Рынок медицинских услуг: особенности конкурентной ситуации

Вестник СПбГУ. Сер. 5. 2008. Вып. 4

В. В. Назарова

РЫНОК МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ: ОСОБЕННОСТИ КОНКУРЕНТНОЙ СИТУАЦИИ

Перед здравоохранением, как  и перед любой экономической  деятельностью, связанной с использованием ограниченных ресурсов, стоят две основные задачи: обеспечение эффективности и справедливости в предоставлении и распределении медицинских услуг. Согласно принятому в литературе определению¹, медицинскими услугами считаются услуги, которые потребитель получает в медицинских учреждениях по восстановлению здоровья и в профилактических целях. Одной из форм, обеспечивающих эффективность, которая должна способствовать справедливости в распределении таких услуг, может стать рынок медицинских услуг. Под рынком в данном случае понимается система отношений, в которой связи, установленные между покупателями и продавцами, балансируют спрос и предложение, отклоняясь, в свою очередь, в ту или иную сторону под влиянием изменения соотношения между ними².

В распределении ресурсов на рынке медицинских услуг одним  из определяющих факторов является конкуренция. Конкуренцию на рынке медицинских  услуг можно определить как процесс  взаимодействия потребителей медицинских  услуг (пациентов), поставщиков (медицинских учреждений) и посредников (страховых компаний), направленный на достижение целевых потребностей каждого³. Согласно определению, приведенному в статье Н. В. Пахомовой, «под конкурентным понимается процесс, который обеспечивает эффективное производство и распределение продукции и услуг во времени посредством воздействия на инновационное развитие и приспособление к технологическим изменениям»⁴. Таким образом, конкуренция на рынке медицинских услуг представляет собой определенный набор взаимоотношений субъектов, направленный на достижение положительного результата, характеризующего качество медицинской услуги по выбранному набору установленных и принятых параметров. В различных научных источниках понятие «конкуренция» трактуется по-разному⁵. Это может быть соревнование, в котором выигрывает одна компания, а остальные вынуждены признать себя проигравшими. Возможна конкуренция с полным уничтожением (поглощением) компаний-конкурентов. Некоторые авторы представляют конкуренцию как резкое снижение цены и неизбежное падение качества услуги. Конкуренция в сфере здравоохранения является следствием эволюции рынка медицинских услуг и модернизации системы медицинского обеспечения. На различных этапах формирования рынка медицинских услуг возникали новые виды конкуренции.

В настоящее время на рынке  медицинских услуг заметно усиливается  конкуренция между частными диагностическими центрами, проводящими МРТ (магнитно-резонансная томография) диагностику  и КТ (компьютерная томография) диагностику.  

Целью данной статьи является определение особенностей конкуренции, ее видов и способов повышения  эффективности на примере модели рынка медицинских услуг, формирующегося в России.

Конкуренция на рынке медицинских  услуг имеет ряд существенных отличий. Прежде всего, медицинскую услугу следует рассматривать как товар, специфика которого заключается в увеличивающемся и часто непрогнозируемом спросе. Далее, для этого рынка характерна асимметрия информации и государственный контроль над большей частью медицинских учреждений, а также недостаточное развитие сектора коммерческих услуг в некоторых отраслях медицинского обеспечения (например, амбулаторная и стационарная помощь, профилактика). Наличие этих факторов приводит к отсутствию объективных показателей оценки качества медицинской помощи, т. е. невозможности установления прямой взаимосвязи между ценой и качеством предоставленной медицинской услуги.

Рынок медицинских услуг  следует относить к рынкам несовершенной  конкуренции, в которых доминирует небольшое число продавцов, а  вход в отрасль новых производителей ограничен высокими барьерами. Иными словами, речь, как правило, идет об олигополии. Для преодоления входных барьеров участники рынка должны обладать соответствующей материально-ресурсной базой, пройти все этапы административного согласования. В противном случае они не могут рассчитывать на высокие прибыли и доминирующие позиции на рынке. Эти выводы подтверждаются и при анализе модели формирующегося рынка медицинских услуг в России.

