Личность как фактор заболеваемости ишемической болезнью сердца

Личность  как фактор заболеваемости ишемической болезнью сердца

В.Э.Медведев

РУДН, Москва

На протяжении последнего полувека в центре внимания исследователей продолжают оставаться психосоматические  механизмы, соучаствующие в возникновении  и течении сердечно-сосудистых заболеваний, в частности ишемической болезни сердца (ИБС). Наряду с центральным (психологическим) направлением, включающим изучение внутренней картины болезни, патологического поведения в болезни, типов психологической защиты и др., актуальными являются поиски специфических характерологических девиаций, предрасполагающих к развитию ИБС. 
Большинство современных клинических исследований соотношений расстройств личности и ИБС выполнены интернистами или психологически ориентированными авторами. В качестве основных диагностических методик для определения патопсихологических и патохарактерологических нарушений в этих исследованиях используются различные шкалы и опросники: шкала враждебности W.Cook–G.Medley (1954 г.), включающая 50 пунктов, взятых из Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI; S.RHathaway & J.C.McKinley, 1943), State Anxiety Scale, Trait Anger Scale, шкалы «Пессимизм» и «Отчаяние» из Milton Behavioral Health Inventory, шкалы Цунга и Бека и др. [13, 36]. 
Доминирующей частью исследований являются катамнестические и сравнительные: авторы проводят обследования пациентов, страдающих ИБС, на разных этапах соматического заболевания и/или перенесших инфаркт миокарда, а также сравнение их с соматически здоровыми добровольцами [3, 7, 14, 24]. 
Разработанные личностно-ориентированные психосоматические модели рассматривают совокупность тех или иных личностных черт в качестве предикторов соматического заболевания. Особого внимания заслуживает концепция личностного предрасположения к формированию ИБС. 
В 1948 г. F.Dunbar [15] представила результаты психометрических исследований, в которых обнаруживается наличие корреляционных связей между чертами личности и ИБС. На основе полученных данных автор выделяет «ангинозный личностный профиль», характерный для ИБС. В своей теории F.Dunbar описывает определенные статистические корреляции между ИБС и типом личности, когда совокупность некоторых черт характера (выдержанность, последовательность, целеустремленность, высокая мотивация достижения целей) напрямую ответственна за возникновение кардиологического заболевания. 
Положения, выдвинутые F.Dunbar, расширены в работах группы исследователей [45, 46], обнаруживающих, что основные кардиоваскулярные факторы риска, выявленные во Фрамингемском исследовании (Framingham Heart Study, 1948) – пол, возраст, артериальная гипертензия, курение, повышенный уровень холестерола [25, 30, 36], – не могут сами по себе объяснить резкий рост заболеваемости ИБС, зарегистрированный в первой половине XX века в индустриально развитых странах. 
M.Friedman и R.Rosenman (1974 г.) продолжили исследование личностного профиля, описывающего больных ИБС среднего возраста. Результатом их работы стало выделение личности типа А (Type A Personality) и ее антипода – личности типа В (Type В Personality) [6, 13, 44], являющихся, по мнению M.Chesney [8], «краеугольными камнями поведенческой (бихевиоральной) медицины» и представляющих по сути первую конструкцию, выявляющую взаимосвязь личности и ИБС. 
Личность типа А («синдром спешки» [27, 48]) определяется как двигательно-эмоциональный комплекс, включающий энергичный стиль поведения (неумение отдыхать, неспособность расслабиться, нетерпеливость, нетерпимость, настроенность на достижение цели); навязчивый контроль времени [32, 36] («жизнь по часам», постоянные попытки сделать как можно больше в заданный интервал времени); поведение «гипер» (hyper behaviour: быстрые речь, ходьба, еда, активная жестикуляция); полифазная (polyphasic) [32] активность (одномоментное занятие несколькими делами, размышление о нескольких проблемах одновременно, попытки принятия решений сразу по многим вопросам); дихотомическое мышление (паттерны мышления типа «или-или», «черное-белое», «правильно-неправильно») [5, 11, 36]. Ряд авторов дополнительно выделяют такие паттерны, как перфекционизм, гнев/агрессивность, нетерпение по отношению к непохожим на тип А людям, чувство соперничества, стремление к лидерству, жажда признания и карьерного роста, амбициозность, подавляющее поведение, предприимчивость в ассоциации со сверхценными увлечениями и конкурирующей активностью, доходящими до крайностей в профессии [17, 22, 32, 36]. 
По мнению K.Light и соавт. [33], личности типа А более предрасположены к стрессовым ситуациям, психофизиологическая реакция на которые количественно и качественно отличается от таковой у типа В. Во время этой реакции активизируются гормональные процессы, такие как увеличение катехоламинов и АКТГ, нейрональные изменения (например, активация симпатической нервной системы). Повторяясь, эти процессы негативно влияют на уровни артериального давления, холестерина и глюкозы в крови, показатели свертываемости, в результате чего в дальнейшем формируется атеросклероз коронарных артерий. 
Противоположная личность типа В характеризуется относительно низким уровнем мотивации [18, 21, 23], избеганием жизни «по часам» и соперничества, малой заинтересованностью в карьерных достижениях, легкостью делегирования полномочий, стремлением к расслабленности, неформальным (casual) стилем поведения, терпеливостью, неторопливостью, позитивным отношением к собственным достижениям и достижениям других людей [28, 29]. Личности типа В последовательны в своих решениях, поведении, принятии решений. Они работают над одной проблемой, полностью погружаясь в процесс, лишь затем переходят к другому. В отличие от типа А, такие личности обычно пунктуальны, думают над континуумом событий и тем, а не по типу или-или. В них не обнаруживается тенденций к перфекционизму, однако качество их работы зачастую выше, чем у типа А [31, 32]. 
