Личностные особенности психосоматических больных

Личностные особенности  психосоматических больных 

В последние десятилетия  ХХ века изучению психологического профиля  соматических больных были посвящены  многочисленные работы как отечественных, так и зарубежных авторов. Эти  исследования были направлены на понимание  роли, характера действия заболевания  на изменение личностных особенностей пациента и адаптацию человека в  сложных стрессовых условиях, в качестве которых могут выступать заболевания.

Ряд исследования был направлен  на количественные и качественные измерения  механизмов совладающего поведения. Вместе с тем, в существующей литературе отсутствуют монографические научные  работы, в которых личностный профиль  соматического больного изучался бы одновременно в различных плоскостях (клинико-биологической, психологической  и социальной). (Кулаков С. А., 2003.) Таким образом, многосторонний анализ о монографическое описание личности психосоматических больных является актуальной проблемой психологии и  психотерапии, поскольку будет способствовать углублению представлений о механизмах развития невротических и пограничных  с ними расстройств с учетом их распространенности и влияния на психическое здоровье общества.

 Существует достаточно  большое количество теорий и  моделей возникновения психосоматических  заболеваний и способов их  классификации. Мы коротко перечислим  основные из них.

    Характерологически ориентированные направления и типологии личности. В древности Гиппократ, а затем Гален описали людей с разными видами темпераментов – сангвиников, холериков, меланхоликов и флегматиков. Это положение нашло дальнейшее развитие в психологических теориях конституции Эрнста Кречмера (Кречмер, 2000) и Уильяма Шелдона (Sheldon, Stevens, 1942).

   Классические психосоматические  работы этого характерологического  направления принадлежат американскому  врачу Флендерс Данбар (Dunbar, 1947).

   В современной медицине  применение этого подхода приобрело  большое значение в исследовании  определенной типологии «личностей  риска», как это, например, предлагает  рабочая группа Rosenman и Friedman (1959, 1978) в разработке для лиц с угрозой развития инфаркта миокарда (так называемого поведения типа А). Такие описания встречаются во многих исследованиях личности (Irvine et al., 1991; Siegman, Smith, 1994; Williams, 1994).

    Психоаналитические  концепции. Научная основа, на которой в дальнейшем развивались психосоматические исследования, была заложена З. Фрейдом, создавшем конверсионную модель, согласно которой ущемленные эмоции порождают конверсионные симптомы. Вытесненные из сознания социально неприемлемые инстинкты (агрессивные, сексуальные) прорываются, принимая ту или иную символическую форму (Бройтигам и др., 1999).

   К теориям данного  направления относятся также: теория де– и ресоматизации Шура (Schur, 1974), модель отказа от веры в будущее Энгеля и Шмале (Engel, Schmale, 1967), концепция потери объекта Фрайбергера (Freyberger, 1976), концепция двухфазной защиты, или двухфазного вытеснения, Митчерлиха (Mitscherlich, 1956).

    Теория  специфического психодинамического  конфликта Александера. Основателем современной психосоматики считается Франц Александер. Упомянутые выше психосоматические теории исходили из дифференцированных психологических конструкций, причем соматическое лечилось исключительно на психологическом уровне (конверсия, регрессия, ресоматизация и т. д.). Александер впервые в 1950 г. предложил теорию, согласно которой симптомы вегетативного невроза являются не попыткой выражения подавленного чувства, а физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний. Александер говорит о вегетативном неврозе в случае постоянного физиологического сопровождения эмоциональных состояний напряжения при отсутствии действия, направленного вовне и сбрасывающего напряжение. На втором этапе обратимые функциональные симптомы ведут к необратимым изменениям в органах (Александер, 2002).

    Интегративные модели. Изначально по-другому ориентированная самостоятельная линия развития психосоматической теории происходит из изучения большого контингента больных с так называемыми функциональными нарушениями без патологической органической основы.

   К данным моделям  относятся: интегративная модель  здоровья, болезни и болезненного  состояния по Вайнеру (Weiner, 1977), биопсихосоциальная модель Икскюля и Везиака (Uexkull, 1963, Uexkull, Wesiak, 1990), медицинская антропология В. Вайцзеккера (Weizsacker, 1949).

