Ценообразования в системе здравоохранения

17.5.3. ЦЕНООБРАЗОВАНИЕ  НА УСЛУГИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И  ОБРАЗОВАНИЯ  

 

В отличие от отраслей, предоставляющих  традиционно платные для нашей  страны виды услуг (бытовые, коммунальные, организованного отдыха и т. д.), учреждения здравоохранения и образования  до начала 90-х гг. находились практически  полностью на бюджетном финансировании. На основную часть их услуг, за исключением  узкого круга, включающего услуги курсов кройки и шитья, иностранных языков, некоторых стоматологических поликлиник, цены не исчислялись. Поэтому процесс формирования и регулирования цен на услуги этих отраслей представляет значительный интерес как с теоретической, так и с практической точек зрения. Вместе с тем наличие ряда особенностей, присущих только этим отраслям (высокая общественная значимость и наличие положительных внешних эффектов), требуют широкого использования государством различных рычагов воздействия на спрос, предложение и уровень цен. Неразработанность этой проблемы, существование различных методических подходов к формированию цен на указанные виды услуг, сложность исчисления затрат обусловливают отсутствие единой общепринятой методики определения цен, что вызывает сложности и в практике ценообразования.

Рассмотрим более подробно вопросы методики и практики установления цен на услуги учреждений здравоохранения  и образования.

Особенностью данного  этапа развития здравоохранения  в РФ является переход от чисто  бюджетного финансирования, при котором  государство выступает как монопсонист, к комплексному финансированию отрасли, включающему в себя получение денежных средств лечебными учреждениями не только из бюджетов различных уровней, но и из фонда обязательного медицинского страхования и от реализации платных услуг. Возможно также финансирование, получаемое за счет средств от заключения договоров добровольного страхования.

За счет бюджетов всех уровней (государственной и муниципальной  систем здравоохранения) финансируется  психиатрия, кардиохирургия, содержание Домов ребенка, программы по профилактике и лечению туберкулеза и СПИДа, осуществляются государственные капитальные вложения, приобретение дорогостоящего оборудования и т. д.

За счет средств обязательного  медицинского страхования (ОМС) застрахованным гражданам гарантируется оказание медицинской и лекарственной  помощи в объеме Базовой программы, на основе которой субъектами РФ разрабатываются  территориальные программы ОМС, которые не могут быть меньше федеральной. За счет этих средств происходит финансирование услуг «Скорой помощи», поликлиник и стационаров, стоматологическое лечение, оказание лекарственной помощи.

Одновременно учреждениям  здравоохранения разрешена и  коммерческая деятельность – оказание платных услуг, создание стационаров  с повышенным уровнем комфорта и  т. д.

В настоящее время медицинские  учреждения любой формы собственности  финансируются на основе договоров  с территориальным фондом ОМС  или его филиалами, выполняющими функции страховщиков, страховыми медицинскими организациями по ценам или финансовым нормативам, индивидуальным для каждого  учреждения или группы однотипных учреждений.

В соответствии с приказом Федерального фонда обязательного  медицинского страхования № 16 от 14.04.94 г. «Рекомендации по расчетам тарифов  на медицинские и иные услуги в  системе обязательного медицинского страхования граждан» в состав цены включаются расходы медицинского учреждения на выполнение территориальной программы  медицинского страхования в соответствии с бюджетной классификацией расходов без выделения себестоимости  и прибыли. Состав расходов бюджетной  классификации, в свою очередь, включает возмещение текущих затрат и финансирование развития медицинского учреждения*.

* См.: Кадыров Ф. И., Петриков И. П. Медико-экономические проблемы здравоохранения на современном этапе. СПб.: Ривьера, 1995. С. 226. 

 

Цены в системе ОМС  являются регулируемыми; поскольку  их уровень определяется по согласованию страхователя, страховщика и лечебно-поликлинического учреждения (ЛПУ).