В дополнение к полной разработке типа А (A1) и типа В, выделены еще два личностных типа: А2, определяемый как «легко выраженный» тип А, и тип Х (не классифицированный), характеризующий отсутствие признаков типов А и В [36]. 
Для определения личностного типа разработано структурированное интервью (СИ) [46], включающее оценку таких параметров, как частота, интенсивность и способы выражения гнева и враждебности. Интервьюерам рекомендуется провоцировать испытуемых с целью выявить агрессию и нетерпеливость, а также записывать особенности их поведения, включая вспыльчивость, несдержанную речь, торопливость и двигательные характеристики. 
Не бесспорными являются утверждения разработчиков СИ о том, что наблюдение за поведением, эмоциональной окраской ответа, тоном речи в большей степени, чем содержание ответов, является ядром оценки типа А, а также что поведение, особенно манеру экспрессии (включая громкую и несдержанную речь), следует считать определяющим критерием для классификации типа А. 
Разработанные дополнительные методики самообследования включают Jenkins Activity Survey (1978 г.), шкалу типа А Фрамингема (Framingham Type A scale). В анкете активности Дженкинса кроме определения общего балла для типа А на основе факторного анализа выделяются его три основных паттерна: скорость/нетерпеливость; вовлеченность в работу; активность поведения [45]. 
Первые проспективные популяционные исследования в США и Европе показали, что личности типа А с большей вероятностью заболевают кардиологическими болезнями. В одном из крупнейших проспективном западном совместном групповом исследовании (WCGS) СИ использовано для обследования 3154 мужчин в возрасте от 39 до 59 лет, не обнаруживающих признаков сердечно-сосудистых заболеваний. Через 8,5 года у 257 мужчин диагностирована ИБС [46]. Даже после учета классических факторов риска показатель частоты возникновения ИБС был в 1,9 раза выше для личностей типа А, чем для типа В. Аналогичные результаты представлены в публикациях S.Haynes и M.Feinleib [25], J.Blumental и соавт. [6], J.Gallacher и соавт. [20]. 
Однако последующие проспективные исследования взаимосвязи типа А и заболеваний коронарных сосудов (определенном с помощью ангиографии) с другими выборками не подтверждают либо только частично совпадают с результатами WCGS [11, 32, 34, 36]. 
Так, в кардиологическом проекте Гонолулу (Honolulu Heart Project) 8-летнее наблюдение за более чем 2200 мужчинами японской национальности не обнаружило никаких корреляций между типом А и возникновением ИБС, при этом остальные факторы риска были статистически достоверными [9]. Сходные данные приводят H.Liu и соавт. [34]. 
Во многих исследованиях, включающих популяции европеоидных пациентов с высоким риском развития ИБС, также не было выявлено подобных корреляций [37, 49, 52, 54]. Так, D.Ragland и R.Brand [43] изучали 22-летнюю смертность среди 257 мужчин с ИБС, которые участвовали в одном из проспективных исследований. Личность типа А не была связана со смертностью среди 26 пациентов, скончавшихся в течение 24 ч после инфаркта миокарда. Риск коронарной смерти 231 пациента, которые выжили по крайней мере 24 ч, для типа А составил 0,58, тогда как для типа В – 1,0. Это означает, что тип В оказался вдвое ближе к риску смерти от ИБС за проспективный интервал более чем в 20 лет. 
Проведенный M.Myrtek [36] метаанализ всех исследований, использующих жесткие критерии как для страдающих ИБС, так и для здоровых, не выявил значимой корреляции между типом А и ИБС. По данным автора, во всех проспективных исследованиях с использованием СИ для обследования в общей сложности 12 328 пациентов корреляция между типом А и ИБС составила только r=0,017. 
Полученные противоречивые или негативные результаты порождают определенный скептицизм в отношении мнения о том, что личность типа А является фактором риска развития ИБС. Более того, данные, полученные D.Ragland и R.Brand [43], приводят к предположению, что тип А даже может иметь протективный эффект для пациентов с установленным диагнозом ИБС. Возможно, это связано с тем, что, по наблюдениям B.Lachar [32], больные с личностным типом А, узнав о наличии кардиологического заболевания, обращают больше внимания на состояние своего здоровья и более часто обращаются за медицинской помощью. 
Противоречивость данных относительно влияния личности типа А на становление и течение ИБС можно объяснить, среди прочего, наличием нескольких методологических ошибок при проведении исследований. Одной из них является использование самоопросников, ориентированных на исследование стабильных черт личности, а не ситуационно обусловленное поведение. В то же время самоопросники подразумевают, что индивид может объективно пронаблюдать и описать свое поведение на протяжении времени, что далеко от клинической реальности. С другой стороны, для проведения СИ требуются постоянные тренинги интервьюеров [28, 54], и разные варианты поведения опрашивающих также значительно влияют на результаты исследования. 
В попытке увязать полученные положительные и отрицательные данные о корреляции личности типа А и ИБС ряд авторов [10, 16, 26, 36, 48] выдвигают концепцию о мультидименсиональной структуре личности типа А. Исследователи находят, что квалификация пациентов как относящихся к типу А не обязательно означает наличие у них всех либо одних и тех же компонентов личности типа А. По мнению авторов, индивид относится к типу А, если обнаруживает «преобладание» определенного набора характеристик, присущих типу А. Как указывают J.Denollet и D.Brutsaert [13], поведение типа А следует рассматривать как конструкцию, «пригодную для того, чтобы избежать ассоциаций с глобальными личностными чертами». 
