Автор: Пользователь скрыл имя, 19 Февраля 2012 в 23:33, курс лекций
В лекциях полно освещена проблема аутизма, ДЦП и других отклонений, а также рассмотрены пути коррекции этих нарушений
Диагностика аутизма
В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), принятой в нашей стране, аутизм отнесен к группе расстройств, характеризуемой качественными аномалиями в социальном взаимодействии и общении и ограниченным, стереотипным, повторяющимся набором интересов и деятельности. Эти качественные нарушения являются общими чертами индивидуального функционирования во всех ситуациях, хотя они могут варьировать по степени. В большинстве случаев развитие нарушено с младенчества и, только с небольшими исключениями, проявляются в первые 5 лет. Обычно, но не постоянно, для них характерна некоторая степень нарушения когнитивной деятельности, но расстройства определяются по поведению как отклоняющемуся по отношению к умственному возрасту (независимо от наличия или отсутствия умственной отсталости). Подразделение этой группы общих расстройств развития является в некоторой степени дискутабельным.
В некоторых случаях расстройства сочетаются и предположительно обусловлены некоторыми медицинскими состояниями, среди которых наиболее часты детские спазмы, врожденная краснуха, туберозный склероз, церебральный липидоз и фрагильность Х-хромосомы. Тем не менее, расстройство должно диагностироваться на основании поведенческих признаков, независимо от наличия или отсутствия сопутствующих медицинских (соматических) состояний; однако, любое из этих сопутствующих состояний должно кодироваться отдельно. При наличии умственной отсталости важно отдельно кодировать и ее (коды по МКБ-10 — F70—F79), поскольку она не является обязательным признаком общих расстройств развития.
Классификация выглядит следующим образом:
Общее расстройство развития, определяющееся наличием аномального и/или нарушенного развития, которое проявляется в возрасте до 3 лет, и аномальным функционированием во всех трех сферах социального взаимодействия, общения и ограниченного, повторяющегося поведения. У мальчиков расстройство развивается в 3-4 раза чаще, чем у девочек.
Предшествующего периода несомненно нормального развития обычно нет, но если есть, то аномалии выявляются в возрасте до 3 лет. Всегда отмечаются качественные нарушения социального взаимодействия. Они выступают в форме неадекватной оценки социо-эмоциональных сигналов, что заметно по отсутствию реакций на эмоции других людей и/или отсутствию модуляции поведения в соответствии с социальной ситуацией; плохо используются социальные сигналы и незначительна интеграция социального, эмоционального и коммуникативного поведения; особенно характерно отсутствие социо-эмоциональной взаимности. Равным образом обязательны качественные нарушения в общении. Они выступают в форме отсутствия социального использования имеющихся речевых навыков; нарушений в ролевых и социально-имитационных играх; низкой синхронности и отсутствия взаимности в общении; недостаточной гибкости речевого выражения и относительного отсутствия творчества и фантазии в мышлении; отсутствия эмоциональной реакции на вербальные и невербальные попытки других людей вступить в беседу; нарушенного использования тональностей и выразительности голоса для модуляции общения; такого же отсутствия сопровождающей жестикуляции, имеющей усилительное или вспомогательное значение при разговорной коммуникации. Это состояние характеризуется также ограниченными, повторяющимися и стереотипными поведением,интересами и активностью. Это проявляется тенденцией устанавливать жесткий и раз и навсегда заведенный порядок во многих аспектах повседневной жизни, обычно это относится к новым видам деятельности, а также к старым привычкам и игровой активности. Может наблюдаться особая привязанность к необычным, чаще жестким предметам, что наиболее характерно для раннего детского возраста. Дети могут настаивать на особом порядке выполнения ритуалов нефункционального характера; может иметь место стереотипная озабоченность датами, маршрутами или расписаниями; частыми являются моторные стереотипии; характерно проявление особого интереса к нефункциональным элементам предметов (таким как запах или осязательные качества поверхности); ребенок может противиться изменениям заведенного порядка или деталей его окружения (таких как украшения или меблировка дома).
Помимо этих специфических диагностических признаков дети с аутизмом часто обнаруживают ряд других неспецифических проблем, таких как страхи (фобии), нарушения сна и приема пищи, вспышки гнева и агрессивность. Достаточно часты самоповреждения (например, в результате кусания запястий), особенно при сопутствующей тяжелой умственной отсталости. Большинству детей с аутизмом не хватает спонтанности, инициативности и творчества в организации досуга, а при принятии решений им трудно использовать общие понятия (даже когда выполнение задач вполне соответствует их способностям). Характерные для аутизма специфические проявления дефекта меняются по мере роста ребенка, но на протяжении зрелого возраста этот дефект сохраняется, проявляясь во многом сходным типом проблем социализации, общения и интересов. Для постановки диагноза аномалии развития должны отмечаться в первые 3 года жизни, но сам синдром может диагностироваться во всех возрастных группах.
При аутизме могут быть любые уровни умственного развития, но примерно в трех четвертях случаев имеется отчетливая умственная отсталость.
Помимо других вариантов общего расстройства развития важно учитывать: специфическое расстройство развития рецептивной речи (F80.2) с вторичными социо-эмоциональными проблемами; реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте (F94.1) или расстройство привязанностей в детском возрасте по расторможенному типу (F94.2); умственную отсталость (F70 - F79) с некоторыми сопутствующими эмоциональными или поведенческими нарушениями; шизофрению (F20.-) с необычно ранним началом; синдром Ретта (F84.2).
Тип общего расстройства развития, который отличается от детского аутизма (F84.0х) либо возрастом начала, либо отсутствием хотя бы одного из трех диагностических критериев. Так, тот или иной признак аномального и/или нарушенного развития впервые проявляется только в возрасте после 3-х лет; и/или здесь отсутствуют достаточно отчетливые нарушения в одной или двух из трех психопатологических сфер, необходимые для диагноза аутизма (а именно, нарушения социального взаимодействия, общения и ограниченное, стереотипное, повторяющееся поведение) вопреки характерным аномалиям в другой сфере(ах). Атипичный аутизм наиболее часто возникает у детей с глубокой умственной отсталостью, у которых очень низкий уровень функционирования обеспечивает небольшой простор для проявления специфического отклоняющегося поведения, требуемого для диагноза аутизма; он также встречается у лиц с тяжелым специфическим расстройством развития рецептивной речи. Атипичный аутизм, таким образом, представляет собой состояние, значительно отличающееся от аутизма.
Включаются:
- умственная отсталость с аутистическими чертами;
- атипичный детский психоз.
Следует отметить:
Первым кодом ставится данный шифр, а вторым - код умственной отсталости (F70.хх - F79.хх).
Включается:
- умственная отсталость с аутистическими чертами.
Включается:
- атипичный детский психоз.
Состояние, пока описанное только у девочек, причина которого неизвестна, но которое выделяется на основании особенностей начала течения и симптоматологии. В типичных случаях за внешне нормальным или почти нормальным ранним развитием следует парциальная или полная потеря приобретенных мануальных навыков и речи наряду с замедлением роста головы, обычно с началом в возрасте между 7 и 24 месяцами. Особенно характерны потеря намеренных движений рук, стереотипии почерка и одышка. Социальное и игровое развитие задержаны в первые два или три года, но есть тенденция к сохранению социального интереса. Во время среднего детского возраста имеется тенденция к развитию атаксии туловища и апраксии, сопровождающихся сколиозом или кифосколиозом, и иногда и хореоатетоидными движениями. В исходе состояния постоянно развивается тяжелая психическая инвалидизация. Часто возникают эпилептические приступы в период раннего или среднего детского возраста.
Начало заболевания в большинстве случаев в возрасте между 7 и 24 месяцами. Наиболее характерная черта - потеря намеренных движений рук и приобретенных тонких моторных манипулятивных навыков. Это сопровождается потерей, парциальной потерей или отсутствием развития речи; отмечаются характерные стереотипные движения руками - мучительные заламывания или "мытье рук", руки согнуты впереди грудной клетки или подбородка; стереотипное смачивание рук слюной; отсутствие надлежащего пережевывания пищи; часты эпизоды одышки; почти всегда имеется неспособность установить контроль за функциями мочевого пузыря и кишечника; часты чрезмерное слюнотечение и выпячивание языка; утрачивается включенность в социальную жизнь. Типично, что ребенок сохраняет видимость "социальной улыбки", взгляда "за" или "через" людей, но не взаимодействуя с ними в раннем детстве социально (хотя социальное взаимодействие часто развивается позднее). Поза и походка с широко расставленными ногами, мышцы гипотоничные, движения туловища обычно становятся плохо координированными, и обычно развивается сколиоз или кифосколиоз. В подростковом и зрелом возрасте примерно в половине случаев развиваются специальные атрофии с тяжелой двигательной инвалидностью. Позднее может проявляться ригидная мышечная спастичность, обычно более выраженная в нижних конечностях, чем в верхних. В большинстве случаев встречаются эпилептические припадки, обычно включающие в себя какую-либо разновидность малых приступов и начинающиеся обычно в возрасте до 8 лет. В противоположность аутизму как намеренные самоповреждения, так и комплекс стереотипных интересов или заведенного порядка встречаются редко.
Синдром Ретта прежде всего дифференцируется на основании отсутствия целенаправленных движений руками, замедления роста головы, атаксии, стереотипных движений, "мытья рук" и отсутствия надлежащего пережевывания. Течение, выражающееся прогрессирующим ухудшением двигательных функций, подтверждает диагноз.
Общие расстройства развития (иные, чем синдром Ретта), которые определяются периодом нормального развития до их начала, отчетливой потерей на протяжении нескольких месяцев ранее приобретенных навыков по крайней мере в нескольких сферах развития с одновременным появлением характерных аномалий социального, коммуникативного и поведенческого функционирования. Часто отмечается продромальный период неясной болезни; ребенок становится своенравным, раздражительным, тревожным и гиперактивным. За этим следует обеднение, а затем потеря речи, сопровождающаяся дезинтеграцией поведения. В некоторых случаях потеря навыков носит постоянно прогрессирующий характер (обычно когда расстройство сочетается с прогредиентным диагностируемым неврологическим состоянием), но более часто за ухудшением в течение нескольких месяцев следует состояние - плато, а затем наступает ограниченное улучшение. Прогноз обычно очень плохой; большинство больных остаются с тяжелой умственной отсталостью. Существует неопределенность в отношении степени отличия этого состояния от аутизма. В некоторых случаях может быть показана обусловленность этого расстройства имеющейся энцефалопатией; но диагноз следует обосновывать по поведенческим признакам. Когда есть сопутствующее неврологическое состояние, оно должно кодироваться отдельно.
Диагноз основывается на явно нормальном развитии до возраста по крайней мере 2-х лет, вслед за чем происходит отчетливая потеря ранее приобретенных навыков; это сопровождается качественно нарушенным социальным функционированием. Обычно имеется глубокая регрессия или потеря речи; регрессия в уровне игры, социальных навыков и адаптивного поведения; и часта потеря контроля за функцией кишечника или мочевого пузыря, иногда с ухудшающимся контролем за двигательными функциями. Как правило, это сопровождается общей потерей интереса к окружающей обстановке; стереотипной двигательной манерностью; аутистически-подобным нарушением в социальном взаимодействии и общении. В некоторых отношениях синдром напоминает дементирующие состояния взрослой жизни, но отличается в 3-х ключевых аспектах: обычно здесь нет доказательства какого-либо распознаваемого органического заболевания или повреждения (хотя органическая мозговая дисфункция какого-либо типа обычно подразумевается); потеря навыков может сопровождаться некоторой степенью выздоровления; и нарушение социализации и общения имеет качества девиантного поведения, типичного скорее для аутизма, чем интеллектуального снижения. По всем этим причинам синдром включен сюда, а не в F00 - F09.
Это плохо обозначенное расстройство точно не установленной нозологической самостоятельности. Настооящая категория включена сюда вследствие имеющихся данных, что у детей с тяжелой умственной отсталостью (коэффициент умственного развития ниже 50), обнаруживающих большие проблемы в гиперактивности и внимании, часто выявляется стереотипное поведение; такие дети имеют тенденцию не получать пользу от стимулирующих препаратов (в отличие от тех, у кого коэффициент умственного развития в пределах нормы) и могут давать тяжелые дисфорические реакции (иногда с психомоторной заторможенностью) на назначение стимуляторов; и у подростков гиперактивность обнаруживает тенденцию сменяться пониженной активностью (это не характерно для гиперкинетичных детей с нормальным интеллектом). Этот синдром часто сочетается с разновидностями задержек развития, специфических или общих. Неизвестно, в какой степени поведенческие признаки являются производными от низкого интеллектуального уровня или органического повреждения мозга. Также неясно, где лучше классифицировать расстройства у детей с легкой умственной отсталостью, у которых выявляется гиперкинетический синдром, здесь или в рубрике F90.-; в настоящее время они включены в F90.-.
Диагноз зависит от сочетания несоответствующих развитию ребенка тяжелой гиперактивности, двигательных стереотипий и выраженной умственной отсталости; для диагноза должны быть в наличии все 3 составляющие. Если выявляются диагностические критерии F84.0х, F84.1х или F84.2, то эти состояния должны регистрироваться вместо данной рубрики.
Данное расстройство, нозологическая самостоятельность которого не определена, характеризуется тем же самым типом качественного нарушения социального взаимодействия, что и типичный детский аутизм, наряду с ограниченным, стереотипным, повторяющимся набором интересов и занятий. В отличие от аутизма, здесь нет общей задержки или отсталости в речи или в когнитивном развитии. Большинство детей имеют нормальный общий интеллект, но заметно неуклюжи; состояние встречается чаще у мальчиков (в соотношении 8:1). Высоко вероятно, что по крайней мере некоторые случаи представляют собой мягкие варианты аутизма, но неясно, действительно ли это так для всех пациентов. У этих расстройств отмечается выраженная тенденция сохраняться в подростковом и зрелом возрасте и, по-видимому, они представляют индивидуальные особенности, которые не очень подвержены влияниям среды. Изредка в юношеском возрасте развиваются психотические эпизоды.
Диагноз основан на сочетании отсутствия какой-либо клинически значимой общей задержки речи или когнитивного развития и наличия (как при аутизме) качественных нарушений в социальном взаимодействии и ограниченных, повторяющихся и стереотипных особенностей поведения, интересов и занятий. Здесь могут быть или не быть проблемы в общении, подобные тем, что отмечаются при аутизме, но наличие значительного отставания в речи исключают диагноз.
Включаются: аутистическая психопатия; шизоидное расстройство детского возраста.
Класифікація дитячого аутизму
Відомо, що, не зважаючи на подібність порушень в психічній сфері, аутичні діти значно розрізняються за глибиною дезадаптації, тяжкістю проблем, прогнозом можливого розвитку. Мутизм і «доросле мовлення», страхи і відсутність відчуття реальної небезпеки, важка розумова недостатність і високоінтелектуальні інтереси, невибірковість по відношенню до близьких і напружений симбіотичний зв'язок з матір'ю, вислизаючий погляд дитини і її дуже відкритий, наївний погляд, спрямований на обличчя дорослого, — все це співіснує в складній, повній парадоксів картині дитячого аутизму. Тому, не дивлячись на загальну логіку порушення розвитку, неможливо говорити про роботу з аутичною дитиною «взагалі»; першочерговою проблемою завжди була розробка адекватної класифікації, диференціації всередині синдрому дитячого аутизму.
Першими такими спробами були клінічні класифікації, що спираються на етіологію синдрому, розрізнення форм біологічної патології, що обумовлює його розвиток. Ці класифікації грають значну роль в справі розробки адекватних підходів до надання медикаментозної допомоги подібним дітям.
Психолого-педагогічні задачі вимагали інших підходів, що дозволяють спеціалізувати, залежно від конкретного випадку, стратегію і тактику корекційної роботи. Перш за все йшли пошуки прогностичних ознак, що дозволяють оцінювати можливості психічного і соціального розвитку таких дітей. Для цих цілей багатьма авторами висувалися критерії оцінки мовленнєвого і інтелектуального розвитку.
Існує також ідея класифікації таких дітей за характером соціальної дезадаптації. Англійський дослідник доктор Л. Вінг розділила аутичних дітей за їх можливостями вступу до соціального контакту на «самотніх» (що не залучаються до спілкування), «пасивних» і «активних, але безглуздо». Найкращий прогноз соціальної адаптації вона пов'язує з «пасивними» дітьми.
Запропонована Л. Вінг класифікація вдало зв'язує характер соціальної дезадаптації дитини з прогнозом її подальшого соціального розвитку, проте за основу при цьому беруться все ж таки похідні прояви порушення. Існує можливість більш точної психологічної диференціації таких дітей відповідно до глибини їх аутизму і ступеня спотворення психічного розвитку. В цьому випадку критеріями розділення стають доступність дитині тих чи інших способів взаємодії з середовищем і людьми та якість розроблених їм форм захисної гіперкомпенсації — аутизму, стереотипності, аутостимуляції.
На перший план в поведінці аутичних дітей виступають, звичайно, яскраві прояви патологічних форм компенсаторного захисту. Сам аутизм може виявлятися в різних формах: 1) як повна відчуженість від того, що відбувається; 2) як активне відкидання; 3) як захопленість аутистичними інтересами і, нарешті, просто 4) як надзвичайна складність організації спілкування і взаємодії.