Следует учитывать, что существует несколько способов оплаты медицинской  помощи и, следовательно, вариантов  расчета цены на услугу поликлиники  или стационара.

Так, для амбулаторно-поликлинических  учреждений предлагаются следующие  способы:

• за отдельную простую  услугу (осмотр, манипуляция, процедура);

• за отдельную услугу по единой системе тарифов, выраженных в баллах;

• за комплексную услугу – случай поликлинического обслуживания (обращение к врачу);

• по подушевому принципу (на одного обслуживаемого учреждением пациента с учетом половозрастной структуры и других параметров, влияющих на объем потребления медицинской помощи).

При определении цен в  системе ОМС на случай амбулаторно-поликлинического обслуживания рекомендуется применять  следующую формулу *:

Ц = З + М + И + Р + П + В,

где З – оплата труда медицинского персонала отделения на случай поликлинического обслуживания;       

 М – стоимость медикаментов  на случай поликлинического обслуживания;        

 И – расходы на  мягкий инвентарь на случай  поликлинического обслуживания;        

 Р – расходы на оплату труда административно-управленческого, хозяйственно-обслуживающего и общеполиклинического персонала, расходы на мягкий инвентарь для указанных групп персонала на случай поликлинического обслуживания;       

 П – канцелярские, хозяйственные, командировочные и прочие расходы, приходящиеся на случай поликлинического обслуживания;        

 В – расходы вспомогательной  лечебно-диагностической службы  на случай поликлинического обслуживания.  

 

* См.: Приложение к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 12 октября 1995 г. № 72. 

 

Определение всех составляющих этой формулы происходит на основе соответствующей статьи сметы затрат по подразделению (врачебной специальности) с учетом затрат времени на один случай поликлинического обслуживания, числа должностей врачей амбулаторного приема данной специальности, годового бюджета рабочего времени должности и коэффициента использования рабочего времени должности.

Цены на услуги стационаров  могут быть определены по такой же схеме на основе:

• на случай госпитализации (дифференцировано по профилю, отделению  или заболеванию);

•   по клинико-статистической группировке (КСГ), представляющей из себя группировку случаев госпитализации, однородных по клиническим, медико-демографическим и экономическим параметрам и характеризуемой двумя обобщающими показателями: средним сроком лечения и величиной затрат на него;

•   на основе медико-экономических стандартов, в которых указывается перечень и число всех видов исследований и лечебных процедур, назначаемых при каждом заболевании.

В отличие от цен в системе  ОМС, цены на платные медицинские  услуги являются свободными и самостоятельно разрабатываются лечебным учреждением  и утверждаются его руководителем.

В этом случае расчет цены может  осуществляться по следующей формуле^*:

Ц = З + О + М + А + Н + Р +П,

где З – средняя заработная плата медицинского персонала, рассчитанная на норму времени (прием 1 больного, проведение 1 исследования и т. д.);     

 О – отчисления  на социальные нужды;     

 М – затраты на материалы (по нормам расхода на прием одного больного,

проведение одного исследования);      

 А – затраты на амортизацию основных фондов (на прием одного больного,

проведение одного исследования, манипуляции);     

 Н – величина косвенных  (накладных) расходов;     

 Р – прочие расходы;

П – прибыль.

* См.: Здравоохранение: журнал для руководителя и главного бухгалтера. 1997. № 2. С. 64.

Уровень цены на платную  медицинскую услугу зависит от ее качества (квалификации врача, качественных параметров оборудования, уровня комфортности условий оказания услуги, качества расходных материалов), что вызывает значительный разброс цен даже на одинаковые виды услуг. Особенно ярко это проявляется в стоматологии. Вместе с тем в процессе ценообразования учитывается структура рынка, наличие конкурентов, уровень доходов населения, стратегия и тактика учреждения, оказывающего платные услуги на рынке. В конкурентных отраслях при установлении цен предприятие ориентируется на текущие цены. В ряде случаев возможно осуществление сегментации рынка (по доходам отдельных групп населения), установление льготных цен и скидок (в некоторых поликлиниках обследование с помощью аппаратаультразвукового исследования двух и более органов одновременно стоит дешевле в расчете на один орган, чем каждого по отдельности).

