Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам DSM-IV

1. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) - номенклатура психических расстройств, разработанная Американской психиатрической ассоциацией (АПС).  

Как известно, первая классификационная система психических заболеваний была создана немецким врачом Эмилем Крепелином в начале XX в. Он подробно описал, какие симптомы заболеваний имеют тенденцию сочетаться, и дал название каждой их группе. Предполагалось, что каждое нарушение имеет отдельную причину, определенное, прогнозируемое течение и исход. Крепелиновская классификация сохранялась на протяжении многих лет. Д. с. р. п. р. берет начало от перечня из 22 расстройств, подготовленного Американской медико-психологической ассоциацией (предшественница АПС) для использования в клиниках (1917). В 1935 г. этот прошедший длительную апробацию, переработанный и дополненный перечень был включен во второе издание классификации заболеваний, представленной Американской медицинской ассоциацией. В 1948 г. Мировая организация здравоохранения включает секцию, посвященную диагностике психических расстройств, в шестое издание Международной классификации болезней (ICD-6).  

Первое "Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам", опубликованное АПС в 1952 г., было основано на классификации Крепелина. В нем были представлены 60 типов и подтипов психических заболеваний. В переиздание (DSM-II), опубликованное в 1968 г., входило 145 диагностических категорий. Следующее переиздание (DSM-III), опубликованное в 1980 г., содержало уже около 205 диагностических категорий. 

Кроме того, в DSM-III попытались принять во внимание сложность психических расстройств, включив в каждый диагноз большее  количество переменных. Это реализовывалось с помощью т. н. многоосевой модели, которая присутствует и в ныне используемом DSM-IV. Каждого больного нужно оценить и классифицировать по 5 независимым параметрам, или осям. Ось I - это клинические синдромы, или типичные диагностические "ярлыки" для психических расстройств. Ось II - личностные нарушения, такие как нарциссизм, пограничное расстройство личности и, некоторые нарушения развития, напр. умственная отсталость. Диагнозы оси I включают в себя состояния, которые считаются относительно кратковременными нарушениями, в то время как ось II отображает состояния, появляющиеся относительно рано, значительно более стойкие и труднее поддающиеся изменению. По оси III оценивают соматические нарушения, такие как травмы или хронические заболевания, которые могут повлиять на течение психического расстройства. Ось IV предназначена для измерения силы психосоциальных стрессовых факторов, а ось V определяет текущий и высший уровень адаптивной функции за прошедший год. Пациенты классифицируются по всем 5 осям (предполагается, что оси не зависят друг от друга). Представляя собой улучшенный вариант DSM-II, DSM-III не имело определенной теоретической или эмпирической базы. В этом руководстве утверждалось, что "DSM-III в целом атеоретично относительно этиологии", а нарушения "описаны на низшем уровне сложности" (АПА, 1980). Хотя многие профессионалы критиковали атеоретическую установку DSM-III, некоторые, наоборот, рассматривали ее как сильную сторону, попытку проявить большую объективность и лучше учитывать поведение индивида. Тем не менее скрытая медицинская модель все еще явно просматривалась во многих категориях, хотя в некоторых из них и учитывались поведение и окружение человека. Те же проблемы остались и в последующих изданиях DSM.  

В 1988 г. началась подготовка DSM-IV, которая завершилась в 1994 г. В последнем издании Д. с. р. п. р. названы и описаны 400 психических расстройств в 17 категориях. В DSM-IV, подобно DSM-III и DSM-III-R, применяется многоосевая модель, причем каждая из осей относится к определенному классу информации, и предполагается, что в результате их использования возможен достаточно полный диагноз. Многоосевая система должна обеспечивать учет в оценке индивида некоторых типов нарушений, особенностей среды и областей функционирования, которые иначе можно легко не заметить. Первая ось включает преходящие обратимые нарушения, которые проявляются и исчезают, например, фобии, генерализованное тревожное расстройство (ГТР), депрессии, аддикции и т. д. Эти нарушения «симптомны», так как пациенты с нарушениями на данной оси часто обнаруживают у себя наличие психических нарушений («симптомов»), которые их беспокоят и нуждаются в лечении. Каждой диагностической категории приписывается особый номер. Вторая ось охватывает более стойкие образования, такие как умственная отсталость или личностные расстройства, например асоциальное расстройство личности. Здесь также имеется особый номер для каждой категории. Большая часть DSM-IV посвящена описанию категорий этих двух осей. Отношение пациентов к нарушениям Первой оси носит ego-дистонный, то есть чуждый, несвойственный ego характер, в то время как нарушения Второй оси, в том числе личностные расстройства, ego-синтонны и рассматриваются пациентами как присущие им характерологические особенности и/или естественные реакции на сложившуюся ситуацию. Ось III требует медицинского диагноза. Содержит перечень физических нарушений или состояний, которые могут наблюдаться у пациента с психическими расстройствами, то есть все соматические и психосоматические заболевания (например, эпилепсия, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка, инфекционные заболевания и т. д.). Ось III содержит коды, заимствованные из Международной классификации болезней — (МКБ). Четвёртая ось (axis IV) включает перенесённые психосоциальные стрессы (например, развод, травма, смерть кого-нибудь из близких людей), имеющие отношение к заболеванию; ранжируются (отдельно для взрослых и отдельно для детей и подростков) по шкале с континуумом от 1 (отсутствие стресса) до 6 (катастрофический стресс).