Так, следует отметить следующие  противоречия и особенности процесса предоставления медицинских услуг (данные обстоятельства частично анализируются в научной литературе⁶):

1)   несоответствие равновесной и фактически складывающейся на рынке цен даже при большом количестве поставщиков услуг;

2)   отсутствие возможности и недостаточная информированность пациентов о ценах на медицинские услуги у разных специалистов, возникающие сложности в вопросах получения подобной информации непосредственно у лечащего врача; иными словами, появляются дефицит и перекосы рынка в результате информационной асимметрии;

3)   противоречие между дорогостоящими медицинскими технологиями и государственными гарантиями получения медицинской помощи, что выражается в несоответствии цен при лечении пациента в рамках государственного и частного страхования;

4)   отличие медицинской услуги от иных, не медицинских товаров и услуг, что выражается в приоритете сохранения жизни и здоровья над возможными расходами;

5)   независимость качества медицинской помощи от ее стоимости и количества потребителей;

6)   ситуация, при которой существующая в России система не может стимулировать внедрение инноваций и повышение качества услуг без увеличения их стоимости;

7)   медицинские учреждения остаются олигополистами даже при значительном повышении цены, т. е. пациент в любом случае вынужден прибегать к их услугам.

В системе здравоохранения  категории «покупка услуги», платеж, предоставление услуги разделены между  собой. В результате появляется многоуровневая система потребителей: работодатели, которые «покупают» медицинское обслуживание для своих работников; корпоративные плательщики (страховые компании и организации медицинского обслуживания (health maintenance organization), которые создают фонды денежных средств и оплачивают предоставленные медицинские услуги. Интересы всех этих субъектов могут не совпадать. Так, работодатели заинтересованы в уплате минимальных страховых платежей, пациенты - в получении качественной помощи, лечебные учреждения - в получении прибыли, а для этого в оказании максимального количества услуг, которое не всегда требуется. Страховые компании заинтересованы в том, чтобы на лечение пациентов было потрачено денег меньше, чем этими же пациентами уплачено в виде страховых взносов.

Причиной появления конфликта  интересов участников рынка медицинских  услуг может являться и «безальтернативность» медицинского обеспечения, отсутствие четких стандартов предоставляемой медицинской помощи, субъективность предлагаемых оценок оказанных услуг⁷. Все это включает в себя оценку временных характеристик (быстрота получения помощи); оценку деятельности медицинских работников непосредственно потребителем (человеческий фактор); оценку условий и культуры обслуживания. Следовательно, комплексный анализ конкуренции предполагает изучение как экзогенных (инфляция, государственная политика в области здравоохранения, достижения научного прогресса), так и эндогенных условий (определение цены и качества услуги, организационные моменты).

Целью конкуренции в медицинском  обеспечении является повышение  его ценности для потребителя. В  данном случае под ценностью понимается степень удовлетворения потребностей и интересов пациентов, а также  количество денег, которое человек  готов отдать на приобретение данной услуги. В идеальной модели для  потребителя качество услуги и обслуживания должно улучшаться при постоянстве  либо незначительном росте цены. Это способствует расширению рынка. Для потребителя увеличивается количество вариантов выбора, так как компании работают над тем, чтобы их перечень услуг и качество обслуживания отличались от других. Таким образом, на рынке остаются только конкурентоспособные компании, а фирмы с низким качеством обслуживания или высокими ценами вынуждены покинуть бизнес. В этом случае речь идет не только о ценовой конкуренции, но и конкуренции в области продуктовой дифференциации.

В классической экономической  системе потребитель принимает  решение о покупке товара или  услуги и непосредственно ее оплачивает. В медицинском обеспечении решение о «покупке», платеж и оказание услуги разделены. Посредником (плательщиком) между потребителем услуги и лечебным учреждением (provider) выступает страховая компания, призванная контролировать качество, отслеживать целесообразность медицинской помощи и защищать интересы застрахованных. На практике плательщики (страховые компании) не несут юридической ответственности за страхование пациентов, и они заинтересованы в коммерческой выгоде. Конфликт интересов между плательщиками и пациентами побуждает плательщиков вести конкурентную борьбу, расширяя список нестраховых событий и тем самым минимизируя расходы. В результате застрахованные разочаровываются в деятельности страховых компаний и считают их наличие лишним элементом в цепочке. Столкновение интересов между участниками процесса оказания медицинских услуг в здравоохранении создает препятствия для действительного сокращения издержек в системе медицинского обслуживания, т. е. в идеале прибыль плательщиков должна возникать только на основе фактического повышения качества медицинского обслуживания и сокращения издержек. Это может быть обеспечено путем контрактации с поставщиками медицинских услуг, получившими положительную оценку своей работы.