Таким чином, розрізняють чотири групи дітей з абсолютно різними типами поведінки. Ці групи є також і різними ступенями у розвитку взаємодії з середовищем і людьми. При успішній корекційній роботі дитина підіймається цими “сходами”, набуваючи можливості організації все більш складних і активних форм взаємодії. І так само при погіршенні внутрішніх і зовнішніх обставин можна спостерігати, як спрощуються і переводяться в пасив ці форми, як відбувається перехід до більш примітивних способів організації життя, до ще більш глухої «оборони» від нього.
Для того, щоб не дати дитині позбутися її досягнень і допомогти зробити крок вперед, важливо зрозуміти, який рівень стосунків з світом їй доступний. З цією метою розглянемо перераховані групи в їх послідовності — від найважчих до більш легких.
В дитини першої групи: відсутнє мовлення і можливість організувати саму дитину: спіймати погляд, домогтися у відповідь посмішки, почути скаргу, прохання, отримати відгук на заклик, звернути її увагу на інструкцію, домогтися виконання доручення. Такі діти демонструють в ранньому віці найбільший дискомфорт і порушення активності. В період розгорнених проявів синдрому явний дискомфорт залишається у минулому, оскільки компенсаторний захист від світу будується у них радикально: не мати з ним ніяких точок активного зіткнення. Аутизм таких дітей максимально глибокий, він виявляється як повна відчуженість від того, що відбувається навколо.
Діти цієї групи справляють загадкове враження своїм відчуженим і, проте, часто лукавим і розумним виразом обличчя, особливою спритністю, навіть граційністю в координації рухів; тим, що не відгукуються на прохання і нічого не просять самі, часто не реагують навіть на біль, голод і холод, не проявляють переляку в ситуаціях, в яких злякалася б будь-яка інша дитина. Вони проводять час, безцільно рухаючись по кімнаті, лазячи, деручись по меблям, або застигають перед вікном, споглядаючи рух за ним, і потім продовжують власний рух. При спробі зупинити їх, утримати, домогтися уваги, примусити щось зробити може виникнути дискомфорт, і, як реакція на нього — крик, самоагресія; проте самозаглиблена рівновага відновлюється, як тільки дитину залишають у спокої.
Такі діти не розвивають практично ніяких форм активної вибірковості в контактах зі світом, цілеспрямованість не виявляється у них ні в моторній дії, ні в мовленні — вони мутичні. Більш того, вони майже не користуються центральним зором, не дивляться цілеспрямовано, не розглядають нічого спеціально.
Поведінка дитини даної групи є переважно польовою. Це значить, що вона визначається не активними внутрішніми прагненнями, не логікою взаємодії з іншою людиною, а випадковими зовнішніми впливами. По суті, її поведінка — відлуння сторонніх вражень: не дитина звертає увагу на предмет, а предмет ніби сам звертає на себе увагу дитини своєю фактурою, кольором, звуком. Не дитина спрямовано рухається кудись, а просторова організація об'єктів примушує дитину пересуватися в певному напрямку: килимова доріжка відносить її в глибінь коридору, відкриті двері втягують в іншу кімнату, ряд стільців провокує перестрибування з одного на іншій, диван викликає серію стрибків, вікно надовго зачаровує мигтінням вулиці. І дитина пасивно переміщується по кімнаті, притягуючись то одним, то іншим об'єктом, зачіпає речі, не дивлячись, штовхає м'яч, вмикає світло. По суті, якщо знати, що і як розставлено в кімнаті, поведінку такої дитини можна майже точно передбачити.
Безумовно, польова поведінка характерна не тільки для дитячого аутизму, її епізоди звичні для всякої маленької дитини, що ще не виробила свою лінію активної поведінки, та і ми, дорослі, в неуважності деколи теж стаємо іграшкою зовнішніх сил. Якщо ж говорити про аномальні прояви, то виражені польові тенденції можуть тривало виявлятися в поведінці самих різних дітей з порушеним розвитком. Проте польова поведінка аутичних дітей першої групи носить особливий характер, який легко впізнати. Речі не провокують таких дітей хай на короткочасні, але активні маніпуляції з ними. Пересичення наступає мало не до початку самої дії з об'єктом, що привернув швидкоплинну увагу: погляд, що виділив його, тут же йде убік, протягнута рука падає ще до того, як торкнеться предмету, до якого тягнулася, або ж бере, але тут же байдуже розтискається і упускає його. Така дитина ніби дрейфує за течією, відштовхуючись від одного об'єкту і стикаючись з іншим. Тому лінія її поведінки визначається більшою мірою навіть не стільки самими речами і їх властивостями, скільки взаємним їх розташуванням в просторі.
У дітей першої групи не розвиваються не тільки активні засоби контакту з світом, але і активні форми аутистичного захисту. Пасивне ухиляння, відхід створюють найнадійніший, тотальний захист. Такі діти просто вислизають від спрямованого в їх бік руху, від будь-якої спроби організувати їх поведінку. Вони встановлюють і зберігають максимально можливу дистанцію в контактах зі світом: просто не вступають з ним в активне зіткнення. Наполегливі спроби привернути увагу такої дитини, домогтися відповіді словом або дією не мають успіху. В умовах, коли дитина не може відхилитися, при спробах утримати її силоміць виникає момент короткого активного опору, що швидко переходить в самоагресію. Зрозуміло, що такі діти при психологічних обстеженнях, не дивлячись на свій розумний погляд, дають найнижчі показники інтелектуального розвитку. Також зрозуміло, що вдома, випадково, вони можуть проявити свої потенційні здібності, але самостійно психічні функції дитини не розвиваються.
Якщо говорити про сприйняття і моторний розвиток таких дітей, то в своєму безцільному русі по кімнаті вони можуть проявляти чудову координацію рухів: перелазячи, перестрибуючи, вписуючись у вузькі проходи, вони ніколи не заб'ються і не промахнуться. Про подібну дитину батьки говорять, що вона по-своєму кмітлива. Дійсно, вона може виявляти чудові завдатки зорово-просторового мислення: вправно вибиратися з-за будь-яких перешкод, швидко складати традиційно вживану на обстеженнях коробку з фігурами, легко сортувати об'єкти за спільною ознакою. Близькі часто розказують історії, наприклад, про те, як знаходять акуратно розкладену за кольором приготовану для прання купу шкарпеток.
Разом з тим, повторити свої досягнення на прохання дорослого такі діти не можуть, і тому виникають сумніви, чи дійсно вони розрізняють кольори і форми. При спробах навчити їх щось робити виявляється, що і в загальних, і в «тонких» рухах наявні грубі порушення м'язового тонусу, млявість і слабкість; непосильними задачами для них виявляються прийняття і утримання необхідної пози, координація рухів руки і ока (дитина просто не дивиться на те, що робить), відтворення потрібної послідовності дій. Дитина може, підкоряючись, пасивно прийняти позу або повторити рух, що задається дорослим, але з величезною складністю закріплює моторні навички, практично не може використовувати їх в житті сама, без зовнішнього спонукання і диктування.
Як вже було сказано, це неговорячі, мутичні діти. Важливо відзначити, що порушення розвитку мовлення виявляються в контексті більш цілісного порушення комунікації. Дитина не тільки не користується мовою — вона не використовує жести, міміку, зображувальні рухи. Навіть гуління і белькотіння таких дітей справляє дивне враження: в них теж немає елементу комунікації, звуки носять швидше немовний характер — це може бути особливе бурмотіння, щебет, свист, скрип. Іноді в них може чутися особлива музична гармонія.
У деяких випадках такі діти починали говорити в ранньому віці, чисто вимовляли складні слова і навіть фрази, але їх мовлення не було спрямоване на комунікацію; в інших випадках спроб говорити практично не було. До 2,5-3 років всі діти цієї групи мутичні: мовою вони не користуються зовсім, але можуть іноді достатньо чисто вимовляти окремі слова і навіть фрази. Подібні слова і фрази є віддзеркаленням, відлунням того, що діти чують, того, що в якийсь момент зачепило їх своїм звучанням або значенням (наприклад, «що ж з тобою трапилося, мій милий»), або коментарем до того, що відбувається навколо («бабуся йде»), тобто теж виявляються проявом пасивної польової поведінки. Часто оточуючі радіють таким словам і фразам, бачать у них досягнення дитини, але вона може ніколи їх більше не повторити — слова неначе спливають і знову безслідно йдуть на дно.
Не дивлячись на відсутність зовнішнього комунікативного мовлення, внутрішнє, мабуть, може зберігатися і навіть розвиватися. Встановити це можна тільки після тривалого, уважного спостереження. На перший погляд здається, що дитина не розуміє звернену до неї мову, тому що вона далеко не завжди виконує мовні інструкції. Проте навіть за відсутності негайної реакції на почуте в подальшій поведінці дитини може виявитися, що одержана інформація в тій чи іншій мірі засвоєна. Крім того, багато що залежить від ситуації: не адресовану їй, сприйняту випадково мовну інформацію така дитина засвоює краще, ніж пряму інструкцію. Відомі випадки, коли в більш старшому віці подібна дитина опановувала читання — і комунікацію з нею вдавалося налагодити за допомогою письмового мовлення.
Ми вже говорили про те, що у дітей цієї групи в малому ступені розвиваються активні форми аутистичного захисту. Активно виявляються тільки моменти самоагресії — найвідчайдушнішої форми захисту у відповідь на прямий тиск дорослого. У багатьох дітей можна побачити результат такої самоагресії: звичну мозоль на руці, шрами від укусів і т.п.
У таких дітей в найменшій мірі виражений активний опір змінам в навколишньому світі. Ці діти менше всього боронять незмінність життєвого стереотипу. Проте, якщо залежність від постійності середовища може зовні не виявлятися, це не означає, що збереження постійного устрою життя неважливе для них. Часто регрес мовлення таких дітей в ранньому віці пов'язаний саме з втратою звичного способу життя в результаті переїзду або госпіталізації.
Не розвиваються у подібних дітей і активні форми аутостимуляції — у них майже немає фіксованих форм навіть примітивних моторних стереотипії. Відсутність власних стереотипів аутостимуляції не означає, що вони не отримують знову і знову одні і ті ж враження, необхідні їм для саморегуляції. Для них важливі відчуття зорові, вестибулярні, тілесних відчуттів, пов'язані з власним рухом (вилізанням, стрибками), з активністю навколо них — годинами вони можуть сидіти на підвіконні і споглядати мигтіння на вулиці. Таким чином, для отримання потрібних вражень вони широко використовують можливості навколишнього оточення. Стереотипність же виявляється у них перш за все в монотонності польової поведінки.
У побуті вони звичайно не створюють великий клопіт, пасивно підкоряючись батькам. Вони можуть використовувати близьких для активної аутостимуляції: часто із задоволенням дозволяють кружляти себе, але строго дозують навіть ці приємні враження, підходять і йдуть самі. Проте, не дивлячись на всю глибину аутизму таких дітей, не можна сказати, що вони не прив'язані до своїх близьких. Вони не звертаються до них і прагнуть піти від спроб організувати взаємодію, але тримаються в основному поряд. Як і інші діти, вони страждають від розлуки з близькими, і саме у відносинах з близькими вони демонструють найскладнішу поведінку. Якщо їм щось потрібне, вони можуть підвести дорослого до предмету, що зацікавив їх, і покласти його руку на предмет: це вираження їх прохання, форма максимально активного контакту зі світом.
Встановлення і розвиток емоційного зв'язку з такою дитиною допоможе підняти її активність і дозволить виробити перші, стійкі форми поведінки. Спільне переживання подій, формування загальних звичок може стимулювати виникнення власної активної вибірковості дитини, тобто перехід на більш високий ступінь відносин зі світом.
Треба пам'ятати, що навіть така глибока самоізоляція може бути подолана при терплячій роботі, що така дитина, як і будь-яка інша, здатна любити, прив'язуватися до близьких, що вона буде щаслива, коли почне встановлювати стійкі зв'язки, опановувати способи взаємодії зі світом і людьми. Належність до даної групи означає лише відповідність її проблем деякому початковому рівню, вказує на доступні їй форми контакту, на напрямок наступного кроку, який ми повинні допомогти їй зробити.
Діти другої групи початково дещо більш активні і трохи менш вразливі в контактах з середовищем, і сам їх аутизм більш активний, він виявляється вже не як відчуженість, а як неприйняття більшої частини світу.
Батьки частіше за все скаржаться на затримку психічного розвитку таких дітей, і перш за все — розвитку мовлення; про всю решту труднощів вони повідомляють пізніше. Ці інші труднощі в скаргах батьків відходять на другий план, тому що вони багато до чого звикли і пристосувалися — дитина вже привчила їх до збереження особливих необхідних їй умов життя, перш за все — до суворого дотримання життєвого стереотипу, в який включаються і обстановка, і звичні дії, і весь розпорядок дня, і способи контакту з близькими, що склався. Характерна особлива вибірковість в їжі, в одязі, фіксовані маршрути прогулянок, пристрасті до певних занять, предметів, особливий ритуал у відносинах з близькими, чисельні вимоги і заборони, невиконання яких спричиняє зриви в поведінці дитини.
Вдома, у звичних умовах, ці проблеми не виявляються в гострій формі, труднощі виникають при виході з дому і особливо виражені в незнайомій обстановці, зокрема на прийомі у фахівця. З віком, коли спроби вийти за межі домашнього життя стають все більш неминучими, такого роду труднощі набувають особливої гостроти.
Зовні це найбільш страждаючі аутичні діти: обличчя їх звичайно напружене, спотворене гримасою страху, для них характерна скутість у рухах. Вони використовують телеграфний стиль мовлення, типові ехолалічні відповіді, перестановка займенників, мова напружено скандована. В порівнянні з дітьми інших груп вони найбільшою мірою обтяжені страхами, занурені в моторні і мовні стереотипії, у них можливі імпульсивні дії, генералізована агресія, важка самоагресія.
Ці діти набагато більш пристосовані до життя, ніж діти першої групи. Не дивлячись на всі свої труднощі, вони більш активно вступають в контакт зі світом, і саме це оголює глибину їх проблем.
Активність виявляється у них перш за все в розвитку вибіркових відносин з світом. Йдеться про негативну вибірковість: фіксується все неприємне, страшне, формуються множинні заборони. Разом з тим, така дитина вже має і звички, і вподобання, що відображають її бажання. Таким чином, у неї є основа для вироблення життєвих навичок, є деякий арсенал простих стереотипів поведінки, за допомогою яких дитина одержує те, що вона хоче. В результаті з'являється можливість створення цілісного життєвого стереотипу, в рамках якого вона може відчувати себе упевнено і захищено.
Основна проблема дитини другої групи полягає в тому, що її вподобання фіксуються дуже вузько і жорстко, будь-яка спроба розширити їх діапазон викликає у неї жах. Може складатися екстремальна вибірковість в їжі: наприклад, вона погоджується їсти тільки локшину і печиво, причому лише певного смаку і певної форми. Аналогічна вибірковість в одязі, через який вона часто не може навіть на якийсь час розлучитися з якоюсь річчю — звідси великі складнощі з сезонною зміною одягу, навіть із звичним пранням. Ця жорстка вибірковість пронизує всі сфери її життя: прогулянка повинна протікати по одному і тому ж маршруту, в автобусі її влаштовує тільки певне місце, їхати додому треба тільки на певному виді транспорту і т.ін.
Схильність постійно підкріплюється тим, що соціальні і побутові навички засвоюються нею лише як жорстко прив'язані до певної ситуації, в якій вони вперше склалися, до людини, яка допомогла їм виробитися. Вони не використовують придбаний досвід у відриві від обставин, що сформували його, і не переносять в інші ситуації для вирішення схожих задач. Наприклад, дитина одягається сама тільки вдома і тільки в присутності бабусі. Прогрес можливий, але він обмежений вузькими коридорами прийнятих дитиною стереотипів життя.
Моторний розвиток таких дітей представляється на перший погляд набагато більш порушеним, ніж у дітей першої групи. Тут немає пластичних рухів, своєрідної спритності в освоєнні простору. Навпаки, рухи напружено скуті, механічні, дії рук і ніг погано скоординовані. Діти неначе не рухаються, а міняють позиції; простір кімнати перетинають зігнувшись, перебіжками, неначе це небезпечне місце.
Побутові навички насилу виробляються у них, але все-таки легше, ніж у дітей першої групи. Вони теж не можуть наслідувати дії інших людей, також дуже неспритні, руки не слухаються їх. Навчити чомусь таких дітей простіше всього, діючи їх же руками, задаючи їм ззовні готову форму руху. Проте вони все ж таки засвоюють її, фіксують і можуть успішно використовувати в даних конкретних обставинах. Це вже дуже великий крок вперед, тому що таким чином вони можуть адаптуватися до звичних домашніх умов, навчитися обслуговувати себе, самостійно їсти, одягатися, вмиватися. Навичка засвоюється насилу, але міцно, і потім дитина може бути достатньо спритною у межах засвоєного (хоча трансформувати навичку, пристосувати її до нових умов вона не здатна).