Таким образом, из анализа литературы следует, что под термином «личность типа А» описывается гетерогенный по своим характеристикам и поведенческим паттернам «трансличностный» профиль. 
Данное предположение находит подтверждение в работах K.Matthews [35], T.Dembroski и P.Jr.Costa [11], G.Weigner и соавт. [56], свидетельствующих в пользу того, что тип А является не личностным расстройством (Type A Personality), а поведенческим паттерном (Type A Behavior Pattern) – стилем поведения, способом реагирования в течение жизни на разнообразные внешние воздействия, свойственным, согласно C.Rafanelli и соавт. [42], различным патохарактерологическим девиациям. 
Компонентная оценка мультидименсионального паттерна поведения типа А позволяет объяснить различный характер влияния данного типа личности на прогноз ИБС: по всей видимости, некоторые паттерны поведения типа А являются патологическими, другие – нет, а третьи могут играть протективную роль у больных ИБС. Основные усилия исследователей, придерживающихся аналогичного мнения [26, 32, 42, 56], направлены на поиск «токсических» компонентов поведения типа А. 
В рамках концепции «токсических компонентов» характеристики личности типа А, полученные при помощи СИ, были подвергнуты кластерному анализу [11, 26]. Среди выявленных K.Matthews [35] 5 факторов («стремление к соревнованию/конкуренции», «прошлые достижения», «нетерпеливость/раздражительность», «нерабочие достижения», т.е. не по работе, «скорость») только паттерны характеристик, отраженные в факторах «стремление к конкуренции» и «нетерпеливость/раздражительность», имели тенденцию к взаимосвязи с частотой возникновения ИБС. Данные относительно предиктивной роли в возникновении ИБС остальных характеристик, выявляемых при помощи СИ, сильно различаются в зависимости от метода, использованного при подсчете компонентов, и от метода анализа данных. 
В других исследованиях поведение типа А соотносится с такими личностными чертами, как «невротицизм», «тревога», «экстраверсия» [10, 16]. 
Приверженцы теории «повышенной враждебности» – наиболее разработанного преемника концепции типа А – сосредоточивают внимание на таких субкомпонентах личности, относимых к факторам риска развития ИБС, как враждебность и гнев [11, 12, 36, 56]. Так, R.Bortner (1982 г.) изучает более 40 различных поведенческих паттернов, используя аудиозаписи тестирования по СИ. Результаты исследования показывают, что предиктором ИБС является размерность «гнев/враждебность». T.Dembroski и соавт. [11], M.Chesney [8], D.Ragland и R.Brand [43], B.Houston и соавт. [26] также находят, что из всех характеристик поведения типа А, оцениваемых при помощи СИ, только «враждебность» значимо положительно коррелирует с повышенным риском возникновения ИБС. 
Как и концепция типа А, паттерн «враждебность» неодномерен. 
G.Weigner и соавт. [56] в проспективных исследованиях определяют несколько компонентов/типов «враждебности»: циничную, с недоверчивостью и болезненной чувствительностью, явную враждебность, выливающуюся наружу, а также скрытую, подавленную, накапливаемую внутри. 
T.Dembroski и соавт. [11], разрабатывая систему подсчета компонентов в СИ, выделяют 2 компонента размерности «гнев/враждебность»: «потенциал враждебности» и «гнев вовнутрь» («Anger-in»). «Потенциал враждебности» включает тенденцию реагировать на неприятные ситуации проявлениями гнева, фрустрации, раздражения и недовольства. «Гнев вовнутрь» обозначает отсутствие желания или возможности выражать/направлять свой гнев непосредственно на объект. В последующих исследованиях автор установил, что наличие личности типа А далеко не всегда коррелировало с результатами ангиографии при атеросклеротическом поражении сосудов, но именно «гнев/враждебность» и «гнев вовнутрь» значительно коррелируют с тяжестью атеросклероза коронарных артерий. 
Необходимо заметить, что в ряде работ получены противоположные результаты относительно влияния паттерна «враждебность» на возникновение ИБС. В частности, по данным large–scale проспективных исследований риска развития ИБС в молодом возрасте (CARDIA), 5115 молодых людей опрошены по СИ и шкале Гнева [51]. Результаты указывают на отсутствие корреляций между враждебностью и ИБС (r = -0,02). 
Анализ данных исследования WCGS демонстрирует, что кроме «враждебности» еще некоторые поведенческие паттерны оказываются взаимосвязанными с ИБС. Согласно интерпретации B.Lachar [32] эти паттерны связаны с подавленным, контролируемым и социально доминирующим поведением. 
Таким образом, столь большое разнообразие и противоречивость данных указывают на то, что личностная предиспозиция для возникновения ИБС является гораздо более сложной, чем простая констатация «гнева/враждебности» или других отдельных характеристик в качестве фактора риска развития ИБС. 
Новый подход к изучению личности больного ИБС, основанный на выделении более гомогенных подгрупп личностных черт, влияющих на аффективный стиль и степень реактивности на стресс, реализуется описанием личностного типа D («distressed personality», «кризисная», дистресс-личность) [13, 14, 50]. В исследованиях последних лет тип D заменил поведение типа А в качестве основного личностного фактора риска при ИБС [4, 12, 18, 40]. 
Структура личности типа D характеризуется противоречивостью тенденций испытывать негативные эмоции и сдерживать, не выражать эти эмоции в социальных взаимодействиях, подавляя эмоции из-за боязни вызвать конфликт с другими людьми [13, 39, 41, 50]. 