Для оси IV существует контрольный список из 9 широких категорий психосоциальных проблем и проблем окружения, таких как проблемы с группой поддержки, жильем, родом занятий или образованием. Ось V требует глобальной оценки функционирования индивида. Представлены два типа глобальной оценки: уровень функционирования во время оценивания и высший уровень функционирования за предыдущий год. Рейтинг GAP (Global Assessment of Functioning) основан на гипотетическом континууме психического здоровья в пределах от 0 (для лиц с выраженными нарушениями) до 100 (для лиц психически здоровых). Пятая ось (axis V) характеризует наивысший уровень функционирования, наблюдавшийся у пациента в течение прошлого года (например, в общественной, профессиональной деятельности и психической активности); ранжирование по шкале с континуумом от 90 (верхний предел) до 1 (грубое нарушение функции).

Пять  осей, применяемых в DSM-IV:

Ось I: Клинические  синдромы;

Ось II: Нарушение развития и личностные расстройства;

Ось III: Соматические нарушения и состояния;

Ось IV: Психосоциальные проблемы и проблемы окружения;

Ось V: Глобальная оценка функционирования.  

Диагноз должен включать в себя некое утверждение  по каждой оси. Возможно, что индивид  покажет признаки поведения, которые  можно будет отнести к двум или нескольким нарушениям по одной оси. Постановка диагноза - логически сложный процесс. Поэтому для упрощения этого процесса DSM-IV содержит т. н. "деревья решений".

Ориентация DSM-IV на строгие рабочие критерии обусловила высокую надёжность психиатрической диагностики и более качественное лечение больных. 

2. Общепринятые диагностические критерии тревожных расстройств содержатся в DSM-IV и в МКБ-10. Эти критерии подразделяются на качественные (описание типичных симптомов) и количественные (сколько из этих симптомов должно одновременно присутствовать, как часто они должны возникать и как долго длиться для постановки диагноза). Качественные критерии носят чисто описательный характер и не позволяют судить об этиологии расстройств.

1. Невроз тревоги  (в DSM-IV и в МКБ-10 - генерализованное тревожное расстройство) характеризуется постоянными необоснованными тревожными опасениями. Имеется и ряд других симптомов - например, мышечное напряжение, вегетативные расстройства и нарушения сна (см. табл. 25.6). Необходимо исключить депрессию, соматические заболевания (тиреотоксикоз, феохромоцитому, заболевания, сопровождающиеся гипоксией), злоупотребление кофе или психостимуляторами, алкогольный и иные абстинентные синдромы (см. табл. 25.2). В DSM-IV по сравнению с DSM-III и DSM-IIIR число дополнительных симптомов невроза тревоги сокращено с 18 до 6 и меньше внимания уделяется вегетативным нарушениям.

2. Паническое расстройство  описано как отдельное заболевание около 20 лет тому назад. Его основная черта - панические приступы. Эти приступы возникают спонтанно, без видимой связи с внешними раздражителями ("как гром среди ясного неба"), длятся 5-30 мин и сопровождаются чувством панического ужаса. Спонтанность панических приступов признается не всеми: тщательный расспрос нередко помогает выявить скрытые провоцирующие факторы, упущенные при поспешном или неполном сборе анамнеза. Ужас при панических приступах может быть таким сильным, что возникают дезориентация, деперсонализация и другие психотические явления. Больные боятся задохнуться, сойти с ума, умереть. Часто развиваются вторичные изменения поведения по типу реакций бегства (см. гл. 25, п. I). Некоторые пытаются предотвратить приступы с помощью алкоголя и психотропных средств.

Приступы часто  возникают, когда больные стеснены в свободе передвижения или считают, что они ниоткуда не могут получить помощь. Они учащаются в условиях постоянного стресса. Примерно у 30% больных приступы возникают во сне, когда возрастает уровень углекислого газа в крови; в этих случаях больной просыпается в состоянии паники.

Тяжелые утраты (смерть близких людей, развод) чаще выявляются в анамнезе у больных  паническим расстройством, чем у  больных с монополярной депрессией. Средний возраст начала панического  расстройства - 20-25 лет.

Диагностические критерии панического расстройства представлены в табл. 25.7. Дополнительные симптомы должны появляться преимущественно во время приступов. Панические приступы не должны быть вторичными по отношению к какому-либо иному заболеванию. 