Для дітей цієї групи типова велика кількість стереотипних моторних рухів, вони поглинені ними, і їх моторні стереотипії носять найхимерніший і витончений характер. Це і вибіркове напруження окремих груп м'язів, суглобів, і стрибки на напружених прямих ногах, і помахи рук, вертіння головою, перебирання пальцями, трясіння мотузок і паличок. В таких діях вони проявляють виняткову спритність. Важливо відзначити, що це спритність окремої частини тіла: все тіло скуте, а, наприклад, рука скоює щось неймовірно майстерне. І вертиться на пальці блюдце, точним і дбайливим рухом з травини знімається метелик, одним розчерком малюється улюблений звір, з найдрібніших елементів викладаються узори мозаїки, вміло запускається улюблена платівка.
Часто ці діти обдаровані особливим сприйняттям світу. Наприклад, ще до року у них може виявитися надзвичайна любов до музики. Дуже швидко вони починають виділяти улюблені мелодії, і вже в ранньому віці, не маючи найпростіших побутових навичок, перебирають клавіші піаніно, навчаються користуватися радіоприймачами, магнітофонами і програвачами.
Дивують вони і ранньою особливою увагою до кольорів і форм. В два роки вони уміють вже добре їх розрізняти, причому не тільки основні, але і більш рідкісні. В своїх перших малюнках вони можуть чудово відображати форму і рух; добре орієнтуються такі діти в маршрутах щоденних прогулянок.
Характерно, що їх завжди займає окреме враження: важливий не предмет зі своєю корисною побутовою функцією, зі своїм емоційним і соціальним значенням, а його окремі привабливі для дитини сенсорні властивості. Так, в грі з іграшковою машинкою дитина частіше всього не возить, не навантажує і не розвантажує її, а заглиблюється в споглядання її коліс, що обертаються. У неї не виникає цілісного уявлення про об'єкт, цілісної картини світу, як не складається і цілісне сприйняття свого власного тіла як інструменту цілеспрямованої дії. Для такої дитини значущі перш за все окремі дотикові та м'язові відчуття.
Звичайно, для будь-якого малюка важлива плотська фактура середовища, адже саме з дитинства ми виносимо радість запаху, звуку, смаку, кольору. Але є істотна різниця: у аутичної дитини не розвивається дослідницька поведінка, їй невідоме радісне занурення в оточуючий світ. Нормальна дитина експериментує, шукає все нові і нові відчуття і таким чином активно освоює середовище. Аутична ж дитина впізнає і фіксує лише вузький набір приємних їй вражень, і далі прагне отримувати їх лише в звичній для себе формі. Її дивні здібності частіше за все втрачаються при спробах довільної організації. На обстеженні вона може не проявляти навіть здібності до розрізнення кольорів і форм, що є, здавалося б, її сильною стороною.
Що стосується мовленнєвого розвитку дітей цієї групи, то він також є принциповим кроком вперед в порівнянні з дітьми першої групи. Це діти, що розмовляють, вони можуть користуватися мовленням для того, щоб виражати свої потреби. В той же час розвиток мовлення і тут пов'язаний з труднощами, взагалі характерними для синдрому дитячого аутизму. Спостерігається та ж тенденція, про яку ми говорили, описуючи особливості моторного розвитку таких дітей: мовні навички засвоюються, фіксуються в готовій, незмінній формі і використовуються тільки в тій ситуації, в якій і для якої вони були вироблені. Таким чином, дитина накопичує набір мовних штампів, команд, жорстко пов'язаних з ситуацією. Ця тенденція засвоєння готових штампів робить зрозумілою схильність до ехолалій, рубаного телеграфного стилю мовлення, тривалої затримки у використанні займенників першої особи, прохань в інфінітиві («дати пити», «гуляти»), в третій особі («Петя [або: він, хлопчик] хоче») і в другій («Ти хочеш пиріжок») — тобто в своєму мовленні дитина просто відтворює слова близьких. Можливе використання в побуті приклеєних до ситуації відповідних цитат з книг, мультфільмів: прохання поїсти — «випечи ти мені, бабця, колобок», заклик до контакту — «хлоп'ята, давайте жити дружно» і т.п. При цьому дитина не звертається до людини спеціально. Вона просто вимовляє «заклинання», «натискає на кнопку» і чекає, що ситуація зміниться в потрібну сторону: з'явиться пиріжок або її поведуть гуляти. Так буває і у нормальних, дуже маленьких дітей, які не відділяють ще себе ні від близького, ні від всієї ситуації в цілому.
В таких дітей немає ні жестів-вказівок, ні направленої на комунікацію міміки. Інтонація їх мовлення теж не служить засобом впливу на іншу людину. Вона часто є простим відлунням інтонації близького, того тону, яким говорять з дитиною. Саме це часто додає інтонації особливої дитячості, її характеризує особливий підйом до кінця фрази: так говорять мами з немовлятами, так самі діти «повертають» цю інтонацію своїм мамам.
І при цій бідності штампованого мовлення часто вражають прояви загальної мовної обдарованості дитини, її чутливість до «плоті» мови. Взагалі, у всіх дітей в певному віці загострюється такого роду чутливість. В нормі, проте, ця мовна гра не перешкоджає стрімкому розвитку комунікативного мовлення. Тут же ми бачимо інші тенденції. Вражає розрив: з одного боку, аграматична телеграфна фраза, прагнення користуватися готовими штампами, цитатами, з іншого — любов до хороших віршів, їх довге читання, особлива увага до афектного боку мовлення, самих мовних форм. Гра звуками на відміну від дітей першої групи пов'язана з певними життєвими ситуаціями, з конкретним життєвим досвідом дитини. Словотворення може виражатися, зокрема, в лайках власного витвору. Приклад: «шаблезіраза» — тут, окрім гарчання і загрожуючих свистячих звуків, чуються і «шабля», і «зараза», і багато чого іншого.
Можливе також захоплення мовними конструкціями — і тоді, з маленьким запасом слів дитина самостійно навчається читанню, — але не для того, щоб читати дитячі книжки, а, наприклад, для того, щоб насолоджуватися перебором слів в російсько-румунському словнику. Знову спотворення: особливе відчуття мови використовується не для оволодіння нею в цілому як інструментом комунікації і пізнання світу, а для виділення окремих приємних вражень і їх стереотипного відтворення: повторення одних і тих же віршів, афектно насичених слів і словосполучень, окремих виразних фраз.
Розумовий розвиток таких дітей відбувається дуже своєрідно. Він також обмежений коридорами стереотипів і не спрямований на виявлення загальних співвідношень і закономірностей, на розуміння причинно-наслідкових зв'язків, процесів, змін, перетворень в навколишньому світі. Обмеженість, вузькість розуміння, жорсткість і механічність в сприйнятті взаємозв'язків між подіями, буквальність мислення, утрудненість символізування в грі, тобто всі ті ознаки, які в даний час признаються найхарактернішими для синдрому раннього аутизму, найбільшою мірою виявляються саме у дітей цієї групи.
Кажучи про труднощі символізування, ми не маємо на увазі ситуації, коли дитина, граючи, легко уявляє собі, наприклад, упаковку таблеток як друкарську машинку, або, кидаючи іграшку на килимок і збуджено стрибаючи поряд, вигукує: «пливе в морі, пливе». Ігрове символізування у багатьох випадках доступне аутичним дітям, але виникаючий з її допомогою ігровий образ звичайно не може вільно розвиватися в сюжетній грі і лише постійно відтворюється в згорнутій стереотипній формі.
На заняттях така дитина може легко схоплювати, що таке «меблі» і «овочі», успішно вирішувати задачу виділення «четвертого зайвого», але вона не застосовує можливість узагальнювати в житті. Її символи і узагальнення жорстко прив'язані до конкретних плотських обставин гри або заняття і так само, як моторні і мовні навички, не переносяться з однієї ситуації в іншу. Буквальність підтримується і особливою вразливістю: твердо фіксується перш за все одне, найсильніше, часто неприємне, значення слова. Так, дитина може злякатися, почувши вираз «б'є годинник».
Узагальнення може відбуватися саме за афектними ознаками неприємного. В певних ситуаціях така дитина вимовляє безглузду на наш погляд фразу: наприклад, на прийомі у лікаря починає повторювати: «ваза впала». Фраза стає зрозумілою, якщо знати, що так вона позначає всі неприємні моменти свого життя, узагальнивши їх за враженням переляку в ситуації, коли вона розбила вазу.
Психологічне і педагогічне обстеження подібних дітей можуть дати різні результати. На стандартні питання підготовлена дитина здатна відповісти цілком задовільно, вона без особливої напруги виконує звичні для себе завдання. При цьому менш успішно вона діятиме у вербальних пробах: їй важко розгорнено переказати текст, скласти розповідь за картинкою — утруднення взагалі виникають в ситуаціях, коли потрібно самостійно осмислити і активно організувати одержану інформацію. В невербальних пробах найбільші труднощі викликає завдання розкласти по порядку картинки, що зображають послідовний розвиток сюжету.
Якщо говорити про кількісні показники розумового розвитку, то результати будуть, звичайно, вище, ніж у дітей першої групи. Проте, не дивлячись на окремі успіхи (наприклад, в завданнях, де важлива механічна пам'ять), загальні результати частіше за все залишаться у межах розумової відсталості. Неспроможність найбільш яскраво виявиться в менш стандартній ситуації, навіть при звичній розмові, коли дитина, швидше за все, не зможе відповісти на найпростіші побутові питання.
Проте, при постійній допомозі терплячої матері така дитина може закінчити середню школу. Вона здатна накопичити великий арсенал формальних знань по всіх предметах, в короткому, згорнутому вигляді правильно відповісти на питання по фізиці, хімії і історії. Але, як з тривогою відзначала одна самовіддана мама, «здається, що ці знання запихаються у великий мішок, і сам він ніколи не зможе їх звідти дістати, не зуміє ними скористатися».
У дітей даної групи розуміння світу обмежене небагатьма відомими їм ситуаціями, освоєними «коридорами», в яких вони і живуть. Важливе також те, що дитина цієї групи не здатна бачити явища в розвитку, чітко розділяти теперішній час, минуле і майбутнє. Все, що з нею трапилося раніше, залишається актуальним і в теперішньому часі, і перш за все вона тягне за собою шлейф страхів і спогадів про неприємності. Вона не може чекати, планувати, майбутнє теж жорстко прив'язано до теперішнього часу: нічого не можна відкласти, все обіцяне, заявлене повинне негайно виконуватися. Це породжує численні проблеми, провокує зриви в поведінці.
Так складається дуже вузький і дуже жорсткий життєвий стереотип, в якому нічого не можна міняти довільно: дитина дуже залежить від нього і прагне підпорядкувати йому і життя своїх близьких. Не тільки вона сама, але і всі домашні стають в тій чи іншій мірі рабами цього стереотипу. Встановлений порядок повинен дотримуватися всіма з абсолютною точністю: один режим, одна обстановка, одні і ті ж дії. Дитина все більш удосконалюється в підтримці постійності: не тільки меблі повинні стояти на звичних місцях, але можливі вимоги, щоб дверці шаф не відкривалися, щоб завжди працювала одна і та ж програма радіо, щоб близькі зверталися один до одного завжди з одними і тими ж словами і т.д. Поза цим порядком дитина нічого не уміє робити і всього боїться.
Страхи найбільш яскраво виявляються саме у дітей цієї групи. Вони менш вразливі, ніж діти першої групи, але зате міцно і надовго фіксують свій переляк, який може бути пов'язаний з неприємним сенсорним відчуттям (різким звуком, різким світлом, яскравим кольором), з порушенням режиму. До ситуацій реальної або уявної загрози вони взагалі чутливі до крайності. В результаті звичне домашнє життя виявляється наповненим страшними подіями: така дитина часто відмовляється умиватися, сідати на горщик, навіть входити у ванну і убиральню, тому що там шумить вода, бурчать труби; боїться електроприладів, що гудуть, хлопаючих дверей ліфта, зміни заставок на телеекрані, вентиляційних отворів; часто дуже побоюється птахів, комах, домашніх тварин. У неї фіксується досвід невдач — часто на пропозицію спробувати щось зробити вона в жаху кричить: «не можеш», «не хочеш»; чинить опір вона й спробам ускладнити взаємодію.
Зрозуміло, що ій є що захищати і від чого захищатися. Постійно знаходячись в умовах численних страхів, маючи життєві навички, придатні тільки для невеликого набору побутових ситуацій, такі діти прагнуть зберегти незмінність в навколишньому середовищі і чинять опір будь-якій новизні. Це вже не просто спроба вислизнути, це відчайдушне бороніння себе, що може перейти в генералізовану агресію, коли дитина дряпається, кусається, з криками відбивається головою, ногами, руками і всім, що потрапило під руку. Проте, якщо ситуація залишається безвихідною, агресія і тут легко звертається на себе, стаючи небезпечною для життя і здоров'я малюка. Особливо важке те, що реакція самоагресії може фіксуватися і стати звичною для дитини. Відвернути, заспокоїти, утішити її в ці хвилини відчаю украй складно.
Такі діти розвивають найактивніші і витончені способи аутостимуляції. Вони захоплені моторними і мовними стереотипіями, постійно зайняті одноманітними маніпуляціями з предметами, і активність дитини в подібних проявах зростає при будь-якому порушенні її життєвого стереотипу, при всякому «сторонньому» вторгненні в її налагоджений побут: вона активно заглушає за допомогою аутостимуляції неприємні для себе враження.
Характерно також, що при вибірковій увазі до окремих відчуттів свого тіла діти цієї групи починають спеціально виділяти і використовувати в аутостимуляції враження, пов'язані з сферою природжених потягів. Щось в цих потягах ми можемо зрозуміти, але багато що, мабуть, є відгомоном таких стародавніх або настільки інфантильних прагнень, що нам важко прояснити їх початкове афектне значення: можливі спроби вчепитися у волосся, прагнення притиснутися до ніг, роздирання руки, онанізм, обнюхування, відтворення різноманітних оральних відчуттів. Потяги є частиною поведінкових проблем таких дітей, вони украй бентежать батьків, стають джерелом конфліктів.
Не можна сказати, що діти цієї групи не прив'язані до своїх близьких. Якраз навпаки, залежність від дорослих вони відчувають найбільшою мірою. Вони сприймають близького як обов'язкову умову свого життя, її стрижень, прагнуть всіляко контролювати його поведінку, прагнуть не відпускати його від себе, примушують діяти тільки певним, звичним способом (ми вже говорили, що такий зв'язок називається симбіотичним). На цьому ґрунті часто формується ситуація хронічного конфлікту, тривоги, провокуються аутостимуляція, агресивні і самоагресивні дії. Самоагресія при цьому може приймати украй важкі форми.
У розлуці такі діти демонструють катастрофічний регрес поведінки і можуть стати відчуженими і байдужими, як діти першої групи. В той же час саме близький, працюючи з урахуванням життєвого стереотипу, що склався, може допомогти дитині поступово згладити диспропорцію розвитку позитивної і негативної вибірковості, встановити з ним емоційний зв'язок. На подібній основі відкривається можливість зробити більш активними і гнучкими відносини дитини з світом.
Дітей третьої групи також легше всього відрізнити за зовнішніми проявами, перш за все — за способами аутистичного захисту. Такі діти виглядають вже не відчуженими, не відчайдушно відкидаючими оточуюче, а швидше надзахопленими своїми власними стійкими інтересами, що виявляються в стереотипній формі.
У даному випадку батьки вимушені звертатися за допомогою до фахівців не через відставання в мовному або інтелектуальному розвитку, а у зв'язку з труднощами взаємодії з такою дитиною, її екстремальною конфліктністю, неможливістю з її сторони поступитися, врахувати інтереси іншого, поглиненістю одними і тими ж заняттями і інтересами. Протягом років дитина може говорити на одну і ту ж тему, малювати або програвати один і той же сюжет. Батьків нерідко турбує, що їй подобається, коли її лають, вона старається все робити на зло. Зміст її інтересів і фантазій часто пов'язаний із страшними, неприємними, асоціальними явищами.
Зовні такі діти виглядають дуже типово. Обличчя дитини, як правило, зберігає вираз ентузіазму: блискучі очі, застигла усмішка. Здається, що вона звертається до співбесідника, але це абстрактний співбесідник. Дитина пильно дивиться на вас, але по суті не має вас на увазі; вона говорить швидко, захлинаючись, не турбуючись про те, щоб бути зрозумілою; рухи одноманітно поривчасті, экзальтовані. В цілому це утрируване пожвавлення носить дещо механістичній характер, але на обстеженні такі діти можуть справити хороше враження своєю блискучою, підкреслений «дорослою» мовою, великим запасом слів, складними фразами, їх інтереси можуть бути високоінтелектуальними.
Хоча діти цієї групи створюють багато проблем своїм близьким і потребують постійної допомоги в коректуванні розвитку, проте вони мають значні переваги в розвитку активних відносин з середовищем і людьми. Вони вже не просто вибіркові в контактах зі світом, вони можуть визначити для себе мету і розгорнути складну програму дій по її досягненню. Проблема такої дитини в тому, що її програма, при всій своїй можливій складності, не пристосовується гнучко до змінних обставин. Це розгорнений монолог — адаптивно враховувати зміни в навколишньому світі і уточнювати свої дії дитина не може. Особливо це помітно в мовленні: дитина абсолютно не враховує присутність співбесідника, не уміє вислухати його, не прагне дати йому необхідну інформацію, не чує питань, не реагує на повідомлення. Якщо реалізація плану впливу на середовище і людей порушується, це може привести до деструктивного зриву в поведінці.