   Кроме перечисленных  выше психосоматических концепций  и моделей необходимо упомянуть  следующие:

    Концепция  алекситимии – неспособности к эмоциональному резонансу и «оперативного мышления» (конкретное мышление, свобода от сновидений), невозможности выразить собственные переживания, эмоции и ощущения, неспособности человека быть в контакте с собственным внутренним миром. Человек как бы отделен от всего того в себе самом, что не поддается строго логическому упорядоченному анализу. Все нюансы собственных душевных движений остаются для него скрытыми (Nemiah, Sifneos, 1970, Sifneos, 1973). Алекситимия рассматривается как некая совокупность признаков, характеризующих психический склад индивидов, предрасполагающий их к психосоматическим заболеваниям. Ее рассматривают как фактор риска развития многих заболеваний (Abramson et al., 1991; Dirks et al., 1981; Finn et al., 1987; Freyberger et al., 1985; Fukunishi et al., 1997; Greenberg, Dattore, 1983; Kauhanen et al., 1993; Numata et al., 1998).

    Теория  стресса (Cannon, 1975, Селье, 1982, 1991) – экспериментально-психологические, клинико-физиологические, биохимические и цитологические исследования последствий эмоционального стресса, устанавливающие влияние экстремальных и хронических стрессовых ситуаций на восприимчивость и особенности патогенеза, течения и терапии психосоматических заболеваний. В данное направление входит большое число отдельных направлений изучения психосоматической патологии (например, стресс и адаптационные реакции, стресс и стрессорные повреждения, стресс-факторы и картина их субъективного переживания и т. д.).

    Нейрофизиологическое  направление (Анохин, 1975; Губачев, 1994; Судаков, 1987; Курцин, 1973), в основе которого лежит стремление установить взаимосвязи между отдельными психофизиологическими характеристиками (например, некоторые неокортикально-лимбические характеристики или симпатико-парасимпатикотрофные проявления) и динамикой висцеральных проявлений (активацией органных функций). Принципиальной основой концепции является наличие функциональных систем. Данное направление изучает нейрофизиологическое обеспечение стойких патологических состояний и объясняет возникновение психосоматических расстройств нарушенными кортико-висцеральными взаимоотношениями. Суть этой теории заключается в том, что нарушения кортикальных функций рассматриваются как причина развития висцеральной патологии. При этом учитывается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. Влияние коры больших полушарий на внутренние органы осуществляется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами.

   Психоэндокринное и психоиммунное направление исследований, изучающее широкий спектр нейроэндокринных и нейрогуморальных феноменов у больных психосоматическими заболеваниями (психоэндокринное тестирование особенностей и уровня синтеза катехоламинов, гипофизарных и тиреоидных гормонов, специфика иммунограмм). Поиск «специфического нейрогормонального обеспечения» эмоционального реагирования показал, что высокий уровень личностной и ситуативной тревожности связан с разнонаправленными нейрогормональными сдвигами.

    Теория нарушения  функциональной асимметрии мозга  как причина психосоматической  патологии (Косенков, 1997, 2000).

    Концепция враждебности. Согласно этой гипотезе, гнев и враждебность могут играть существенную роль в этиологии различных тяжелых соматических заболеваний (Graves, Thomas, 1981; Smith, 1998).

   Представленные основные  концепции психосоматической патологии  показывают, что невозможно вычленить  изолированно специфические психические  или физиологические констелляции, которые бы охватывали весь  спектр проявлений при данном  виде заболеваний. Однако все  гипотезы сходятся в одном:  социальная дезадаптация – это основная причина возникновения психосоматической патологии.

Алекситимия как  фактор психосоматических заболеваний (Л.П. Урванцев, 2000)

Термин «алекситимия» (а - отсутствие; 1ехis - слово; thymos - эмоция) был  введен П. Сифнеосом для обозначения  ведущего, по его мнению, психического расстройства, лежащего в основе психосоматических  заболеваний - ограниченной способности  индивида к восприятию собственных  чувств и эмоций, их адекватной вербализации и экспрессивной передаче. По его  описанию для страдающих алекситимией характерны следующие особенности. Они бесконечно описывают физические ощущения, часто не связанные с  найденным заболеванием, а внутренние ощущения обозначаются обычно в терминах раздражительности, скуки, пустоты, усталости, возбуждения, напряжения и т.д. Их аффекты  неадекватны, им трудно вербализовать  чувства. «Алекситимики» отличаются неразвитой фантазией, тенденцией к импульсивности, бедностью межличностных связей. Их преобладающий образ жизни - действие. Беседы с ними сопровождаются обычно ощущением скуки и бессмысленности  контакта [24].