3. Фобии

а. Простые фобии (в DSM-IV - специфические фобии). Диагностические критерии приведены в табл. 25.8. Многие, хотя и не все, простые фобии развиваются в детстве (например, страх насекомых или грозы) и спонтанно исчезают. Иногда детские страхи имеют символическое значение (например, страх полицейских может отражать двойственное отношение к жестокому отцу). Реже фобии возникают в позднем подростковом или юношеском возрасте (например, страх воды или замкнутых пространств), и в этих случаях они реже проходят самопроизвольно. Лечения обычно не требуется, хотя в тяжелых случаях оно бывает достаточно эффективным. Применяют психотерапию (обучение больных, разъяснение сущности их заболевания в сочетании с методами психической релаксации и психической десенсибилизации; см. гл. 25, п. II.Б). Психическую десенсибилизацию иногда проводят на фоне транквилизаторов и бета-адреноблокаторов.

б. Социофобия (социальная фобия). Диагностические критерии приведены  в табл. 25.9. Легкая социофобия часто  наблюдается у девушек в постпубертатном возрасте и у юношей до 25 лет. В выраженных случаях больные стараются любой ценой избегать ситуаций, в которых, как им кажется, они привлекают внимание окружающих, могут показаться смешными или нелепыми. Так, некоторые в присутствии посторонних не могут есть или подписывать документы; мужчины с социофобией иногда не могут посещать общественные туалеты. Эффективны психотерапия, медикаментозное лечение (например, фенелзин и другие ингибиторы МАО) и особенно - их сочетание.

4. Посттравматическое  стрессовое расстройство. Диагностические критерии приведены в табл. 25.10. Пока неясно, почему одни могут без последствий переносить экстремальные ситуации, а другие нет и почему у одних психические нарушения развиваются немедленно, а у других бывают отсроченными или развиваются только после повторных экстремальных ситуаций. Наиболее изучено посттравматическое стрессовое расстройство у участников боевых действий; в то же время до последнего времени гораздо меньше внимания уделялось жертвам изнасилования (см. гл. 10), похищенным детям или попавшим в катастрофы. 

Диагностические критерии генерализованного  тревожного расстройства (невроза  тревоги)

Тревожные опасения или тревога, наблюдающиеся  почти ежедневно в течение 6 мес  и более, с трудом поддающиеся  произвольному контролю и не ограниченные конкретными обстоятельствами и ситуациями. Субъективные причины опасений или тревоги не должны ограничиваться только теми, которые характерны для заболеваний I осиDSM(например, боязнь панических приступов при паническом расстройстве, боязнь заражения при неврозе навязчивых состояний). Практически ежедневно в течение указанного периода должны присутствовать по крайней мере три из перечисленных ниже симптомов; они не должны быть обусловлены приемом наркотиков и лекарственных средств, соматическим состоянием, аффективным расстройством, психозом или общим расстройством развития. Эти симптомы, а также опасения и тревога должны быть достаточно выражены для того, чтобы привести к значительному субъективному дискомфорту или социальной дезадаптации 1. Нервозность, беспокойство, ощущение взвинченности, состояние на грани срыва. 2. Утомляемость. 3. Нарушение концентрации внимания, «отключения». 4. Раздражительность. 5. Мышечное напряжение. 6. Нарушения сна, чаще всего затруднения засыпания и поддержания сна.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria: 3/1/93. DSM-IV. Copyright, American Psychiatric Association, 1993. 
 

Диагностические критерии панического  расстройства

Основной  признак панического расстройства - панический приступ. Это период сильнейшего страха, дисфории и соматического дискомфорта, длительностью 5-30 мин(а). Приступы должны повторяться, и по крайне мере некоторые из них должны развиваться спонтанно (хотя часть приступов могут быть ситуационно спровоцированными). Эти приступы не должны быть обусловлены приемом наркотиков, лекарственных средств или соматическими заболеваниями. По крайней мере один из приступов должен сопровождаться периодом тревожного ожидания последующих приступов, страха умереть или сойти с ума во время приступа, вторичными поведенческими нарушениями (например, избеганием устрашающих ситуаций)(б). Длительность этого периода должна быть не меньше месяца. Во время приступа должны наблюдаться по крайней мере четыре из перечисленных ниже симптомов. 1. Сердцебиение. 2. Потливость. 3. Тремор, дрожь. 4. Тошнота, неприятные ощущения в области желудка. 5. Онемения, парестезии. 6. Ознобы, приливы. 7. Дурнота, предобморочные состояния. 8. Дискомфорт или боль в груди. 9. Удушье. 10. Чувство нехватки воздуха, страх задохнуться. 11. Дереализация, деперсонализация. 12. Страх смерти (например, от сердечного приступа). 13. Страх потерять самоконтроль или сойти с ума.