Розвиток сприйняття і моторний розвиток також порушені, але в порівнянні з іншими групами спотворені у меншій мірі. Це моторно незграбні діти: наявні порушення регуляції м'язового тонусу, слабка координація рухів тулуба, рук і ніг, важка хода, безглуздо розчепірені руки; вони можуть налітати на предмети, взагалі часто невдало вписуються у вільний простір. Труднощі виявляються і в загальній, і в тонкій ручній моториці. Ці інтелектуальні, дивуючі своїми знаннями діти вражають побутовою непристосованістю — навіть до шести-семи років вони можуть не виробити найпростіших звичок самообслуговування. Вони нікого не наслідують, і навчити їх моторним навичкам можна, тільки діючи їх же руками, задаючи ззовні готову форму навички: позу, темп, ритм, координацію рухів, часову послідовність дій.
Вони часто відмовляються навчатися, не хочуть навіть пробувати зробити щось нове. Їх активний негативізм пов'язаний і з боязню труднощів, і з небажанням відчувати себе неспроможними. Але якщо в другій групі як у відповідь на невдачу ми знаходим панічний страх неспроможності аж до самоагресії, то тут ми зустрічаємо активний негативізм, який у міру дорослішання може «раціонально» обґрунтовуватися. Дійсною метою при цьому є спроба перекласти відповідальність за своє небажання щось робити на близьких.
Такі діти значно менше зосереджені на окремих відчуттях свого тіла, на зовнішніх сенсорних враженнях — тому у них набагато менше моторні стереотипії, немає характерних для другої групи спритних і точних, направлених на аутостимуляцію, рухів, майстерних маніпуляцій з предметами.
Своєрідність таких дітей особливо виявляється в їх мовленні. Перш за все це взагалі дуже «мовленнєві» діти. Вони рано набирають великий словарний запас, починають говорити складними формою фразами. Проте їх мова справляє враження дуже дорослої, «книжкової»; вона також засвоюється за допомогою цитат (хоча і достатньо складних і розгорнених), що широко використовуються в малозміненій формі. Уважна людина завжди може прослідкувати книжкове походження фраз, що вживаються ними, або знайти відповідні прототипи в мові близьких, — саме через це дитяче мовлення справляє неприродно доросле враження. Проте, в порівнянні з дітьми описаних вище груп вони більш активні в засвоєнні мовних форм. Це виражається, наприклад, в тому, що вони хоча і із затримкою, але раніше, ніж діти другої групи, починають правильно використовувати форми першої особи: «я», «мені», «моє», погоджувати з ними дієслівні форми.
Проте і це таке багате можливостями мовлення теж в малому ступені служить комунікації. Дитина здатна тим або іншим способом виразити свої потреби, сформулювати наміри, повідомити враження, може навіть відповісти на окреме питання, але з нею не можна розмовляти. Для неї важливо промовити свій монолог, і при цьому вона абсолютно не враховує реального співбесідника.
Неспрямованість на комунікацію виявляється і в своєрідній інтонації. Дитина говорить дуже нерозбірливо. Порушена регуляція темпу, ритму, висоти звуку. Вона говорить без інтонаційних пауз, монотонно, швидко, захлинаючись, ковтаючи звуки і навіть частини слів, темп все більш швидшає до кінця вислову. Нерозбірливе мовлення стає однією з важливих проблем соціалізації дитини.
Дитина третьої групи меншою мірою зосереджена на плотській фактурі мови, для неї не характерна гра словами, звуками, римами, зачарованість мовними формами. Мабуть, можна тільки наголосити на особливому задоволенні, з яким така дитина вимовляє складні мовні періоди, вишукані ввідні речення, в нормі властиві дорослій, причому літературній, мові. Саме за допомогою мовлення і здійснюються основні способи аутостимуляції. Вона використовується для промовляння, переживання в словесній формі стереотипних сюжетів аутистичних фантазій дитини.
Розвиток мислення цих, здавалося б, інтелектуально обдарованих дітей (вони можуть одержати дуже високі оцінки на стандартному обстеженні) порушений і, мабуть, найбільш спотворений. Живе, активне мислення, спрямоване на освоєння нового, не розвивається. Дитина може виділити і зрозуміти окремі складні закономірності, але біда в тому, що вони відокремлені від всього іншого, що відбувається навколо, ій важко впустити в свідомість весь нестабільний, змінний світ.
Ці розумні діти часто проявляють велику обмеженість в розумінні того, що відбувається. Часто вони не відчувають підтексту ситуації, проявляють велику соціальну наївність, переживають почуття болісної невпевненості при спробі сприйняти одночасно декілька смислових ліній в тому, що відбувається. Можливість легко скоювати розумові операції стає для них джерелом вражень для аутостимуляції. Вони знаходять задоволення в стереотипному відтворенні окремих вражень, пов'язаних з промовлянням логічних і викреслюванням просторових схем, математичними обчисленнями, програванням шахових композицій, колекціонуванням відомостей з області астрономії, генеалогії, інших наук і розділів знання.
Аутистичний захист такої дитини — це теж захист стереотипу. Проте, на відміну від дитини другої групи, вона не така уважна до детального збереження постійності навколишнього оточення, для неї важливо відстояти недоторканність своїх програм поведінки. Вона навіть може внести щось нове в своє життя, якщо це відбувається під її повним контролем, але прийняти нове, якщо воно несподіване, якщо виходить від іншого, вона не здатна. На цьому ґрунті виникає більшість конфліктів близьких з такими дітьми, формуються відповідні установки негативізму. Можлива і агресія. Хоча у такої дитини вона частіше всього буває вербальною, напруженість її агресивних переживань, витонченість міркувань про те, що він зробить з своїми ворогами, буває дуже важка для його близьких.
Аутостимуляція носить тут особливий характер. Дитина не заглушає неприємні і лякаючі враження, а, навпаки, підбадьорює себе ними. Саме з такими враженнями частіше за все зв'язані її однотипні монологи і малюнки. Вона весь час говорить про пожежі, бандитів або смітники, малює щурів, піратів, високовольтні лінії з написом: «Не влізай — уб'є!». Її інтелектуальні інтереси, як правило, теж спочатку пов'язані з пережитим переляком. Наприклад, інтерес до електротехніки часто зростає з інтересу до небезпечної і забороненої електричної розетки.
І справа тут не в дивній збоченості, парадоксальності потягів. Насправді це теж дуже вразлива дитина. Суть в тому, що дана неприємність вже частково нею пережита, вона не так боїться її і насолоджується відчуттям деякого контролю над небезпекою. Це нагадує гру кошеняти з напівзадушеною мишею. Нормальна дитина теж потребує відчуттів перемоги над небезпекою, звільнення від страху, але вона одержує їх в реальних досягненнях, в процесі освоєння миру. Аутична же дитина використовує для аутостимуляції один і той же обмежений набір своїх напівпережитих страхів.
Вона може бути дуже прив'язана до своїх близьких. Вони для неї — гаранти стабільності, захищеності. Проте відносини з ними складаються, як правило, важко: дитина не здатна до діалогу і прагне повністю домінувати у відносинах, жорстко їх контролювати, диктувати свою волю. Це означає, що, хоча взагалі вона може любити своїх близьких, але часто не в змозі відгукнутися на їх безпосередню реакцію, поступитися їм, пошкодувати: подібна поведінка порушила б типовий сценарій. Разом з тим, близький, знайшовши собі в цьому сценарії відповідну роль, стає здатним допомогти дитині відпрацювати елементи діалогу, сприяти організації довільних форм поведінки.
Дітям четвертої групи властивий аутизм в його найлегшому варіанті. На перший план тут виступають вже не захист, а підвищена вразливість, гальмівність в контактах (тобто контакт припиняється при відчутті щонайменшої перешкоди або протидії), нерозвиненість самих форм спілкування, труднощі зосередження і організації дитини. Аутизм, таким чином, постає тут вже не як загадковий відхід від світу або його відкидання, не як поглиненість якимись особливими аутистичними інтересами. Туман розсівається, і висвічується центральна проблема: недостатність можливостей в організації взаємодії з іншими людьми. Тому батьки таких дітей приходять з скаргами не на труднощі емоційного контакту, а на затримку психічного розвитку в цілому.
Це фізично слабкі, швидко стомлювані діти. Зовні вони можуть нагадувати дітей другої групи. Вони теж виглядають скутими, але їх рухи менш напружені і механістичні, швидше вони справляють враження незграбної незручності. Для них характерна млявість, але вона легко зміняється перезбудженням. На їх обличчях часто застигає вираз тривоги, розгубленості, але не панічного страху. Міміка їх більш адекватна обставинам, але теж «незграбна»: в ній немає відтінків, плавності, природності переходів, деколи вона нагадує зміну масок. Їх мовлення уповільнене, інтонація затухає до кінця фрази — цим вони відрізняються від дітей інших груп: так, для другої групи типове скандування, а для третьої — скоромовка, що захлинається.
Явна відмінність від інших дітей з аутизмом виявляється в можливості встановлення зорового контакту, за допомогою якого вони беруть на себе ініціативу в спілкуванні. Погляд дітей першої групи плавно вислизає від нас; діти другої групи, випадково зустрівши чийсь погляд, різко відвертаються, скрикують, закривають обличчя руками; третьої — часто дивляться в обличчя, але насправді їх погляд направлений «крізь» людину. Діти ж четвертої групи явно здатні дивитися в обличчя співбесіднику, але контакт з ним носить переривчастий характер: вони тримаються поряд, але можуть напіввідвертатися, і погляд їх часто спливає убік, щоб потім знову повернутися до співбесідника. В цілому вони тягнуться до дорослих, хоча і справляють враження патологічно боязких і сором’язливих.
Психічний розвиток тут спотворений в найменшій мірі, і на перший план виступають його множинні порушення. Спостерігаються труднощі засвоєння моторних навичок: дитина губиться, наслідує без особливого успіху, не схоплює руху. В наявності також проблеми мовленнєвого розвитку: вона не схоплює інструкції, мовлення бідне, змазане, аграматичне. Очевидна також її мала тямущість в найпростіших соціальних ситуаціях. Ці діти явно програють, здаються відсталими не тільки в порівнянні з дітьми третьої групи з їх розвиненим мовленням, інтелектуальними інтересами, але і в порівнянні з дітьми другої — з їх окремими здібностями і уміннями, і навіть в порівнянні з самозаглибленими, розумними дітьми першої групи. На обличчях дітей четвертої групи видні перш за все боязкість і напружена розгубленість.
Проте ми повинні завжди пам'ятати, що аграматичність, незручність, нетямущість вони проявляють в спробах вступити в діалог, в реальну взаємодію з іншими людьми, тоді як інші зайняті перш за все захистом і аутостимуляцією. Таким чином, діти четвертої групи зазнають труднощі, намагаючись встановити контакт з світом і організувати з ним складні відносини.
Уявлення про їх потенційні можливості можуть дати прояви їх окремих здібностей, зв'язані звичайно з невербальною сферою: музикою або конструюванням. Важливо, що ці здібності виявляються в менш стереотипній, більш творчій формі, наприклад дитина дійсно активно освоює клавіатуру піаніно, починає на слух відтворювати різні мелодії. Захоплення залишаються постійними, але усередині них дитина менш стереотипна, а значить, вільніша, більш причетна творчості.
Такі діти, якщо вони знаходяться в нормальних умовах, не розвивають спеціального аутистичного захисту. Звичайно, вони теж чутливі до зміни обстановки і краще відчувають себе в стабільних умовах, їх поведінка негнучка, одноманітна. Проте стереотипність їх поведінки більш природна і може розглядатися як особливий педантизм, підвищена пристрасть до порядку. І сам порядок, якого прагне дитина, нам більш зрозумілий. Вона прагне буквально слідувати відомому їй правилу, робити все так, як учили близькі йому дорослі. Це дуже «правильні» діти: викрутитися, обдурити, щоб виправдатися, для них неможливо. Саме їх надправильність, надорієнтованість на дорослого часто сприймається як тупість. Всі свої відносини з світом така дитина прагне будувати через дорослу людину. Вона з напруженням намагається прочитати на нашому обличчі: «а що ви вважаєте за правильне?», «якої відповіді ви чекаєте від мене?», «що мені зробити, щоб бути хорошою?»
Форми аутостимуляції тут не вироблені — саме ця ознака найбільш яскраво відрізняє дітей другої і четвертої груп. Моторні стереотипії можуть виникнути тільки в напруженій ситуації, але і в цьому випадку вони не будуть витонченими. Напруга швидше виявиться в особливій метушливості рухів, в зменшенні здатності концентрувати увагу. Заспокоєння, тонізування тут досягається більш природним способом — зверненням за підтримкою до близького. Такі діти екстремально залежать від емоційної підтримки, постійного підтвердження того, що все гаразд. При розлуці з близькими вони можуть розвинути форми аутостимуляції, характерні для другої групи.
Діти четвертої групи часто можуть оцінюватися як звичні діти із затримкою психічного розвитку. Проте робота, направлена тільки на корекцію їх когнітивних труднощів, не вирішує їх проблем, а, навпаки, часто фіксує їх труднощі. Тут необхідні спеціальні корекційні зусилля, які повинні концентруватися на загальному вузлі афектних і когнітивних проблем. Розвиток довільної взаємодії повинен поєднуватися з роботою по звільненню дитини від надзалежності від дорослого. Подібна допомога може дати могутній поштовх психічному розвитку дитини, і при правильній її організації такі діти мають якнайкращий прогноз соціального розвитку.
ВІДМЕЖУВАННЯ ДИТЯЧОГО АУТИЗМУ ВІД ПОДІБНИХ СТАНІВ
1. Порушення зору та слуху.
Майже в кожної аутичної дитини в ранньому віці підозрюють глухоту або сліпоту, оскільки вона, як правило, не відкликається на власне ім’я, не виконує вказівок дорослого.
В той же час, відсутність реакції на соціальні стимули часто сполучається із захопленістю звуковими та зоровими враженнями. Для звичайних дітей, навпаки, соціальні стимули є особливо важливими. Можлива надчутливість до сенсорних подразників.
З іншого боку, в поведінці дітей з сенсорними вадами можуть зустрічатись одноманітні стереотипні дії (розхитування, перебирання пальцями перед очима, натискання на вухо або око), які компенсують недостатність реального контакту з оточуючим світом. Але ця стереотипність обмежена і не пов’язана з труднощами контакту.
У значної кількості аутичних дітей є певні порушення зору (короткозорість, косоокість) або слуху (5% - глухі або майже глухі; 20% - виражене зниження слуху).
2. Розумова відсталість.
Дитячий аутизм може бути пов’язаний з різними, в тому числі, дуже низькими, кількісними показниками розумового розвитку. Близько 2/3 дітей з аутизмом при звичайному обстеженні оцінюються як розумово відсталі, в т.ч. 1/3 – як глибоко розумово відсталі. Але порушення інтелекту при РДА має якісну специфіку: порівняно з олігофреном дитина з аутизмом при такому ж IQ може проявляти набагато більшу кмітливість в окремих завданнях і значно гіршу адаптацію до життя в цілому. Показники за різними тестами відрізняються, чим нижче IQ, тим сильніше переважання невербального інтелекту над вербальним.
У глибоко розумово відсталих дітей в умовах депривації можливе виникнення стереотипів аутистимуляцій (наприклад, розхитування). Можливість встановлення елементарного емоційного контакту дозволяє відмежувати такий стан від РДА.
3. Порушення мовленнєвого розвитку.
Часто перші тривоги батьків дітей з РДА пов’язані саме з особливостями мовлення. Характерні для РДА особливості мовлення, як правило, легко відрізнити від інших мовленнєвих вад. В той же час найбільш тяжкі та найбільш легкі випадки РДА можуть бути змішані з вадами мовлення.
При наявності мутизму може встати питання про алалію. Але мутична дитина з РДА здатна інколи вимовляти слова і фрази. В той же час, вона не прагне висловити власні бажання вокалізаціями, поглядом, мімікою, жестами.
У дітей з легкою формою РДА можливі нечіткість вимови, аграматизми, порушення розуміння складної мовленнєвої інструкції. Ці проблеми значно посилюються в ході комунікації.
4. Шизофренія.
При дитячій шизофренії можливі певні риси поведінки, подібні до РДА, але вони можуть і бути відсутніми. В той же час наявність періодів не обумовлених ззовні загострень, галюцінацій дозволяє відмежувати ці патології.
5. Порушення спілкування, обумовлені особливими умовами життя і виховання.
Недостатність емоційного контакту з людьми, вражень від оточуючого світу часто спричиняє значну затримку психічного розвитку (дитячий госпіталізм). У таких дітей можливе виникнення стереотипної рухової активності, але ці дії прості (смоктання пальця, розхитування). При нормалізації умов відхилення в розвитку дитини з госпіталізмом досить швидко компенсуються.