Релевантными базисными чертами личности типа D считаются негативная аффективность (НА) и социальное ингибирование (СоИ) [38, 47]. 
Негативный аффект определяется как преходящее состояние либо как постоянное изменение общего уровня аффекта. Эта черта отражает тенденцию к возникновению отрицательных эмоций в разных ситуациях и/или сохранению их на протяжении определенного времени (на протяжении жизни) [13, 14, 50]. Негативная аффективность перекрывается с невротицизмом и тревожностью [50, 53, 55] и включает субъективное чувство напряженности, волнения, тревоги, гнева, грусти. Пациенты с высоким уровнем НА чаще испытывают дисфорию, тревогу и раздражительность, обладают пессимистическим видением себя, имеют больше жалоб на соматические симптомы, постоянно изучают окружающую ситуацию в поисках признаков надвигающихся неминуемых проблем [12, 14, 50]. Как замечает J.Denollet: «Люди, имеющие высокий балл по шкале НА, склонны сканировать окружающий мир в предчувствии неприятностей» [14]. 
По мнению J.Denollet [12], негативные эмоции, включая депрессию, тревогу и гнев, могут быть предикторами развития и прогрессирования ИБС и повышать уровень потребления медицинской помощи среди кардиологических больных. То, каким образом люди справляются с этими эмоциями при социальных взаимодействиях, может быть еще одной детерминантой связанного со стрессом заболевания. 
Социальное ингибирование означает тенденцию к подавлению проявлений эмоций или поведения в межличностных взаимодействиях с целью избегания осуждения со стороны окружающих. «Ингибированные» личности в окружении других людей чувствуют себя в опасности, они менее разговорчивы, им часто недостает самоуверенности, напористости; они могут использовать такие копинг-стратегии, как избегание [12, 14, 53, 55]. 
Если НА связана с повышенной склонностью к тревоге и депрессии, то СоИ – с повышенной чувствительностью к межличностному стрессу и с нарушением адаптации [13, 41]. По мнению авторов, эти личностные черты как таковые не являются патологическими: многие личности типа D демонстрируют субклинический уровень эмоционального дистресса на протяжении всей жизни. При этом у некоторых личностей типа D отмечается персистирование психопатологических расстройств, в то время как у других симптоматика психической патологии выявляется лишь в периоды повышенного стресса. Так, в исследовании S.Pedersen и соавт. [38] 167 больных с cимптомами тревоги через 6 мес после чрескожного коронарного вмешательства (PCI) у 108 (65%) тревога сохранялась и спустя 12 мес. Достоверным предиктором хронификации тревоги являлся тип личности D. 
В другом исследовании у 416 больных со стабильной или нестабильной стенокардией, прошедших лечение PCI, влияние личности типа D на уровень тревоги оказалось значимым. Кроме того, личности типа D продемонстрировали гораздо более высокий уровень тревожности, чем другие личностные типы. В работе также подтвердились данные о том, что тип личности D поддерживает длительное персистирование тревоги [53]. 
В публикациях  L.Scherwitz и соавт. [51], Y.van Gestel и соавт. [55], L.Sher [50] также приводятся наблюдения взаимосвязи личности типа D с депрессивными симптомами и тревогой, с посттравматическим стрессовым расстройством. Высказываются предположения, что тип личности D может быть связан с социофобией и паническим расстройством, потому что его клинические и биологические корреляты являются характерными признаками данных состояний. 
У пациентов с типом личности D выявляется большее количество кардиальных осложнений [12, 14]. 
В исследовании J.Denollet и соавт. [14], включающем 322 больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда (n=162) либо коронарную ангиопластику (n=160), установлено, что пациенты с типом личности D имеют больший (5,6% против 1,3%) риск развития как фатальных, так и нефатальных неблагоприятных исходов по сравнению с личностями, не относящимися к данному типу [36]. 
В исследовании A.Schiffer и соавт. [47] 178 амбулаторных больных с хронической сердечной недостаточностью, заполнивших шкалы для определения типа личности D, выявлено, что больные с типом личности D менее охотно обращаются к своему лечащему врачу [12]. При этом из 61 пациента с хронической сердечной недостаточностью, отказавшегося обследоваться при наличии явных симптомов, у 43% диагностируется тип личности D. Из оставшихся 108 пациентов только у 16 (14%) выявлен тип личности D. Полученные данные указывают на то, что пациенты с хронической сердечной недостаточностью и типом личности D демонстрируют плохое самонаблюдение. Отказ от обследования при выраженной симптоматике отчасти объясняет неблагоприятное влияние типа личности D на кардиологический прогноз. 
Таким образом, очевидно, что личность типа D связана с повышенным риском кардиальных осложнений и ухудшением качества жизни. Однако многие вопросы остаются нерешенными: не только механизмы, по которым этот тип личности влияет на состояние здоровья, но и точное определение конструкции личности типа D и его соотнесение с традиционными «глобальными» расстройствами личности (хотя бы по МКБ-10). 
Можно также предположить, что НА и СоИ не представляют собой всю палитру индивидуальных личностных различий, определяющих предрасположенность к развитию ИБС. В пользу этого свидетельствуют данные L.Sher [50] о том, что среди пациентов с ИБС (573 наблюдения) только в 167 (29%) случаях выявлен тип личности D. Эти данные согласуются с результатами ряда зарубежных и российских исследований, в которых число пациентов с типом личности D составляет лишь 15,7–34% от числа больных ИБС [1, 2, 41, 51] 
 