Итак, выделяют несколько  групп черт, характерных для страдающих алекситимией: расстройства аффективных  функций, когнитивных функций, нарушения  самосознания и особое миропредставление. По разным данным среди психосоматических  больных «алекситимики» составляют до 64 %, поэтому нет оснований говорить о причинно-следственных связях. Скорее, алекситимия - это один из факторов риска. Есть и еще один важный и  нерешенный вопрос о том, является ли она стабильной, устойчивой личностной характеристикой или это только состояние, которое может проявиться в определенной ситуации у любого человека [25]. В связи с этим у  самых разных больных (и не только при психосоматических болезнях) выявляется так называемая вторичная  алекситимия. Существуют очень разные подходы к объяснению природы  этого явления. Остановимся кратко лишь на некоторых из них, прежде всего  представляющих интерес для психологов.

Когда алекситимия трактуется как социокультурной феномен, ее связывают с низким социальным статусом, с невысоким уровнем образования  и отсутствием словесной культуры. С позиций психоанализа алекситимия  рассматривается как защитный механизм (хотя и не психологическая защита в классическом смысле), действующий  против непереносимых аффектов. Действительно, «алекситимики» чаще высказывают жалобы соматического характера, что можно  рассматривать как проявление соматизации  аффекта. Человек, чтобы противостоять  стрессу, может подавлять связанные  с ним неприятные переживания, приказывать  себе, например, не думать об опасности, сосредотачиваться на выработке  эффективной программы действий. Если подавление чувств, эмоциональных  реакций на стресс входит в привычку, может развиться «эмоциональная тупость»: чувства (даже при отсутствии стресса) становятся более «блеклыми», причем сам человек этого, возможно, не замечает. Последствия обнаруживаются обычно косвенным путем, когда он видит, что трудно говорить с другими  об эмоциях, когда он не к месту  употребляет слова, обозначающие чувства.

Другие исследователи  рассматривают алекситимию как  проявление дефекта развития. Тогда  она, возможно, является неспецифическим  расстройством в переживании  и протекании эмоций, как бы «досимволическим стилем психики», характерным для  людей с менее организованной структурой психики. Фактически такую  психику можно отнести к преневротическому  уровню. Поэтому «алекситимики» используют незрелые механизмы психологической  защиты - отреагирование, отрицание, проективную  идентификацию. Причиной же дефекта  развития может быть расстройство ранних отношений «ребенок - мать», негативно  влияющее на формирование образа Я. Кроме  того, если у матери есть преневротическая патология, она, проявляя гиперопеку или  латентное отвержение в воспитании, не учит ребенка самостоятельной  саморегуляции, самозащите, стратегиям совладания с напряжением [25].

В.В. Николаева подробно рассматривает  связь феномена алекситимии с  особенностями психологической  саморегуляции. При этом она опирается  на концепцию смысловых образований  личности (Б.С. Братусь, Ф.Е. Василюк), в  которой конкретизируются идеи Л.С. Выготского, СЛ. Рубинштейна, А.Н.  Леонтьева. Важный источник устойчивости, свободы  и саморазвития личности - это рефлексия, которая позволяет осознать смысл  собственной жизни и деятельности. Именно рефлексия является частным  механизмом личностно-мотивационного уровня саморегуляции. В то же время, дефицит рефлексии относится  к важному признаку алекситимии. «Алекситимик» не может управлять  своими побуждениями, гибко перестраивать  их. В процессе онтогенетического  развития по каким-то причинам потребность  в саморегуляции может оказаться  не сформированной. В результате невозможность  реализации актуальных потребностей ведет  к хронизации эмоций и, как следствие, к стойким соматическим изменениям [100]. Правомерность такой концепции  была подтверждена исследованием явления  вторичной алекситимии у взрослых, которые перенесли в возрасте до 3-х лет операцию по поводу врожденного  порока сердца. Это хорошо объясняется  особой социальной ситуацией формирования их психики, когда близкий взрослый этих пациентов организовывал и  контролировал их деятельность вплоть до периода взрослости самих больных, строил их программу будущей жизни. Таким образом, не формировалась  собственная деятельность саморегуляции, не было активного, творческого отношения  к собственной жизни.

Есть гипотеза, согласно которой  ограниченное осознание эмоций и  когнитивной переработки аффекта  ведет к акцентированию внимания на соматическом компоненте эмоционального возбуждения и к его усилению (Барски и Клерман, Шварц). Эти объясняется  тенденция алекситимичных индивидов  к развитию ипохондрических и  соматических расстройств. Могут усиливаться физиологические реакции на стрессовые ситуации, что нередко заканчивается психосоматическими заболеваниями.