Іншою причиною психогенного порушення спілкування може бути негативний невротичний досвід дитини: перенесена травма, неспроможність у взаємодії з іншою людиною. При цьому можливий селективний мутизм, але контакт з близькими, з дітьми в ігровій ситуації зберігається.
ОСОБЛИВОСТІ ПСИХІЧНОГО РОЗВИТКУ АУТИЧНОЇ ДИТИНИ
Закономірності психіки дитини з аутизмом можна пояснити тільки на основі визначення першопричин виникнення складної системи розладів. Спочатку вважалось, що ядром дефекту є небажання дитини спілкуватись. Але досвід показує, що аутичні діти скоріше не можуть, ніж не хочуть контактувати з іншими. Порушений також контакт із середовищем в цілому. Діти з аутизмом характеризуються порушеннями харчової поведінки, слабкістю реакцій самозбереження, практичною відсутністю дослідницької активності.
Біологічна недостатність створює особливі патологічні умови розвитку аутичної дитини:
1. Порушення можливості активно взаємодіяти зі світом.
Проявляється зниженням життєвого тонусу, труднощами організації активних відношень з оточуючим світом. Діти не цікавляться новим, будь-яка перешкода гальмує їх активність. Не приймають спроб оточуючих організувати їх поведінку. Схильні сприймати інформацію блоками, її відбір, групування, переробка виявляються надмірно складним завданням для дитини.
2. Зниження порогу афективного дискомфорту в контактах зі світом.
Проявляється хворобливими реакціями на звичайні стимули, вразливістю в контактах з людьми. Діти швидко пересичуються навіть приємними контактами з оточуючим. Крім того, більшість з них мають тенденцію фіксуватися на неприємних враженнях, формувати жорстку негативну вибірковість у контактах, створювати цілу систему страхів, заборон, обмежень.
Обидва названі фактори діють в одному напрямку, перешкоджаючи розвитку активної взаємодії з середовищем і створюючи передумови для посилення самозахисту.
При цьому аутизм розвивається не тільки тому, що дитина вразлива і мало витривала в емоційному спілкуванні. Прагнення обмежувати взаємодію навіть з близькими людьми пов’язано з тим, що саме вони вимагають від дитини найбільшої активності.
Стереотипність викликається необхідністю контролювати контакти зі світом і відгородитися від дискомфортних вражень, від страшного. Крім того, стереотипи виступають опорою для дитини, яка не може гнучко взаємодіяти з середовищем.
В умовах частого дискомфорту, обмеженості активних позитивних контактів розвиваються особливі патологічні форми компенсаторної аутостимуляції, яка дозволяє дитині підняти власний тонус і заглушити дискомфорт.
Тяжкі порушення афективної сфери спричиняють зміни напрямку розвитку вищих психічних функцій дитини. Вони також стають не стільки засобом активної адаптації, скільки інструментом захисту і отримання стереотипних вражень.
Розвиток сприйняття. Порушується орієнтування в просторі, сприйняття цілісної картини світу, вичленовуються окремі афективно важливі відчуття. Сенсорна аутостимуляція може бути як примітивною (натискання на око), так і складною (викладання орнаментів, відшукування предметів, що мають певну форму).
Розвиток моторики. Затримується формування дій з предметами, навичок побутової адаптації. Виконуючи предметні дії, дитина не може наслідувати рухи і пози, погано керує розподілом тонусу, рухи слабко координовані. Разом з тим активно поповнюється арсенал стереотипних рухів і маніпуляцій з предметами, які дозволяють отримувати стимулюючі враження, пов’язані з дотиком, зміною положення тіла, відчуттям зв’язок і суглобів. В ході стереотипних аутостимуляцій дитина може проявляти виключну спритність.
Мовленнєвий розвиток. Дитина часто взагалі не може спрямовано звернутись до іншої людини, навіть просто покликати маму, попрохати її про щось. В той же час, при загальному порушенні розвитку цілеспрямованого комунікативного мовлення можливе захоплення окремими мовленнєвими формами, гра звуками, римування та ін. Дитина може повторювати: «луна, луна, выйди из-за туч», «почем лучок», «суперимпериализм».
Розвиток мислення. Відзначаються величезні труднощі довільного навчання, цілеспрямованого розв'язання реальних задач. Характерні утруднення символізації, переносу навичок в іншу ситуацію, труднощі узагальнення, обмеження усвідомлення підтексту, буквальність трактування. Дитині важко зрозуміти розвиток ситуації в часі, виділити причини і наслідки, зрозуміти логіку іншої людини з врахуванням її уявлень і намірів.
При цьому не слід говорити про загальну відсутність окремих здібностей, зокрема до узагальнення, розуміння причинно-наслідкових зв’язків або планування. Вони можуть проявлятись, але в межах стереотипних ситуацій. Аутичні діти можуть мати складні інтелектуальні інтереси, отримувати задоволення від здійснення звичних розумових дій.
В той же час діти не в змозі активно переробляти інформацію, пристосовуватись до світу, який щосекунди змінюється, до непостійних намірів оточуючих.
Поведінкові проблеми. Найбільш яскраві прояви дитячого аутизму – це безпосередні реакції дитини на власну дезадаптацію: порушення самозбереження, негативізм, деструктивна поведінка, страхи, агресія, самоагресія. Вони зростають при неадекватному підході до дитини і, навпаки, зменшуються при виборі доступних форм взаємодії.
Негативізм. Відмова дитини робити щось з дорослим, опір в ситуації навчання або довільної організації. Прояви негативізму можуть супроводжуватись посиленням аутостимуляції, фізичним опором, криком, агресією, самоагресією. Виробляється в результаті нерозуміння проблем дитини, постійних намагань організувати його поведінку. У дорослих може виникати враження, що дитині подобається не слухатись, дратувати близьких, свідомо провокувати їх.
Страхи. Надмірна чутливість дитини до певних подразників стає причиною сильних страхів, які можуть бути незрозумілі оточуючим. Дитину можуть лякати різкий промінь світла, шум електроприладів, незахищеність ніжок, що висунулись з-під ковдри. Частина страхів пов’язана із ситуаціями, в яких є ознаки реальної загрози: вмивання, надягання светра, замкнений простір ліфту, рух комахи назустріч. Тотальним є страх новизни, порушень стереотипу життя, неочікуваного розвитку ситуації і власної безпомічності в таких ситуаціях.
Агресія. Проявляється тоді, коли дитині погано. Це може бути агресія по відношенню до людей, речей або самого себе. В більшості, агресія аутичної дитини не спрямовується на щось спеціально. Перелякана дитина просто відмахується від оточуючого світу. Але безадресний характер не знижує інтенсивності агресивних вибухів.
Самоагресія. Є проявом граничного розпачу. Часто є дійсно небезпечною для дитини. Фактично, самоагресія є надмірним посиленням аутостимуляції, пов’язаної з подразненням власного тіла.
Поведінкові проблеми аутичних дітей можуть роками проявлятись в незмінних формах. З одного боку, це дозволяє їх передбачити й уникнути, з іншого, справляє враження безвиході.
ВЗАЄМОДІЯ СПЕЦІАЛІСТІВ І РОДИНИ У ВИХОВАННІ ДИТИНИ З АУТИЗМОМ
Розглянемо роль різних фахівців у наданні специфічної допомоги дітям з синдромом РДА.
1. Лікар-педіатр.
Це перший спеціаліст, який починає працювати з дитиною. Він оцінює особливості розвитку дитини, організує необхідну медичну допомогу. Діти з аутизмом часто характеризуються фізіологічною незрілістю. Їх соматична дефіцитарність може проявлятись у досить грубих формах: порушеннях обміну речовин, травлення, алергічних реакціях, загальній ослабленості, частих застудах. Фізичний дискомфорт при хворобах (нежить, прорізування зубів) може екстремально утруднити контакт з близькими, тому ефективне лікування дуже важливе Крім того, вибірковість таких дітей у їжі може обумовлювати необхідність допомоги лікаря при складанні індивідуальної дієти.
2. Лікар-психоневролог.
В 50-60-ті роки була поширена теза: «Спочатку вилікуємо, потім будемо навчати». Мова при цьому йшла переважно про стаціонарне лікування. Сьогодні стало зрозуміло, що подібний підхід невірний: навіть якщо медикаментозна терапія необхідна, її треба проводити одночасно з психологічною та педагогічною роботою.
Разом з тим слід пам’ятати про дефіцитарність, органічні ураження нервової системи, про те, що аутизм може формуватись в рамках інших захворювань, пов’язаних із сезонними та віковими загостреннями, тому дитина повинна бути під постійним наглядом психоневролога.
Медикаментозне лікування не повинно спрямовуватись тільки на усунення хворобливих проявів, оскільки вони можуть мати різне значення в різному поведінковому контексті (виникнення страхів і моторних стереотипій у дітей 2-ї або 4-ї групи). Інколи воно може бути потрібне як попереджувальний захід перед значними змінами в житті дитини.
В кожному окремому випадку необхідний діалог спеціалістів. Спільно вирішується питання: чи вичерпані можливості підвищення активності за допомогою фізкультурних занять і емоційного тонізування у грі і спілкуванні; заспокоєння і концентрації уваги за рахунок організації режиму життя і занять?
3. Психолог.
Психологічний супровід дітей з аутизмом передбачає:
- поглиблену психологічну діагностику;
- визначення ближніх і дальніх цілей корекційної роботи;
- проведення занять з дитиною, спрямованих на створення умов для розширення можливостей активної взаємодії зі світом;
- психологічна допомога родині.
4. Педагог.
Педагогічна допомога включає навчання навичкам побутової адаптації, розвиток моторики, мовлення, формування навчальної діяльності, організацію шкільного навчання. Залучаються педагоги-дефектологи, шкільні вчителя, керівники гуртків і т.д.
5. Соціальний працівник.
Допомога у вирішенні проблем, пов’язаних із соціальною адаптацією дитини та її родини.
6. Сім’я.
Є, фактично, центром всієї команди, оскільки для аутичної дитини необхідно створити спеціальне середовище, в якому можливе лікувальне виховання.
РОЗВИТОК МОВЛЕННЯ
Зміст корекційної роботи з розвитку мовлення дитини з аутизмом визначається глибиною та індивідуальною структурою дефекту.
Розвиток розуміння мовлення.
На відміну від дітей із сенсорною алалією або розумовою відсталістю при РДА сприйняття мовлення, співвіднесення звуку, слова з об’єктом, розуміння смислу того, що сказано і відбувається навколо в принципі збережено. Це може підтверджуватись мимовільними реакціями дитини, за якими прослідковується її поінформованість в тому, про що говорили дорослі.
Але аутична дитина здатна розуміти мовлення і події навколо себе, якщо це потрапило в зону її мимовільної уваги.
Таким чином, привернути увагу до мовлення оточуючих можна за рахунок внесення емоційного смислу і його життя. Для цього використовують спеціальне емоційно-смислове коментування, яке повинно супроводжувати дитину протягом всього дня.
Вимоги до коментарів:
1. Прив’язаність до досвіду дитини, до того, на чому зупинялась її увага.
2. Внесення смислу навіть у зовні безглузду активність дитини.
3. Виділення позитивних, приємних вражень в оточуючому.
4. Демонстрація причинно-наслідкових зв’язків, пояснення будови предметів і сутності явищ.
5. Наголос на смислі повсякденних подій, їх залежності між собою та від людських відносин і соціальних правил.
6. Обговорення емоцій, почуттів, відносин людей.
7. Достатня розгорнутість і докладність.
Розвиток здатності дитини розуміти мовлення, її мовленнєвого мислення розвивається в напрямку від коментування окремих подій і яскравих епізодів до сюжетного коментарю; від історій про саму дитину до коротких оповідань і казок; від коротких казок до читання казок з продовженням.
Розвиток здатності активно користуватись мовленням.
Здатність вимовляти слова, будувати фрази в принципі також збережена. В той же час чітко помітна різниця між тим, що розуміє дитина, і що вона може говорити. Причина цього – відсутність або зниження мовленнєвої ініціативи. Слід зазначити, що у дитини, яка починає говорити після 5-6 років, бувають труднощі артикуляції, подібні до дітей з моторною алалією, внаслідок нетренованості мовленнєвого апарату.
Найбільш складною і непередбачуваною щодо темпу і результатів є робота з мутичними дітьми (1 або змішана 1+2 група). В такому випадку необхідно розгальмувати мовлення. Робота йде в таких напрямках:
- провокування мимовільного наслідування діям, міміці, інтонації дорослого;
- провокування дитини на ехолалії та мимовільні словесні реакції за рахунок ритмів (коментовані рухи, вірші) з паузами, включення в коментарі звуконаслідувань, створення ситуацій, коли дитині треба щось попрохати;
- повторення за дитиною та обігравання її звукових реакцій, в тому числі вокальних аутостимуляцій.
Робота з розгальмовування мовлення повинна постійно супроводжуватись закріпленням нових мовленнєвих реакцій. Для цього потрібно:
- постійно відтворювати ту ситуацію, в якій у дитини з’явилась звукова або словесна реакція;
- закріплювати слова, пов’язані з повсякденними потребами дитини;
- підтримувати кожну спробу дитини щось сказати, підхоплювати її слова, створюючи враження реального діалогу.
Якщо робота з розвитку розуміння мовлення значно випереджає зусилля з розгальмовування активного мовлення, можливе закріплення мутизму. Слід враховувати, що дитина 6-7 років часто вже усвідомлює власні проблеми і соромиться або боїться говорити. Використання письмового мовлення для спілкування в такому випадку може блокувати формування активного мовлення.
В роботі з розвитку активного мовлення дитини 2 групи частково використовуються ті ж прийоми, що й для мутичних дітей. Але істотною частиною робот є розгальмовування максимально можливої кількості словесних реакцій, хоча б на рівні ехолалії.
З дитиною попередньо обговорюють зміст розмови з іншими дітьми, лікарем, гостями. Подібної допомоги потребують діти 3 та 4 груп.
Для 2 та 4 груп важливим завданням є розвиток здібностей до переказу, послідовного викладення подій. На початку роботи традиційна форма відпрацювання переказу – розповідь за картинками – неможлива. Це робиться на основі емоційно-смислового коментарю, в якому дитина бере посильну участь. Крім того, потрібно розвивати цікавість дитини до читання, намагатися зацікавити її оповіданнями, казками, зосереджувати увагу на сюжеті. Слід враховувати, що прохання «розкажи» сприймаються аутичною дитиною як вимога виконати дуже тяжку роботу, тому стимулювати переказ треба в невимушеній обстановці, у формі загальних спогадів.
Особливим чином будується робота з розвитку можливостей діалогу з дітьми 3 групи. Перш за все, треба добре уявляти собі зміст фантазій дитини, щоб мати можливість вносити в її розповіді невеликі доповнення та уточнення. Можна спробувати ввести в заняття загадки, які стосуються змісту розповідей дитини («спробуй здогадатись, чому герой так вчинив»).
ОСОБЛИВОСТІ НАВЧАННЯ НАВИЧКАМ ЧИТАННЯ, ПИСЬМА, РАХУНКУ
Існує низка прийомів, які допомагають педагогу у формуванні основних навчальних навичок в аутичної дитини.
Так, при навчанні читанню можна спочатку орієнтуватись на хорошу мимовільну пам’ять дитини. Вона може швидко механічно запам’ятати алфавіт, граючись з магнітною азбукою або з кубиками, на яких написані літери. Дорослому достатньо час від часу називати букви, не вимагаючи від дитини постійного повторення.
Після засвоєння букв краще переходити до глобального читання (читання цілими словами) для того, щоб дитина відразу почала поєднувати сполучення букв з певними поняттями. Навчити аутичну дитину читати цілими словами часто легше, ніж по буквам і складам, оскільки вона утруднюється у сприйнятті фрагментованої інформації але здатна моментально запам’ятовувати те, що знаходиться в зоровому полі.
При навчанні рахунку слід також пам’ятати, що аутична дитина може навчитися рахувати механічно, не співвідносячи цифри з кількістю, не розуміючи реального змісту рахунку. Тому роботу слід починати з порівняння кількостей, встановлення відповідності цифри і кількості предметів.
Багато елементів навчання аутичної дитини виникають ще в ході гри, до формування навчальної поведінки (підписування малюнків, ліплення букв, визначення, скільки зліпити пиріжків для всіх звірів і т.д.).
ФОРМУВАННЯ ПИСЕМНОГО МОВЛЕННЯ
При навчанні читанню можна спочатку орієнтуватись на хорошу мимовільну пам’ять дитини. Вона може швидко механічно запам’ятати алфавіт, граючись з магнітною азбукою або з кубиками, на яких написані літери. Дорослому достатньо час від часу називати букви, не вимагаючи від дитини постійного повторення.
Після засвоєння букв краще переходити до глобального читання (читання цілими словами) для того, щоб дитина відразу почала поєднувати сполучення букв з певними поняттями. Навчити аутичну дитину читати цілими словами часто легше, ніж по буквам і складам, оскільки вона утруднюється у сприйнятті фрагментованої інформації але здатна моментально запам’ятовувати те, що знаходиться в зоровому полі.