Дальнейшее внедрение  рыночных отношений в здравоохранении  требует более глубокой разработки методов соизмерения затрат и  результатов, более полного учета  спроса и предложения.

Одним из новых направлений  развития сферы социальных услуг  в последние годы стало предоставление платных услуг образования.

Результатом образовательных  услуг является приобретение индивидом  знаний, умений, навыков в принципиально  новой сфере, а такжеповышение квалификации в ранее известной области знаний. Особенностью этой сферы является активная роль человека-потребителя и отсроченный характер проявления результатов обучения, что следует учитывать при установлении цен на эти услуги.

При разработке ценовой политики в этой отрасли надо иметь в  виду, что для потребителя важна  не только цена услуги, но и соотношение  между величиной ожидаемого эффекта  от использования ее результатов  в будущем и необходимых дополнительных затрат, связанных с потреблением и использованием образовательной  услуги, которые могут рассматриваться  с точки зрения эффективности  вложений в человеческий капитал. Таким образом, цена образования – это цена потребления услуги, то есть полные затраты потребителя, которые включают как цену, по которой эта услуга приобретается, так и совокупность разнородных затрат, связанных с нормальным потреблением, использованием приобретенных знаний в течение всего нормативного срока их использования (последний отличается по фундаментальным и специальным знаниям).

Ориентация только на затраты  учреждения, оказывающего образовательные  услуги, упрощает процесс формирования цены.

Так, исходя из затратного подхода нормативная цена подготовки специалиста по отдельной специальности может быть рассчитана на основе себестоимости с добавлением прибыли. Причем расчет себестоимости может вестись по: фактическим затратам, плановым затратам, затратам, определяемым нормами и нормативами. При проведении этих расчетов может быть использована одна или несколько баз распределения затрат, в число которых входят расчеты:

• с применением штатных  нормативов;

• с применением стандартных  баз распределения затрат;

• на основе группировки  затрат с подразделением их на прямые и косвенные;

• с использованием показателей  трудоемкости учебного плана по специальности.

Однако при таком подходе  в цене не учитывается воздействие  факторов, формирующих спрос. Поэтому  большой интерес представляют предложения  ряда авторов^* для более полного учета в цене различных факторов формировать верхний (с позиции потребителя) и нижний (с позиции производителя) уровни цены. При этом в числе важнейших переменных предлагается учесть:

• период старения знаний (Т);

• длительность обучения (Т⁺);

• показатели выигрыша или  потерь предприятий (организации-потребителей за единицу времени по результатам  переподготовки и соответственно   отвлечения кадров на учебу (Y и Z).

*См., например: Иванов Ю. И., Русинов Ф. M. Рынок: предпринимательство, кадры. Учебное пособие/ Под ред. Горланова Г. В., Хорзова С. Е.M.: РАУ, 1992. С. 74-80. 

 

В этих обозначениях верхний предел цены за обучение имеет вид:

Ц_В = Y х (Т – Т⁺) – ZT⁺,

а нижний предел определяется по формуле:

, 

 

где К – минимально допустимый уровень рентабельности;

А, В – средние ставки заработной платы в расчете на типовую структуру профессорско-преподавательского состава;

m, n – численность преподавательского и вспомогательного состава;

F – уровень условно-постоянных затрат.

Для того чтобы обучение для потребителей имело смысл, надо выполнить условие:

Ц_В = [Y x (T-T⁺) - ZT⁺] x (1-K) .

Формула нижнего предела  цены может быть упрощена с учетом того, что условно-постоянные затраты  рассчитываются на единицу времени  до вида: