношения с их стороны в связи с этим. 
9. Эгоцентрический. "Уход в болезнь". Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы - все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся "на себя". В других, также требующих внимания и заботы, видят только "конкурентов" и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни. 
10. Эйфорический. Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что "само все обойдется". Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушения режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни. 
11. Анозогнозический. Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, отрицание очевидного в проявлении болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание обойтись своими средствами. 
12. Эргопатический. "Уход от болезни в работу". Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало работу продолжать. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться исследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы. 
13. Паранойяльный. Уверенность, что болезнь - результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения и побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

Классификация типов реакции  на болезнь, которые  учитывают социальные последствия заболевания

Также существуют классификации  типов реакции на болезнь, которые  учитывают социальные последствия  заболевания. По мнению З.Д.Липовски (1983), психосоциальные реакции на болезнь складываются из реакций на информацию о заболевании, эмоциональных реакций (типа тревоги, горя, депрессии, стыда, чувства вины) и реакций преодоления болезни.

Реакции на информацию о заболевании зависят от «значения  болезни» для больного:

• болезнь - угроза или вызов, а тип реакций - противодействие, тревога, уход или борьба (иногда параноидальная).
• болезнь - утрата, а соответствующие типы реакций - депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушение режима.
• болезнь - выигрыш или избавление, а типы реакций при этом -безразличие, жизнерадостность, нарушение, враждебность по отношению к врачу.
• болезнь - наказание и при этом возникают реакции типа угнетенности, стыда, гнева.

Отношение к болезни, по мнению авторов, интегрирует все  психологические категории, в рамках которых анализируется понятие  внутренней картины болезни: это  и знание болезни, её осознание личностью, понимание роли и влияние болезни  на жизненное функционирование и эмоциональные и поведенческие реакции, связанные с болезнью. Одновременно с внутренней картиной болезни создается другая, противоположная модель - внутренняя картина здоровья, своеобразный эталон здорового человека или здорового органа, части тела и т.д.

Этот эталон может  быть достаточно сложным и включать различные элементы в виде образных представлений и логических обобщений. Актуализация и инактуализация этих двух компонентов личности и характеризуют динамику внутренней картины болезни и тем самым влияют на поведение больного. Идеал здоровья также является регулятором поведения, но иногда раньше формируется внутренняя картина болезни.

Индивидуальная  психотерапия

Теперь попытаемся показать основные принципы индивидуальной психотерапии для различных групп  больных, предварив их общими установками.

В стадии отрицания мы не должны мешать больному; мост к человеку должен строиться от него, а не от себя.

В стадии агрессии целесообразно дать больному «выплеснуться».

В депрессивной стадии необходимо разделить переживание.

В стадии принятия необходимо поддержать пациента, и здесь для нас важно дать больному возможность и время пройти эту стадию в хосписе или на дому в присутствии работников хосписной службы.

Опыт показывает практическую значимость типологизации личности больного, поскольку это позволяет предвидеть не только те или иные психические реакции и степень их выраженности, но также и возможности их купирования. Основными факторами, на которые опирается индивидуальная работа, служат ощущения пациентом времени и пространства.

Выделяют пять групп  психогенных реакций:

• шизоиды;
• истероиды;
• циклоиды;
• эпилептоиды;
• психастеники;

Группа  шизоидов

Стадия получения  информации, так называемая шоковая стадия. В этой группе крайне трудно предвидеть реакцию больного, поэтому следует дать ему возможность самому выразить информацию, чтобы понять его установку.

На смену шоковой  стадии часто приходит период отрицания. Руководящим советом в этот период является не мешать больному, помня, что он живет в своем времени, и сроки перехода в другой период определяются им самим и не зависят от внешних причин.

Стадия  агрессии. Общий принцип: дать больному «выплеснуться» -- не всегда может быть приемлем. У части больных мы встречали выраженные параноидальные идеи «околдовывания» -- воздействия, которое якобы привело их к болезни, поэтому, не отказываясь от общего принципа, нужно вступать в диалог и пытаться различными доводами разубедить больного и вызвать у него критическое отношение к бредоподобным идеям. Объяснением необходимости такой тактики служит то, что шизоиды, не обладая умением «выплеснуться», часто новое здание строят на ложном основании. Критика может обуздать версию «воспаленного» сознания больного, ибо аффект этих больных не столь силен и не настолько слеп. В основном эмоции этих больных скорее вторичны и повинуются разуму, как лошадь всаднику.

Период  депрессии у больных шизоидной группы чаще характеризуется апатическим состоянием, астенией, и требует не столько разделить переживания больного, сколько поддержать, дав ему ту или иную перспективу. Мы уже говорили, что у больных этого типа особой значимостью наделен свой собственный мир, и крушение этой модели носит трагический оттенок.