Рекомендована послідовність роботи:
1 етап
Ознайомлення з картками-написами, навчання співвідношенню табличок і об’єктів. Для дітей 3 і 4 груп не обов’язковий
Розглядання сімейних фотографій. Дорослий готує таблички з надписами «Я», «Мама», «Тато» і т.д. Спочатку використовують не більше 5 знімків, потім – 7-10. Розкладає дорослий, потім дитина.
Можна спеціально підписати продукти на кухні, навести порядок в книжках, читати вивіски на вулицях.
2 етап
Починається з оформлення альбому, куди мати наклеює всі фотографії і підписи до них. Потім додаються предметні картинки з підписами.
Для кожної нової букви відводиться сторінка (сама буква, відповідні картинки, прописи для дитини). З буквою треба організувати різні ігри (зробити з різного матеріалу, на що схожа, якою може бути і т.д.). На вивчення однієї букви – 1-2 заняття.
Підписи до картинок дублюють, розрізають на очах дитини і навчають збирати. Потім вводять магнітну азбуку.
Також проводиться підготовка руки до письма.
3 етап
Навчання складанню фраз, читанню речень.
Дитині розповідають казку, потім під картинками розкладають відповідні підписи (на початку роботи – 5 фраз з 2-3 слів). Паралельно складають з окремих фраз розповіді з життя дитини.
Вводять дочитування в книжках і діафільмах.
4 етап
Засвоєння навичок письма.
Зміст обстеження дітей з ДЦП різного віку
Обстеження необхідно проводити в ігровій формі.
До 3-4 років психологічне обстеження базується на методах фіксованого спостереження в природних або змодельованих ситуаціях. Використання тестів можливе з 4-5 років. При цьому тестові завдання даються в усній формі і проводяться індивідуально. З 12-14 років можливе використання опитувальників.
Враховуючи підвищену втомлюваність дітей з ДЦП треба уважно ставитись до “дозування” тестових навантажень. До 5-7 років тривалість обстеження не повинна перевищувати 20-30 хвилин.
При дослідженні сенсорного та інтелектуального розвитку важливий не тільки результат, а й спосіб його досягнення.
Для діагностики дітей раннього віку (до 3-4 років) можуть використовуватись методики Коваржика, Бейлі, шкали Біне-Сімона та ін.
В першу чергу необхідно забезпечити відповідність процедури обстеження руховим можливостям дитини. Обстеження рекомендується проводити в манежі, на килимі або в спеціальному кріслі. При вираженому м’язовому напруженні дитині надають “пози ембріона” (голову нахиляють до грудей, ноги згинають в колінних суглобах і приводять до живота, руки, зігнуті в ліктях схрещують на грудях). Потім здійснюють декілька погойдувань по повздовжній осі тіла. Після цього тонус м’язів значно зменшується, дитину вкладають на спину. За допомогою спеціальних допоміжних засобів (валиків, мішечків з піском, гумових кругів, поясів) дитина фіксується в цьому положенні.
При вираженості гіперкінезів перед обстеженням треба провести спеціальні вправи, які зменшують їх інтенсивність. Приклад – перехресні рухи з одночасним згинанням однієї ноги й розгинанням і приведенням до цієї ноги протилежної руки. Використовують також спеціальні пояси, манжети, шоломи, марлеві кільця для фіксації.
При тяжкому руховому дефекті дитині для обстеження надають найбільш зручного положення, в якому досягається максимальне м’язове розслаблення. Дидактичний матеріал розташовують у полі зору дитини.
Для дослідження зорового сприйняття дитині показують яскраву блискучу іграшку. Відзначають можливість і тривалість фіксації зору, здатність до прослідковування, наявність спроб схопити іграшку. При недостатності необхідно визначити причину: відсутність інтересу, переважання реакцій страху, тяжке порушення очнорухової інервації, тяжка рухова патологія.
Поряд з цим визначають:
- впізнавання знайомих іграшок і картинок (1-2 роки),
- співставлення кольорів (2-3 роки) – тарілки та кульки однакових кольорів, педагог кладе одну кульку у відповідну тарілку, дитина продовжує (якщо не може класти – показує очима),
- співставлення об’ємних предметів і плоских зображень – з 3-4 років - (показують картинку, дитина вказує на відповідний предмет), потім – геометричних форм.
Слухове сприйняття досліджують особливо ретельно, якщо дитина не розуміє або розуміє обмежено мовлення оточуючих. Перевіряють здатність локалізувати звук у просторі (вказати жестом або поглядом предмет, що звучить). При наявності підозри на порушення слуху – обстеження у спеціаліста-сурдолога.
Якщо у дитини спостерігається дисоціація в реагуванні на слухові та зорові подразники, можливо порушення однієї з цих функцій. Якщо дитина слабко реагує на обидва види подразників, це може бути обумовлене порушенням пізнавальної активності.
Діти дошкільного віку
В процесі обстеження дитина повинна відчувати доброзичливе ставлення психолога.
Не рекомендується виставляти відразу всі іграшки.
Щоб викликати в дитини цікавість, можна запропонувати їй привабливу іграшку (пірамідку, матрьошку, дошку з кольоровими кулями). Під час вільної гри психолог фіксує наступні моменти: наскільки дитина цікавиться іграшками, як довго вона ними займається, чи правильно використовує іграшку.
Після спостереження – наступні завдання.
1. Сприйняття форми на дошці Сегена.
Здорові діти з 3 років вірно співвідносять фігури на дошці Сегена, до кінця дошкільного віку – правильно їх називають. Діти з ДЦП з потенційно збереженим інтелектом виконують завдання з 4-5 років, але зазнають деяких труднощів в їх словесному позначенні. При сполученні ДЦП з психічним недорозвитком – переважно хаотичний, безплановий спосіб роботи, продуктивність виконання завдання різко знижена.
2. Сприйняття кольору предметів (кольорові кулі та дошка, розподілена на 4 частини відповідно основним кольорам).
Здорові діти в 3 роки успішно виконують завдання на співвіднесення кольорів, в 4 роки – знають назви основних кольорів, до кінця дошкільного віку – назви відтінків. Діти з ДЦП і збереженим інтелектом, як правило, співвідносять кольори легко, але плутають назви. При наявності психічного недорозвитку – труднощі виконання завдання.
3. Сприйняття величини предметів (2-3-складові матрьошки, пірамідки, блоки або циліндрики різного розміру)
Співвідношення за розміром в нормі успішне з 4 років. Деякі утруднення при співвідношенні подібних предметів (паличок по довжині та ін.) – до 5 років. При ДЦП і збереженому інтелекті – досить легко розрізнення контрастних предметів. Співвідношення предметів з місцем з урахуванням величини – у більшості хаотичний спосіб виконання завдання, інструкція (“Візьми найбільший циліндрик і постав його в найбільший отвір”) допомагає, діти завершують завдання самостійно. ДЦП з психічним недорозвитком – утруднення в усіх завданнях, хаотична маніпуляція.
4. Дослідження особливостей сприйняття предметів на дотик.
При сприйнятті на дотик – утруднюються в уявленні цілісного образу предмету.
5. Дослідження конструктивної діяльності.
В нормі до кінця дошкільного віку діти успішно виконують більшість завдань. При ДЦП і нормальному інтелекті завдання за методикою Кооса майже недоступні. Діти плутають просторове розміщення деталей, відзначаються труднощі в попередньому орієнтуванні в завданні. При ДЦП з психічним недорозвитком – всі завдання викликають утруднення, попереднє орієнтування відсутнє, хаотичні маніпуляції, стереотипні дії.
6. Дослідження особливостей малювання.
У здорових дошкільників деякі утруднення викликає тільки відображення в малюнках розміру фігур. Малюнки дітей з ДЦП суттєво відрізняються як за якістю зображення, так і за технікою. До кінця дошкільного віку малюнки дітей з ДЦП і нормальним інтелектом можуть знаходитись на рівні символічного зображення фігури та її частин.
7. Дослідження розумових процесів (рівня узагальнень).
8. Класифікація предметних картинок.
9. Обстеження навичок рахунку.
Для поглибленої психодіагностики дітей з ДЦП дошкільного і шкільного віку спеціалісти пропонують використовувати наступні методики:
ОЦІНКА ІНТЕЛЕКТУ: тест Векслера, графічні тести, тести класифікації, методика виключення предметів, тест інтелекту Амтхауера, тести шкільної зрілості та ін.
ОЦІНКА ПСИХОМОТОРНИХ ФУНКЦІЙ: спостереження за поведінкою, характером рухових реакцій, графічні тести, проба на тремор, теппінг-тест (з 5 років), проба на тривалість реакції (з 5 років), методика оцінки психомоторного розвитку (4-6 років), методика визначенні коефіцієнту психомоторного розвитку (до 4 років).
ОЦІНКА СПРИЙНЯТТЯ І УВАГИ: коректурна проба (з 5 років), тест “Деталі, яких не вистачає” (з 5 років), таблиці Шульте, методики Крепеліна, Ландольта.
ОЦІНКА ПАМ’ЯТІ: тести Бентона і Мейлі, проби на заучування слів, складів, цифр, оповідань, піктограм, а також субтести тестів Векслера, Амтхауера та ін., які стосуються пам’яті.
ОЦІНКА ОСОБЛИВОСТЕЙ ОСОБИСТОСТІ ТА ЕМОЦІЙНО-ВОЛЬОВОЇ СФЕРИ: тест Розенцвейга, патохарактерологічний опитувальник, особистісний опитувальник Айзенка, тест тематичної аперцепції, особистісний опитувальник Кеттела, тест Люшера, тест тварин Заззо, тест сімейних установок та ін.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМИ НАВЧАННЯ ТА ВИХОВАННЯ ДІТЕЙ З ДЦП
Складний характер структури дефекту при ДЦП обумовлює необхідність комплексного підходу до організації корекційної допомоги: поєднання медичної, педагогічної, логопедичної, психологічної та соціальної допомоги. Зміст корекційного втручання будується з врахуванням особливостей конкретної дитини.
Навчання, виховання та фізична реабілітація дітей з ДЦП, може організовуватись:
- в умовах родини (при супроводі спеціалістами);
- в дитячих садках, спеціальних або масових;
- в спеціальних клініках і санаторіях (тимчасове перебування);
- в реабілітаційних центрах;
- в спеціальних школах для дітей з руховими вадами;
- в масових школах.
Вибір моделі навчання залежить від стану дитини, наявності відповідного закладу в населеному пункті, бажання батьків.
До дошкільних навчальних закладів (груп) для дітей з порушеннями опорно-рухового апарату зараховуються діти з 2-річного віку, які самостійно пересуваються, з такими захворюваннями:
- дитячий церебральний параліч у легкій формі;
- наслідки поліомієліту у відновному і резидуальному станах;
- вроджені та набуті деформації опорно-рухового апарату;
- наслідки інфекційних поліартритів, артрогрипозу;
- хондродистрофія, міопатія, сколіоз.
Діти з порушеннями опорно-рухового апарату, які потребують індивідуального догляду і не обслуговують себе у зв’язку з грубими руховими порушеннями, можуть відвідувати зазначені заклади (групи), що мають відповідні умови та кадрове забезпечення для здійснення індивідуальної корекційно-розвиткової роботи, за короткотривалим режимом перебуванням. Для дітей з дитячим церебральним паралічем у дошкільних навчальних закладах зазначеного типу створюється окрема група або за наявності контингенту - окремий дошкільний заклад.
Діти з прогресуючими формами сколіозу та діти, у яких внаслідок органічного ураження головного мозку, крім рухових розладів, встановлюється інтелектуальна недостатність (затримка психічного розвитку, легка чи помірна розумова відсталість), виділяються у окремі групи у складі даного дошкільного навчального закладу.
Не зараховуються до дошкільних навчальних закладів зазначеного типу діти, які страждають частими епілептичними нападами; з тяжкою та глибокою розумовою відсталістю; страждають на енурез і енкопрез внаслідок органічного ураження центральної нервової системи; мають виражені порушення слуху, зору.
Направленню до спеціальної загальноосвітньої школи-інтернату (школи) для дітей з наслідками поліомієліту і церебральними паралічами підлягають діти шкільного віку, які самостійно пересуваються, не потребують індивідуального догляду, з такими захворюваннями:
- церебральними паралічами;
- наслідками поліомієліту у відновному і резидуальному станах;
- різними вродженими і набутими деформаціями опорно-рухового апарату;
- артрогрипозом, хондродистрофією, міопатією.
Діти з церебральними паралічами виділяються у спеціальні класи в складі школи.
Діти, у яких органічне ураження мозку, крім рухових розладів, проявляється у явищах олігофренії в ступені дебільності, виділяються у спеціальні допоміжні класи в складі даної школи.
До підготовчого класу приймаються діти 6-7-річного віку. Допускається перевищення віку на 1-2 роки.
Не підлягають направленню до спеціальної школи даного типу:
- діти, які не пересуваються без сторонньої допомоги, не обслуговують себе у зв'язку з грубими руховими порушеннями, потребують індивідуального догляду;
- діти, які страждають частими епілептичними припадками;
- діти, які страждають енурезом і енкопрезом внаслідок органічного ураження центральної нервової системи;
- діти, які страждають олігофренією в ступені імбецильності, ідіотії.
Корекційно-розвиткові заняття в спеціальній школі включають: корекцію вад розвитку (3 год. в молодших класах, 2 год. – в середніх і старших) і лікувальну фізкультуру (3 год. в молодших і середніх, 2 год. в старших класах).
РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО СІМЕЙНОГО ВИХОВАННЯ
Для дітей з ДЦП необхідний руховий лікувальний режим, який передбачає часту зміну поз шляхом введення різних ігор, музичних занять, прогулянок. Під час неспання дитина не повинна знаходитись в одному положенні довше 20 хв. Навіть у найтяжчих випадках дитина не повинна постійно знаходитись у ліжку: її треба викладати на мати, килим, стимулювати повзання, перевертання та ін.
Якщо у дитини є дуже сильні насильницькі рухи, треба ліжко обладнати сіткою, виготовити зручне стійке крісло з підставкою для ніг і ременями для фіксації. Необхідний спеціальний столик для занять, при необхідності – тримач для голови.
Для кожної дитини індивідуально підбираються найбільш адекватні пози для одягання, годування, купання, гри та ін. Ці пози видозмінюються по мірі розвитку рухових можливостей дитини.
Треба слідкувати, щоб дитина не сиділа тривалий час з опущеною головою, зігнутими спиною і ногами. Щоб цього уникнути, треба саджати дитину так, щоб ноги були розігнуті і мали опору, голова і спина були випрямлені. Корисно протягом дня дитину кілька разів укладати на живіт. Якщо це положення важке – підкладати під груди невеликий валик.
Якщо у дитини різко виражена розгинальна поза, корисно протягом дня робити вправи на розслаблення. «Поза Бобата» - на спині, голова опущена, руки сплетені на грудях, ноги повністю зігнуті. Дитину плавно покачують спереду назад і зліва направо.
Для розвитку довільних рухів важливе значення має використання спеціального приладдя. Це дозволяє розширити можливості дитини самостійно і безпечно досліджувати оточуючий світ, набувати навичок гігієни і самообслуговування, збільшити незалежність дитини.
Режим дня.
У дітей з ДЦП в перші роки життя часто недостатньо сформовані біологічні ритми сну і неспання. Поступово треба привчати їх до режиму дня, що сприяє нормалізації біоритмів.
В перші 2 міс. дитина з ДЦП повинна спати не менше 20 год. на добу; 2-5 міс. – 17-18 год., 5-7 міс. – 15-16 год., 7-10 міс. – 14-15 год., від 10 міс. до 3-4 років – 12-14 год. на добу. При цьому слід враховувати індивідуальні особливості дитини, зокрема, наявність ускладнень.
ВІДНОВЛЮВАЛЬНЕ ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З ДЦП
Найбільш ефективне і повне відновлювальне лікування дитина з ДЦП може отримати в психоневрологічній клініці та спеціалізованому психневрологічному санаторії, де курс лікування триває не менше місяця. Детальне обстеження дитини, тривале спостереження за нею дозволяє не тільки максимально зрозуміти характер рухового, мовленнєвого та психічного дефекту, але й визначити компенсаторні можливості мозку дитини і на основі цього підібрати оптимальне лікування. При необхідності призначається хірургічне лікування.
1. Медикаментозне лікування – нормалізація стану центральної нервової системи (судинні та ноотропні препарати); зниження м’язового тонусу; боротьба з судомами; вітаміни.
2. Фізіотерапевтичне лікування – лікування контрактур, нормалізація тонусу м’язів, покращення кровопостачання, збільшення еластичності м’язів і зв’язок.
3. Лікувальна фізкультура.
4. Масаж (класичний, сегментарний, точковий).
5. Ортопедичне лікування.
Дотримання індивідуального ортопедичного режиму, використання пристроїв для ходіння, корекції положень рук і пальців, стабілізації голови, ортопедичне взуття, спеціальні стільці і крісла.
6. Використання лікувальних костюмів («Аделі», «Гравістат»).
МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГІЧНА ДОПОМОГА ДОШКІЛЬНИКАМ З ТЯЖКИМИ РУХОВИМИ ВАДАМИ В УМОВАХ РЕАБІЛІТАЦІЙНОГО ЦЕНТРУ
До середини 90-х років ХХ ст. діти з тяжкими руховими вадами не приймались в спеціальні освітні заклади.