Асимметрия информации о  справедливой стоимости медицинских  услуг также является негативным сигналом низкого уровня конкуренции. Так, пациенты не имеют доступа к информации о стоимости медицинских процедур и практически не могут сравнить цены в разных клиниках.

Приобретая полис медицинского страхования, пациент стремится получить максимум услуг при минимальной оплате. Часто наличие полиса медицинского страхования делает застрахованного безразличным к выбору поставщика медицинских услуг, и что еще хуже, высокие цены становятся синонимом высокого качества (особенно, когда приходится принимать решения о выборе места проведения хирургической операции и лечения в стационаре, о комплексе диагностических обследований).

Степень удовлетворения клиента  очень субъективна и может  быть неадекватна качеству обслуживания. Достоверная информация связана  с кратковременными и долговременными  результатами лечения конкретных болезней определенными поставщиками медицинских  услуг с учетом общего состояния  здоровья данного пациента. Медицинское  обслуживание не является «единой» услугой - скорее, это множество различных  видов услуг.

Для сферы медицинских  услуг характерна тенденция к  созданию искусственного спроса, что  частично сводит на нет конкуренцию  в ней. При нормальной конкуренции  реальный доход медицинских учреждений снизился бы в случае чрезмерного  роста предложения поставщиков  услуг. Но так как спрос в специализированном медицинском обслуживании создается  порой искусственно, то имеет место  процесс «навязывания» излишнего  количества услуг, что, в свою очередь, приводит к неэффективному использованию ограниченных ресурсов.

В качестве возможных причин такого положения дел следует  назвать и поддержку низкокачественных  и неэффективных посредников  в лице страховых компаний. Наличие большого количества участников в системе приводит к завышению издержек и снижению качества обслуживания.

И это далеко не полный перечень особенностей конкуренции на рынке  медицинских услуг.

В литературе в свое время  были разработаны следующие условия, способствующие эффективной конкуренции  в медицинском обеспечении ⁸:

-    отказ от чрезмерной консолидации - страховые компании должны конкурировать друг с другом на основе качества и цены конкретных услуг;

-    соблюдение антимонопольного законодательства, что будет способствовать здоровой конкуренции;

-    создание возможности «безболезненного ухода с рынка» слабых страховых компаний и защита интересов застрахованных в этом случае;

-    снятие ограничений «верхнего уровня цен», что будет способствовать внедрению новых лекарств и медицинского оборудования. В данном случае у потребителя будет вариант выбора и по цене, и по качеству;

-    повышение ответственности пациентов путем переложения части платежа в случае предоставления недостоверной информации при заключении договора страхования.

Кроме того, данный перечень рекомендаций необходимо дополнить  мерами по приведению в соответствие стимулов плательщиков и пациентов. Прибыль плательщиков должна непосредственно зависеть от качества оказываемых клиенту услуг. Пациентам необходимо иметь реальную возможность доступа к высококачественным услугам. Объединения пациентов в группы потребителей и создание хорошо организованной сети страховщиков для достижения этих целей недостаточно. При условии, что не скорректированы сами стимулы, плательщики будут и дальше пытаться перераспределять расходы, вместо того чтобы найти для своих клиентов высококачественные услуги и манипулировать правилами оплаты, не заботясь о повышении качества услуг⁹. Кроме представленных выше мероприятий, можно предложить следующие:

-   разработка и внедрение системы контроля качества (стандартов) оказываемых медицинских услуг;

-   частичная юридическая ответственность страховых посредников за результаты оказываемого лечения;

-   право застрахованных на получение полной и достоверной информации о поставщиках конкретных видов услуг;

-   участие страховых организаций в разработке системы параметров для составления рейтинга медицинских учреждений.

В настоящее время как система здравоохранения, так и система медицинского страхования в России имеют ряд существенных противоречий. Основными проблемами являются несбалансированность программ страхования и их финансового обеспечения, а также низкий уровень управляемости отрасли медицинского обеспечения. Таким образом, перечисленные рекомендации могут быть распространены на модель рынка медицинских услуг в России.