Заключение 
Приведенные в статье данные свидетельствуют о том, что поведение, предрасполагающее к возникновению ИБС, – клиническая реальность, и что поведенческие и психосоциальные факторы в значительной степени определяют развитие данного заболевания. Однако насколько патогенным является стрессовое воздействие, зависит в том числе от индивидуальной реактивности организма, т.е. от личностных особенностей. 
Более полному пониманию взаимосвязи личности и ИБС препятствует множество факторов. 
Во-первых, среди исследователей нет единого мнения, что именно (личность или отдельные патохарактерологические черты) связано с развитием ИБС. 
Также не ясно, ответственны ли данные характеристики (их совокупность) за развитие у больных ИБС таких осложнений, как острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, приступ нестабильной стенокардии. 
В-третьих, исследования такого рода имеют различные методологические ограничения: отсутствие достоверных психиатрических диагнозов, недооценка роли тяжести депрессии (частота рецидивов, длительность эпизода), недостаточная достоверность данных об исходе (последствиях) ИБС, зачастую выявляемая при помощи самоопросников, без проведения терапевтического обследования, а также недостаточность информации относительно остальных факторов риска развития ИБС. 
Четвертый фактор, препятствующий решению вопроса о личности пациента с ИБС, – отсутствие единой стратегии исследования (неразработанность стандартизированных психологических тестов). В некоторых исследованиях изучаются только гнев и тревога, тогда как в других – и эти переменные, и их экспрессия или супрессия. Вариабельность стратегий исследования делает проблематичной сопоставимость результатов. 
Пятая проблема состоит в том, что во многих работах, описывающих потенциальные отношения между психологическими характеристиками и ИБС, из выборки не исключаются больные с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (гипертоническая болезнь, сердечные аритмии и др.). 
Тем не менее очевидно, что поведение, связанное с заболеваниями коронарных сосудов (ИБС, инфаркт миокарда), в настоящее время не является синонимом понятия «личность типа А». Пациент, склонный к ИБС и/или острому коронарному синдрому, более не рассматривается как ориентированный на достижение цели, перегруженный работой трудоголик. Кроме того, поведение, предрасполагающее к заболеваниям коронарных сосудов, включает физиологическую и эмоциональную реактивность к сложным жизненным ситуациям. Эта реактивность включает гнев, цинизм (скептицизм), недоверчивость и враждебность, проявляемую (при поведении типа А) или подавляемую (личностями типа D). Такие поведенческие характеристики в настоящее время могут считаться потенциальными психосоциальными факторами риска для ИБС, однако требуются их дальнейшие исследования.