Основні напрямки медико-психолого-педагогічної допомоги:
1. Стимуляція рухової активності.
2. Розвиток функціональних можливостей кистей рук і корекція їх порушень.
При розвитку маніпулятивної функції звертають увагу на формування вміння:
виділяти і виконувати по можливості правильно рухи в плечовому, ліктьовому, променево-зап’ястковому суглобах;
виконувати рухи пальцями рук;
брати предмети різними способами в залежності від їх розміру, форми і величини;
відтворювати ізольовані рухи однією та другою рукою, пригнічуючи синкінезії, гіперкінези;
вільно рухати правою рукою при утриманні предметів в ході маніпуляцій;
відтворювати вільні рухи пальців, на основі яких будується навичка письма.
Рухові вміння і навички формуються поетапно: від найпростіших до більш складних. Вони відпрацьовуються і закріплюються в ході ігрової діяльності, режимних моментів, занять з фізичного виховання.
3. Формування навичок самообслуговування.
При формуванні навичок самообслуговування потрібно використовувати спеціальні стенди для навчання шнуруванню, застібанню ґудзиків, користуванню кранами і замками. Використовуються пристрої, що полегшують окремі операції самообслуговування.
4. Формування конструктивних і образотворчих навичок.
Формування конструктивних і образотворчих навичок іде в тісній взаємодії зі становленням рухових функцій рук – захоплення і утримання предметів в різних положеннях, співвідносні дії з предметами під контролем зору. Передбачається розвиток інтересу до даних видів діяльності і потреби до них по мірі розвитку загальних уявлень про оточуючий світ.
5. Розвиток мовлення і корекція мовленнєвих вад.
Основною метою є формування всієї системи повноцінної мовленнєвої діяльності: розвиток розуміння зверненого мовлення, розширення пасивного і активного словника, формування граматичного ладу і зв’язних висловлювань, покращення вимови. Необхідна розробка індивідуальних програм.
6. Розвиток пізнавальної діяльності.
Враховуючи специфіку пізнавального розвитку дітей з ДЦП, робота ведеться за такими напрямками: ознайомлення з оточуючим світом, розвиток просторових і часових уявлень, формування елементарних математичних уявлень, розвиток уваги, пам’яті, мислення, сенсорних функцій, кінестетичного сприйняття і стереогноза.
В ході ознайомлення з оточуючим світом потрібно навчити дітей виділяти в предметах і явищах суттєві і несуттєві ознаки, проводити порівняння, об’єднання предметів і явищ за різними ознаками, встановлювати причинно-наслідкові зв’язки, робити висновки, розширювати наповненість узагальнюючих понять.
Розвиток просторово-часових уявлень включає: здатність розрізняти і виділяти просторові та часові ознаки в оточуючих об’єктах і явищах, використовувати знання про простір і час в активній діяльності, словесні позначення просторових і часових відносин, їх включення в активне мовлення.
Основою для формування елементарних математичних уявлень є розвиток операції порівняння і групування предметів за певною ознакою, накопичення уявлень про кількість, величину, геометричну форму, утворення множин, встановлення рівності і нерівності множин, їх співвіднесення зі зразком, проведення вимірювання за допомогою умовної мірки або на око.
7. Формування гри.
Гра має велике значення, оскільки її можна використовувати для тренування рухових, мовленнєвих, пізнавальних навичок. Навчати грі необхідно всіх дітей, незалежно від стану рухової сфери, у вигляді фронтальних і підгрупових занять, а також проведення часу в ігровій кімнаті.
8. Профілактика і корекція порушень особистісного розвитку.
9. Залучення батьків до співробітництва.
ШКІЛЬНЕ НАВЧАННЯ ДІТЕЙ З ТЯЖКИМИ РУХОВИМИ ВАДАМИ
Шкільне навчання дітей з ДЦП повинно мати корекційно-розвивальний характер і спрямовуватись на подолання відхилень у фізичному розвитку, пізнавальній і мовленнєвій діяльності.
Система роботи школи-інтернату базується на наступних принципах:
1. Вся робота з дітьми повинна здійснюватись спеціалістами з дефектологічною освітою або педагогами, які пройшли відповідну перепідготовку.
2. Кожний спеціаліст будує свою роботу з врахуванням рекомендацій інших фахівців.
3. Групові форми роботи сполучаються з індивідуально-диференційованим підходом.
4. Потрібне постійне врахування психофізичного стану учнів при визначенні обсягу і характеру занять.
5. Навчальний процес будується таким чином, щоб у дітей формувались активна життєва позиція, оптимізм, комунікативна активність, впевненість у власних силах.
6. В корекційному процесі сполучається розвиток порушених функцій і формування прийомів їх компенсації.
Можливості індивідуалізації навчання вирішуються через: гнучкий навчальний план; адаптування програми навчання до можливостей дитини при обов’язковому оволодінні базовим компонентом освіти; можливість збільшення строків навчання; індивідуальний психологічний супровід.
З метою забезпечення індивідуально-
Важливе значення для включення в навчальний процес всіх учнів, в тому числі з тяжким ураженням рук або анартрією, є комп’ютеризація навчання.
Для кожної дитини складається індивідуальний план, який передбачає комплекс заходів, що будуть реалізовуватись протягом року:
1. Лікувально-відновлювальні заходи (медикаментозна терапія, лікувальна фізкультура, масаж, психотерапія, планові госпіталізації).
2. Навчально-відновлювальні заходи із зазначенням конкретної навчальної програми, прогнозованого обсягу матеріалу, строків навчання.
3. Заходи з професійної орієнтації (визначення рекомендованої спеціалізації, прогнозованого рівня підготовки – кількість і якість операцій, які необхідно засвоїти).
4. Заходи з оптимізації мікросоціального середовища (робота з батьками, однокласниками).
5. Заходи з вироблення необхідних побутових навичок, самообслуговування.
6. Психологічна підготовка дитини до майбутнього самостійного життя, праці.
Даний план обговорюється і затверджується психолого-педагогічним консиліумом школи і може коректуватись протягом року з врахуванням реальної динаміки.
Физическая реабилитация ДЦП
Одним из важнейших методов лечения ДЦП является физическая реабилитация, которая начинается уже в первые месяцы жизни ребенка, сразу после установления диагноза. При этом применяют комплексы упражнений направленные на две важных цели - не допустить ослабления и атрофии мышц, вследствие недостаточного их использования, а также избежать развития контрактур, при которых спастически напряженные мышцы становятся малоподвижными и фиксируют конечности больного в патологическом положении.
Контрактуры являются одним из наиболее частых и наиболее серьезных осложнений церебрального паралича. У здорового ребенка, мышцы и сухожилия регулярно растягиваются во время ходьбы, бега и повседневной двигательной активности. Это обеспечивает рост мышц с такой же скоростью, как и рост костей. У детей с церебральными параличами спастика препятствует растяжению мышц, в результате чего они растут не достаточно быстро и отстают в длине от костей. Формирование контрактур у больных ДЦП может приводить к ухудшению равновесия и потере ранее приобретенных навыков. Программа физической реабилитация должна направлять усилие на избежание этого нежелательного осложнения путем растяжения спастических мышц.
Третьей важной целью физической реабилитации является содействие моторному развитию ребенка. Распространенной программой физической реабилитации, направленной на развитие движений, является терапия по методу Бобата, которая была разработана доктором Карелом Бобатом и его женой Бертой. Эта программа базируется на идее что примитивные рефлексы раннего возраста, которые у детей с церебральными параличами не исчезают, а сохраняются и усиливаются, являются основной преградой к осуществлению волевого контроля за движениями. Реабилитологи, применяющие метод Бобата, стараются противодействовать этим рефлексам путем позиционирования ребенка, то есть придания ему правильного положения тела, необходимого для выполнения определенных движений.
По мере взросления ребенка с ДЦП и приближения школьного возраста, акценты лечения смещаются от обеспечения его раннего моторного развития к его адаптации в социуме. Теперь усилия физической реабилитации направляются на формирование навыков повседневной жизни, развитие способности к общению и подготовку ребенка к жизни в коллективе. Физическая реабилитация теперь должна быть больше направлена на развитие возможности передвигаться самостоятельно, с помощью палок или в коляске, а также осуществлять такие точные и сложные операции как письмо. Важно также направить усилие на то, чтобы научить ребенка самостоятельно есть, одеваться, пользоваться ванной и туалетом. Овладение этими навыками может существенно облегчить обязанности людей, осуществляющих уход за ребенком, а также существенно повысят самоуверенность и самооценку больного
Загальна характеристика дітей зі складним (комплексним) дефектом. Причини виникнення складних дефектів
До групи дітей зі складним дефектом відносяться діти, у яких наявне первинне ураження двох або більше важливих для загального розвитку функцій (слуху, зору, мовлення, інтелектуальної діяльності, опорно-рухової системи).
В багатьох випадках суттєві порушення декількох функцій у дитини можуть визначатись одним первинним дефектом. Прикладом можуть бути специфічний недорозвиток мовлення при глухоті, складна структура дефекту при ДЦП, вторинні затримки пізнавальної діяльності при різновидах дефіцитарного розвитку. Ці діти до групи зі складним дефектом не відносяться.
Виникнення складних дефектів може бути пов’язано зі спадковістю або з впливом шкідливих зовнішніх факторів на різних етапах онтогенезу. При цьому можливі декілька варіантів:
- пошкодження двох або більше функцій в результаті тяжкої інфекційної хвороби, пологової травми і т.д.;
- порушення нормального розвитку двох або більше функцій внаслідок спадкової патології;
- виникнення дефектів різних функцій в різний час під дією одного або різних етіологічних факторів (синдром Ушера – глухота природжена, порушення зору виникає з віком і прогресує; у дитини з розумовою відсталістю виникло порушення слуху внаслідок тяжкого отиту).
Найбільш часті спадкові патології, пов’язані з виникненням складного дефекту:
- синдром Ушера (природжена глухота, дегенерація сітківки);
- галактоземія (розумова відсталість, катаракта);
- синдром Барде-Бідля (розумова відсталість, порушення слуху, погіршення зору з віком);
- синдром Альстрема (прогресуюча втрата слуху і зору внаслідок порушення обміну речовин);
- синдром ламкої Х-хромосоми (розумова відсталість, специфічний недорозвиток мовлення);
- хвороби Тея-Сакса, Гоше (розумова відсталість, дегенерація сітківки);
- мукополісахаридози (розумова відсталість, порушення слуху);
Класифікація складного дефекту здійснюється за тим, які функції порушені:
- порушення слуху і зору;
- розумова відсталість і порушення слуху;
- розумова відсталість і порушення зору;
- розумова відсталість і порушення опорно-рухового апарату;
- розумова відсталість і порушення мовлення (за типом алалії);
- порушення зору та опорно-рухового апарату і т.д.
Всередині кожної групи дітей розподіляють за глибиною дефектів. Наприклад, сліпі слабочуючі, розумово відсталі в ступеню дебільності слабозорі.
Таким чином, група дітей зі складним дефектом є дуже неоднорідною. Це, в сполученні з важкістю корекційної роботи, є причиною того, що на сьогодні теоретичні та практичні питання спеціальної освіти даної категорії дітей розроблені недостатньо.
діти зі сполученням вад слуху та зору
Загальна характеристика
Розділ дефектології, який займається вихованням і навчанням сліпоглухонімих, - тифлосурдопедагогіка.
Тифлосурдопедагогіка тісно пов’язана із загальною та спеціальною педагогікою, офтальмологією, отоларингологією, патофізіологією, тифлопедагогікою, сурдопедагогікою, логопедією, сурдо- і тифлотехнікою.
Основне завдання тифлосурдопедагогіки – знаходження шляхів своєчасного та ефективного навчання сліпоглухонімих.
Сліпоглухонімі поділяються на 4 групи:
- тотально сліпоглухонімі;
- практично сліпоглухонімі (при повній відсутності слуху мають залишки зору на рівні світловідчуття);
- слабозорі глухі;
- слабочуючі сліпі.
Якщо дитина активно користується збереженим або сформованим словесним мовленням у звуковій або дактильній формі, використовують термін – сліпоглуха дитина.
Закономірності психічного розвитку сліпоглухих дітей
Сліпоглухонімота – не механічне сполучення двох дефектів, а якісно своєрідний стан. Основні закономірності психічного розвитку сліпоглухонімої дитини, ті ж, що й у дитини в нормі. Але одночасне порушення двох основних аналізаторів спричиняє неможливість реалізації звичайних шляхів оволодіння суспільним досвідом. В результаті без спеціального навчання психіка дитини не розвивається.
Стимулом до формування уявлень про оточуюче середовище виступає розвиваючий вплив дорослих за умов включення дитини в діяльність.
Важливе значення мають компенсаторні механізми, за рахунок яких сліпоглухоніма дитина з первинно збереженим інтелектом може досягти досить високого рівня розвитку.
Перш за все, компенсаторне значення мають збережені аналізатори, які надають дитині інформацію про оточуючий світ: дотиковий, кінестетичний, нюховий, смаковий, вестибулярний, вібраційне чуття. Найбільш диференційовані відчуття дають сліпоглухому руки, саме рука є джерелом опанування другою сигнальною системою.
В свою чергу, мовлення також є важливим засобом компенсації, оскільки саме через слово дитині можна пояснити недоступні для її безпосереднього сприйняття явища оточуючого світу.
Важливою передумовою успішного формування компенсаторних механізмів є активність особистості, а також її індивідуальні риси та здібності.
Сліпоглухі, які не мають первинного ураження інтелекту, переживають в своєму розвитку до початку спеціального навчання три послідовні періоди.
1. Доконтактний період.
Характеризується відсутністю свідомого контакту дітей з оточуючим середовищем і людьми. За поведінкою дитина не схожа на людське дитя. Вона не може розібратись у хаосі відчуттів, не в змозі відділити відчуття, які надходять від внутрішніх органів і ззовні. Власне «Я» ще не виділене (як і у звичайного малюка).
Самостійної рухової активності не проявляють. Часто сидять на ліжку, розхитуючись. Не розуміють призначення предметів. Не знають про існування інших людей. Часто опираються годуванню (під впливом негативного досвіду невмілого годування). Ведуча роль у вираженні внутрішнього стану таких дітей належить емоційним факторам, афективним нападам, пов’язаним з наростанням напруження від незадоволення природних потреб.
Доконтактний період може затягнутися дуже надовго, якщо допомога дитині обмежується її обслуговуванням.
2. Період предметно-дійового спілкування.
У дитини формується системи образів предметів, істот і дій. Це відбувається тоді, коли дорослі дають дитині певну свободу пересування, не обмежують ініціативи. Дитина починає виділяти в оточенні певні предмети, пов’язані із задоволенням її потреб, впізнавати їх, специфічно реагувати. Згодом показ предметів використовується як засіб спілкування.
В цей період афективні спалахи можуть бути не тільки реакцією на дискомфорт, а й показником прагнення дитини до спілкування.
3. Період виникнення природних жестів.
На основі системи дотикових образів виникають передумови для формування природних жестів. Так, дитина, яка хоче їсти, торкається пальцем губ, щоб викликати відчуття, що передували насиченню. Якщо дорослий цей рух буде підкріплювати, він зафіксується вже як знак.
Спеціальне навчання сліпоглухонімої дитини дозволяє сформувати дві ключові функції: предметну діяльність і мовлення.
Оволодіння діями з предметами можливе на основі спільної діяльності вихованця і педагога. При цьому на початку роботи дії дитини неусвідомлені. Розуміння необхідності тих або інших дій виникає по мірі встановлення зв’язків між предметом, дією та наступним підкріпленням у вигляді задоволення певних потреб. Тривале повторення стандартних ситуацій веде до виникнення стійких асоціацій, на основі яких стає можливим перший обмін думками з дорослим.
Накопичення у свідомості дитини образів предметів і дій веде до формування системи уявлень, яка відображує простір і час. Оскільки чуттєвий досвід дитини обмежений, то уявлення про оточуючий світ бідні, фрагментарні, інколи – помилкові.
Важливим елементом формування самостійної діяльності сліпоглухонімих є розвиток їх рухової активності та орієнтування в просторі.
Особливістю пізнавального розвитку сліпоглухонімої дитини є те, що вона практично позбавлена можливості пасивного сприйняття світу, тому при відповідному навчанні в неї рано формується звичка до активної пізнавальної діяльності шляхом безпосереднього впливу на оточуючі предмети. Дитина пізнає оточення не через споглядання, а через дію, що накладає свій відбиток на картину світу та на характер.
Організація виховання та навчання сліпоглухих дітей
В 1923 р. при Харківській школі сліпих за ініціативою І.А.Соколянського було відкрито школу-клініку для індивідуального виховання сліпоглухонімих. В ній було 8 вихованців. В 1947 р. І.А.Соколянський відновив роботу в Москві, в створеній ним при НДІ дефектології АПН СРСР лабораторії сліпоглухонімоти.