   Психические расстройства - одно из частых осложнений ИБС и инфаркта миокарда. При последнем  они встречаются более чем  в половине случаев, иногда выступая на первый план в его клинической  картине наряду с основными симптомами сердечно-сосудистого заболевания. Стенокардити-ческий болевой синдром наблюдается не только при ИБС, но и при пограничной нервно-психической патологии. По мнению Ю. М. Губачева, лишь у половины всех больных, направляемых в терапевтическое отделение по поводу ИБС, этот диагноз подтверждается; в остальных случаях речь идет о неврозах и соматизированной депрессии. Дифференциальный диагноз и, следовательно, выбор терапии бывает сложен.  

   Патогенез   

   Патогенез психических расстройств при ИБС и инфаркте миокарда имеет три основных компонента: общесоматиче-ский, общемозговой и психологический. Общесоматический компонент включает в себя патологию внутренних органов, связанную прежде всего с явлениями общего атеросклероза сосудов и ведущую к нарушению обменных процессов в орга-12. Зак. 101  

   Частная психиатрия  

   Психические расстройства  

   355   

   низме, включая центральную нервную систему. Общемоз-говой компонент включает в себя нарушения мозгового кровообращения, возникающие в связи с патологией сердечной деятельности и рефлекторным изменением тонуса сосудов головного мозга. Продолжительные и интенсивные ангио-спазмы часто заканчиваются органическими изменениями стенок артерий в виде некробиоза гладкой мускулатуры, надрывов интимы, эластических мембран с внутристеночными кровоизлияниями. При атеросклерозе спазм сопровождается выдавливанием из стенки сосудов холестеринэстеров в их просвет, что способствует развитию тромбоза сосудов. У всех больных, умерших от инфаркта миокарда, обнаруживаются органические изменения в сосудах и в паренхиме головного мозга, складывающиеся в картину гипоксической энцефало-патии. Стойкие изменения в пирамидной и экстрапирамид-ной системах обнаруживаются также при часто возникающих и тяжелых асистолиях (синдром Адамса-Стокса-Морганьи); причиной их служит гипоксия мозга.  

   Психологический фактор подразумевает реакцию личности больного на соматическое страдание, на сердечный болевой синдром с  тревожным ожиданием неблагоприятного исхода болезни. Он зависит от особенностей преморбидной личности, от знаний больного о своей болезни и возможных ее последствиях, что образует вместе с симптомами органических поражений <внутреннюю картину болезни>.   

   Большую роль в происхождении психических  расстройств играют дополнительные патогенетические факторы, в частности  возраст. У лиц старше 60 лет психические  расстройства встречаются почти  в два раза чаще, чем в более  молодом возрасте. При повторных  инфарктах миокарда они наблюдаются  в 2,5 раза чаще, чем при первом инфаркте. С большой частотой психические  нарушения возникают у больных, страдающих одновременно гипертонической  болезнью, церебральным атеросклерозом, у перенесших ранее черепномоз-говую травму, у злоупотребляющих алкоголем.  

   Клиническая картина  

   Психические расстройства при ИБС и инфаркте миокарда по-разному проявляются на разных этапах заболевания. У больных ИБС с приступами стенокардии наблюдается астения с повышенной утомляемостью, раздражительностью, колебаниями настроения. На этом фоне нередко возникают навязчивые мысли о болезни и тревожные опасения, связанные с ожиданием очередного стенокардитического приступа. Попытки больных отвлечься от навязчивых мыслей отогнать их имеют лишь временный успех, возможны также ипохондрические идеи сверхценного характера, при которых больные преувеличивают тяжесть имеющегося заболевания, уверены сами и пытаются убедить окружающих в его неизлечимости, с недоверием относятся к усилиям врача создать у них оптимистическое отношение к болезни. Они целиком подчиняют свой образ жизни жесткому режиму избегают любых физических нагрузок, без достаточных оснований резко ограничивают свою трудовую активность, добиваются консультаций все новых специалистов, обращаются к знахарям, <экстрасенсам>, настаивают на проведении дополнительных исследований, результаты которых неизменно рассмат-- ривают как свидетельство нарастающей тяжести болезни. Ипохондрические явления бывают особенно выраженными и стойкими при наличии церебрального атеросклероза с характерным для него органическим снижением личности.  

   В продромальном периоде инфаркта миокарда возникают психические  расстройства, свидетельствующие о  нарастании ишемии головного мозга. В течение нескольких дней больные  испытывают ощущение неясной, <затуманенной> головы, все окружающее воспринимается нечетко, понимается с трудом, невозможно сосредоточиться на умственной деятельности. Одновременно нарастает тревожное  предчувствиена-растающей опасности, тоска, а в отдельных случаях необоснованное повышение настроения (эйфория) с двигательным беспокойством и суетливостью. Эти симптомы, наряду с соматическими признаками надвигающегося инфаркта ми-356  

   Частная психиатрия  

   Психические расстройства  

   окарда нужно учитывать в целях своевременного принятия профилактических мер.  

   В остром периоде инфаркта миокарда характерно возникновение мучительного страха смерти. Его нельзя рассматривать  как естественную реакцию на боль и угрожающее жизни тяжелое соматическое состояние. Страх в равной мере возникает  у людей отчаянно смелых и боязливых, при тяжелом болевом синдроме и при отсутствии симптомов тяжелого физического состояния. Наконец, чем  тяжелее и обширнее поражение  мышцы сердца, тем больше вероятность  возникновения вместо страха и тоски  противоположного по знаку эмоционального состояния - эйфории. При последней больные не могут осмыслить тяжесть своего состояния, игнорируют указания врача, пытаются встать о постели, много говорят, отказываются от приема медикаментов, заявляя, что они здоровы.  

   Общим для всех состояний в острой стадии тяжелого инфаркта миокарда с выраженными  нарушениями кровообращения является оглушение сознания. Оно проявляется  в виде трудностей понимания смысла происходящих событий, снижения умственной активности, отрешенности от окружающего. Все это позволяет считать, что  психические изменения в острой стадии инфаркта миокарда представляют собой не столько естественную реакцию  на тяжелое соматическое состояние, сколько результат грубого нарушения  мозговой деятельности вследствие дисциркуляторных расстройств и ишемии головного мозга. Подтверждением факта изменения сознания является частичная амнезия пережитого, обнаруживающаяся у больных после выхода из тяжелого состояния. В этом периоде на первый план обычно выступает астения с тревогой, снижением настроения и бессонницей. Могут также наступать острые психозы с нарушением сознания по типу делирия. Особенно-часто они наблюдаются у лиц, ранее перенесших черепномозговую травму, иные органические заболевания головного мозга и у злоупотребляющих алкоголем. В ночное время у них усиливается тревога, появляются страх, устрашающие зрительные галлюцинации.  

   Психомоторное возбуждение обычно невелико и ограничивается беспокойством в пределах постели.   

   В подостром периоде инфаркта миокарда, длящемся 1-1,5 мес., преобладает астения  с большой утомляемостью и  колебаниями настроения. Больные  становятся раздражительными, капризными, слезливыми, их беспокоят разговоры  окружающих, шум транспорта, яркий  свет. В отличие от острого периода  болезни, при котором психические  нарушения определялись в основном патологией мозгового кровообращения, в периоде реконвалесценции особое значение приобретают личностные переживания, отражающие премор-бидные особенности характера больных. У людей целеустремленных, с широким кругом социальных интересов быстрыми темпами идет восстановление психического здоровья. Напротив, у людей с тревожно-мнительными чертами характера, с ограниченным кругом интересов, эгоистичных, с установками на получение инвалидности имеется повышенная склонность к ипохондрическому развитию личности. Все их интересы сосредоточиваются на болезни, даже незначительные неприятные ощущения в области сердца сопровождаются страхом, больные предъявляют множество разнообразных жалоб на плохое соматическое состояние, стараются подчеркнуть тяжесть своей болезни и неохотно подмечают у себя признаки постепенного улучшения своего физического статуса. У лиц с художественными свойствами характера легко возникают истерические симптомы.  

   Лечение   

   Лечение психических нарушений при ИБС практически не отличается от лечения многих других соматогенно обусловленных психических заболеваний. При двигательном беспокойстве, выраженной тревоге и при психомоторном возбуждении в острой стадии инфаркта миокарда назначаются се-дативные средства, среди которых наиболее безопасным и эффективным является седуксен (реланиум); он вводится в виде раствора внутримышечно или капельно внутривенно в сочетании с другими необходимыми лекарственными пре-Частная психиатрия   

   Психические расстройства  

   паратами в дозе 20-40 мг. Назначение нейролептиков при возбуждении больных нежелательно, поскольку препараты этой группы могут вызывать снижение артериального давления, а также способствуют развитию отека головного мозга (исключение составляет галоперидол, умеренные дозы которого вызывают седативный эффект, но не приводят к значительным гемодинамическим нарушениям). При бессоннице назначают на ночь инъекцию 1-2 мл раствора седуксе-на или внутрь радедорм (нитразепам), димедрол, корвалол. При упорной бессоннице допустимо также назначение снотворных барбитурового ряда (барбамил, этаминал-натрий).   

   В дальнейшем по мере улучшения соматического  состояния, но при сохраняющихся  в картине заболевания астенических симптомах, навязчивых страхах, ипохондрии применяют транквилизаторы, среди  которых имеют преимущества препараты, не вызывающие значительных побочных эффектов, такие как мебикар, мепробамат, рудотель. В случае возникновения депрессивных сдвигов настроения назначается эгло-нил, обладающий наряду с седативным также и антидепрес-сивным эффектом, а также цефедрин, лудиомил и другие легкие антидепрессивные средства. При стойких и выраженных астенических явлениях положительный эффект дает применение ноотропных препаратов (пирацетам, пантогам, аминалон).  

   В восстановительном периоде нужно  избегать постоянного и длительного  назначения психотропных препаратов, так как больные легко <привязываются> к ним и не могут без них  обходиться, испытывают тревогу и  неуверенность, если в кармане у  них не лежат таблетки. Рекомендуется как можно ранее переходить от курсового лечения психотропными средствами к их нерегулярному применению по мере надобности, когда сам больной ощущает усиление тревоги или заранее чувствует, что не сможет заснуть без помощи снотворных средств. Большинство больных охотно принимают высказанную врачом мысль о том, что постоянное и длительное употребление активных лекарственных препаратов не принесет им пользу, и легко усваивают методику применения седативных лекарственных средств по <потребности>. Желательно также поощрить и поддержать применение больными седативных препаратов растительного происхождения, таких как настой пустырника, валерианы, пиона и др., а также всевозможных <домашних> средств типа горячего молока с медом, настоя листьев мяты, смородины и пр., которые тем более помогают, чем более больные склонны верить в их целительный эффект.