В 1963 р. відкрито Загорський дитячий будинок для сліпоглухонімих дітей, розрахований на 50 вихованців (зараз – Сергієв-Посад, на 200 дітей). Ініціатива його відкриття належить А.І.Мещерякову та О.І.Скороходовій. Приймаються діти з нормальним інтелектом. Більшість дітей відносяться до слабозорих глухих або слабочуючих сліпих.
Вихованці знаходяться під постійним спостереженням обслуговуючого персоналу. За рівнем фізичного, розумового та мовленнєвого розвитку їх розподіляють на групи по 3-4 дитини, кожну з яких обслуговують позмінно три педагоги.
В основі навчально-виховної роботи зі сліпоглухонімими дітьми лежить процес штучного формування людської психіки.
Головне завдання шкільного навчання сліпоглухонімих – підготувати їх до самостійної життя та суспільно корисної праці.
Виховання і навчання тісно пов’язано з різними видами трудової підготовки, які склались у певну систему з наступними етапами:
1) індивідуальне самообслуговування;
2) колективне самообслуговування;
3) суспільно корисна праця;
4) передпрофесійна підготовка;
5) професійна праця.
Відсутність слуху, шляхи і принципи формування словесного мовлення, на основі якого відбувається навчання сліпоглухих навчальним дисциплінам, об’єднують їх з глухими. Тому шкільне навчання сліпоглухонімих базується на модифікованих програмах для шкіл глухих.
Основне завдання в молодшому дошкільному віці – включення кожної дитини в стабільний режим. Виконання режимних моментів при спільній діяльності вихователя та вихованця дозволяє здійснити формування навичок самообслуговування, елементів людської психіки, спеціальних засобів спілкування – природних жестів.
Самообслуговування – найбільш придатна для формування первинних психофізичних новоутворень діяльність, оскільки воно пов’язане із задоволенням органічних потреб дитини і вимагає систематичності та повсякденності.
В ході спільної діяльності у дитини формуються образи предметів і дій. Знайомство сліпоглухонімої дитини з кожним предметом побуту повинно бути детальним і всебічним. Дитині потрібно вивчити його призначення, спосіб використання, форму, розміри та інші доступні для сприйняття властивості. Потім її навчають впізнавати знайомі предмети за характерними ознаками, з часом все більше обмежуючи кількість необхідних для впізнавання ознак. Здатність впізнавати об’єкт або явище за окремими ознаками – сигнальність сприйняття.
Образи предметів і дій, які накопичуються у свідомості дитини складаються в систему, яка поступово починає відображати всі спільні дії з вихователем. Таким чином, дитині стає доступним людська дійсність.
Не слід на початковому етапі перевантажувати свідомість сліпоглухонімої дитини несуттєвими для підтримання життєдіяльності образами.
В ході виховання та навчання сліпоглухого дошкільника у нього формують близько 30-40 природних жестів. Природні жести спочатку тісно пов’язуються з конкретною ситуацією, а пізніше поступово розширюють своє значення (наприклад, жест «цукерка» починає поширюватись на цукерки, які не треба розгортати таким рухом; жест, що позначає основну дію певного режимного моменту, з часом починає позначати цілий ланцюг послідовних дій – «вмиватися»).
Засвоєння узагальнюючого значення жестів, які на початку були конкретними, свідчить про готовність дитини до засвоєння умовних жестів (наприклад: кінець, пробач).
Якщо дитина приймає умовні жести, адекватно їх використовує, вона готова до сприйняття словесних позначень предметів і дій і її слід переводити на дактильне спілкування.
Таким чином, система послідовного ускладнення засобів спілкування виглядає наступним чином: предметно-дійове спілкування – безпосередній показ – природні жести – умовні жести – слово в дактильній формі.
Затримка з переходом на дактильне спілкування може спричинити надмірну значимість жестів для дитини. Особливо стрімко накопичуються жести, коли дитина починає активно спілкуватись з однолітками.
Важливе значення має формування режиму дня дитини, в тому числі забезпечення її безперервної зайнятості (щоб день не складався з окремих режимних моментів, розділених паузами). Неухильне дотримання стабільного чергування різних видів діяльності протягом дня дозволяє дитині самостійно прогнозувати власну діяльність, що є важливою передумовою виникнення самостійності та активності при самообслуговуванні. Пізніше дитину знайомлять з тим, що режим дня може несподівано змінюватись.
Розвиток рухової активності сліпоглухонімої дитини тісно пов’язаний з розвитком орієнтування в просторі. Перш за все дитині показують шлях до горщика, стола, до місця, де можна знайти воду. Навчання орієнтуванню в просторі супроводжується обмацуванням на шляху предметів, стін, кутків, дверей та інших об’єктів, які можуть бути орієнтирами. Крім того, використовують теплові сигнали, запахи, вібрацію (де батарея, звідки іде запах їжі).
Як і звичайні діти, сліпоглухонімі люблять прогулянки, ігри на свіжому повітрі, спілкування з тваринами. Дитину треба ознайомити з подвір’ям, його основними орієнтирами.
Ще на початкових етапах засвоєння побутових навичок дитину знайомлять з іграшками, перш за все з тими, які сприяють закріпленню навичок самообслуговування (ляльки). Перед навчанням грі з машинками дитині треба покататися на педальній машині, ознайомитись з машиною справжньою.
Перші елементи колективного самообслуговування проявляються в рамках взаємодопомоги ще в період індивідуального самообслуговування. Поступово формуються навички колективної праці, розподілу функцій з урахуванням різного ступеню збереженості зору та слуху.
Треба слідкувати, щоб взаємодопомога не перетворювалась в опіку більш досвідчених та ініціативних дітей над менш активними.
Групи комплектуються з 3 вихованців, як правило, один тотально сліпоглухонімий, двоє глухонімі слабозорі.
В шкільному віці базою виховання та навчання сліпоглухонімих є суспільно корисна праця, яка виступає природним стимулом до встановлення і зміцнення взаємозв’язків з оточуючими, до вдосконалення знань і вмінь.
Формування словесного мовлення починається з глобального сприйняття слів у дактильній формі. Спочатку навчають коротким словам, що позначають предмети і дії повсякденного життя: «їсти», «хліб», «на». Для повідомлення перших слів обирають найбільш привабливі для даної дитини предмети («собака», «чай»). Слова дають у складі коротких фраз, що позначають конкретні дії («на хліб»).
Перші дактильні слова діти сприймають як жести, тільки більш складні. Поступово вони починають виділяти букви як одиниці слів. Одночасно дитину вчать читати ті ж слова за Брайлем (таблички). Після засвоєння словесного позначення предметів таблички розрізають на букви і вчать дитину складати слова. Читання стає важливим джерелом інформації про оточуючий світ.
Велике значення в мовленнєвому розвитку сліпоглухонімого має своєчасне формування в нього фонетичного мовлення. Сліпоглухі можуть сприймати усне мовлення іншої людини через вібрацію голосових зв’язок і губну артикуляцію, хоча домінуючим залишається дактильно-контактний спосіб.
Для того, щоб дати поняття про положення артикуляційних органів використовують спеціальні муляжі, також дитина торкається губ і язика вчителя.
Характеристика дітей зі сполученням
мовленнєвих та інтелектуальних вад
Сполучення порушень мовлення та пізнавальної діяльності у дітей найчастіше спостерігається в таких випадках:
1. Порушення мовлення як вторинний дефект при олігофренії.
2. Порушення пізнавальної діяльності як вторинний дефект при алалії.
3. Наявність первинного порушення як мовлення, так і інтелекту.
Диференціація цих станів є необхідною умовою вірного визначення напрямків і методів корекційної роботи.
ПОРУШЕННЯ МОВЛЕННЯ В СТРУКТУРІ ДЕФЕКТУ ПРИ ОЛІГОФРЕНІЇ
Порушення мовленнєвого розвитку при олігофренії обумовлене наступними факторами та механізмами:
1. Засвоєння значень слів потребує таких операцій, як співвіднесення звучання з конкретним об’єктом, порівняння, узагальнення, абстрагування.
2. Для засвоєння граматичної та синтаксичної сторони мовлення потрібно вміння структурного сприйняття ситуації – виділення дії, її суб’єкта та об’єкта (розумово відсталі діти тривалий час сприймають ситуацію нерозчленовано).
3. Засвоєння цілого ряду граматичних категорій пов’язано з постійним співставленням слів за звучанням і значенням, практичним виділенням елементів слова, які змінюють його значення (прийшов – прийшла – зайшов).
4. Формування правильної вимови потребує уваги дитини до особливостей вимови оточуючих, прагнення говорити так, як дорослі (в нормі – приблизно з 3 років).
Особливості розвитку мовлення дітей-олігофренів
Елементарне розуміння мовлення у дітей з олігофренією стає можливим до кінця 2-го року. К 4-5 рокам біля 30% словосполучень з мовлення дорослих діти не розуміють, сприймаючи фрази, як правило, тільки в одному знайомому варіанті.
Перші слова з’являються на 2-3 році, фрази – після 3 років. Відзначаються індивідуальні особливості.
Відзначаються порушення оволодіння фонетико-фонематичною стороною мовлення. Близько 50% розумово відсталих дітей, які вступають до школи, мають недоліки звуковимови, переважно поліморфні. Це може бути як викривлена вимова, так і заміни звуків за акустико-артикуляційним принципом.
Лексичний запас росте повільно. В 4-5 років – біля 70, в тому числі близько 55 іменників, 10 дієслів, 1-2 прикметника. Слова засвоюються переважно в прямому значенні. Діти в 7-8 років не можуть пояснити вирази «золоті руки», «залізна людина», визнають невірним вираз «весна іде».
Розумово відсталі діти важко оволодівають узагальненим значенням слова. В ході навчання починають їх використовувати, але не здатні виділити істотні ознаки, за якими йде узагальнення.
«Стіл, шафа, меблі, ліжко», «Помідор можна посолити, а торт не можна».
В мовленні дітей спостерігається значна кількість помилок у використанні граматичних форм: закінчень множини, відмінків, словотвірних морфем.
Невміння проаналізувати ситуацію приводить до значних порушень побудови речень. Діти замінюють дію назвою знаряддя або об’єкта дії і т.д.
«Що робить дівчинка?» - «Рушником ляльку»,
Це може приводити до нерозуміння запитань до другорядних членів речення:
«З ким займається вчителька?» - «Тьотя»; «З чого діти ліплять снігову бабу?» - «Бабу».
ДІТИ З МОТОРНОЮ АЛАЛІЄЮ
Моторна алалія – ця тяжкий недорозвиток експресивного мовлення, пов’язаний з органічним ураженням вищих рівнів мовленнєвої функціональної системи. Для позначення такого порушення мовлення використовується також термін «експресивна алалія». Ряд авторів терміном «алалія» позначають в цілому весь симптом первинного загального недорозвитку мовлення.
Причина моторної алалії – пошкодження мовленнєвих зон кори в пренатальному періоді, під час пологів або в перші місяці.
В структуру дефекту входять:
- специфічний тяжкий недорозвиток мовлення;
- порушення формування складних рухових дій;
- специфічні порушення формування психічної діяльності.
Особливості мовленнєвого розвитку при алалії
Мовлення у дітей з моторною алалією спонтанно може зовсім не розвиватись і навіть в умовах спеціального навчання може бути відсутнім до 5-8 років. В більш легких випадках спостерігаються системні порушення мовлення.
Одним з найбільш тяжких дефектів є порушення формування звукових образів слів. Діти при правильному сприйнятті явищ, розумінні значень слів і достатніх артикуляторних можливостях не здатні відтворювати слова. Помилки при вимові слів численні, заміни часто невиправдані (можуть бути звуки зовсім іншої групи, інколи складніші), хаотичні, вимова слів нестійка. Особливо страждає вимова слів складної структури.
«бабан» - барабан; «полсолнух»; «вовцы»; «шубака»; «месвед»; «жух-зух-люх»; «у» - утка; «усо» - колесо.
При цьому діти можуть бути здатні до вірного відтворення ізольованих звуків і складів.
В одних дітей спостерігаються переважно утруднення засвоєння звукової структури слова, в інших – складової.
По мірі компенсації дефекту в ході спеціального навчання починають переважати труднощі в актуалізації засвоєних слів. Процес згадування слова часто супроводжується емоційними вигуками, що свідчить про активний пошук звукових зразків слова. В мовленні фіксуються пропуски слів, заміна їх паузою, вигуком і т.д.
Відзначається значне переважання пасивного словника над активним. Особливо важко дітям користуватися дієсловами, що мають найбільш непостійне звучання. Порушене засвоєння граматичної та синтаксичної сторони мовлення.
Особливості психічного розвитку дітей з моторною алалією
Елементарні рухові функції при моторній алалії збережені: у дітей не порушений тонус м’язів, відсутні паралічі та парези. В той же час можуть спостерігатись труднощі утворення складних рухових навичок, предметних та знаряддєвих дій, недостатня точність, узгодженість, темп рухів, відтворення послідовних рухів.
Можуть бути наявними відхилення в психічному розвитку, зокрема:
- конкретність мислення;
- зниження вербальної пам’яті;
- затримка розвитку символічних уявлень і дій;
- порушення просторових уявлень;
- знижений інтелектуальний та емоційний тонус, підвищена виснажуваність уваги;
- порушення поведінки, недостатність самоконтролю;
- інфантильність інтересів, недостатня цілеспрямованість.
Крім того, в окремих дітей можуть бути специфічні порушення, пов’язані з локальними ураженнями кори головного мозку.
Ураження лобових часток може спричиняти: нездатність утримувати дії в межах заданої схеми (як рухові, так і інтелектуальні програми); зміни поведінки (розгальмованість, імпульсивність, часті афективні вибухи); нестійкість довільної уваги при різкому посиленні мимовільної.
При порушенні задньо-лобових відділів на перший план виступає аспонтанність – для включення в завдання дитині необхідна додаткова стимуляція.
Ураження кінестетичних зон кори викликає так звану кінестетичну апраксію: дитина утруднюється в пошуку необхідних положень органів артикуляції, в подальшому – в засвоєнні письма. Це обумовлене нечіткістю рухового образу звуків і слів.
При ураженні тім’яно-потиличних ділянок виникають специфічні порушення просторового сприйняття. Дітям важко диференціювати предмети та їх елементи за формою, величиною, розташуванням в просторі. Важко формуються математичні уявлення, цілісне сприйняття, такі види діяльності, як ліплення, малювання, конструювання.
Таким чином, при первинно збереженому інтелекті порушення пізнавальної сфери дітей-алаліків обумовлені:
а) вторинним недорозвитком вербального інтелекту;
б) уповільненими темпами психічного розвитку в цілому;
в) вибірковою недостатністю окремих психічних функцій.
Названі відхилення є джерелом діагностичних помилок: заниження оцінки інтелектуального потенціалу дитини і навіть ідентифікації моторної алалії з олігофренією.
Диференційна діагностика первинних вад мовлення та інтелекту
Головною особливістю загального психічного розвитку дітей з моторною алалією, на відміну від дітей-олігофренів, є нерівномірність і диспропорційність їх розвитку.
Перш за все, відзначається невідповідність між рівнем мовленнєвого та розумового розвитку дитини: діти поводяться адекватно, вірно розуміють ситуацію, цікавляться іграшками, здатні розгорнути сюжетну гру, виконують невербальні завдання, спрямовані на перевірку інтелекту (хоча можуть відставати від норми). В той же час мовлення розвивається з великими труднощами або взагалі не розвивається. Помилки в мовленні мають специфічний характер.
Розумовий розвиток при алалії також диспропорційний – різка невідповідність рівня вербального та невербального інтелекту. В невербальному інтелекті можуть бути також специфічні утруднення, пов’язані з локальними ураженнями кори та дефектом цілісного сприйняття.
Дуже характерною є диспропорція стану експресивного та імпресивного мовлення. Як правило, дефекти імпресивного мовлення незначні і швидко компенсуються. В олігофренів, навпаки, часто спостерігається переважання вимовних умінь над розумінням змісту.
ДІТИ ЗІ СПОЛУЧЕННЯМ ОЛІГОФРЕНІЇ ТА АЛАЛІЇ (РОЗУМОВО ВІДСТАЛІ З АТИПОВИМ МОВЛЕННЄВИМ РОЗВИТКОМ)
Інтелектуальний дефект таких дітей ускладнюється наявністю вибіркових порушень окремих кіркових функцій, отже їх психічний розвиток є нерівномірним. Але, на відміну від алаліків, ця нерівномірність приглушується внаслідок тотального порушення всієї аналітико-синтетичної діяльності мозку.
Зниження всієї пізнавальної діяльності більш виражено ніж при неускладненій олігофренії (переважно – різко виражена дебільність).
Особливо показовим для диференціації первинного мовленнєвого недорозвитку і олігофренії з атиповим мовленнєвим розвитком є стан імпресивного мовлення.
Від дітей з типовими формами олігофренії ці діти відрізняються станом експресивного мовлення. Зокрема, якщо у дитини з дебільністю мовлення відсутнє до 5-6 років, це свідчить про наявність первинного ураження його механізмів.
Для цієї групи дітей програми як допоміжної школи, так і школи для дітей з вадами мовлення недоступні. Найбільш доцільним є індивідуальне навчання.
Характеристика дітей зі сполученням розумової відсталості з вадами слуху або зору
За різними даними, від 25 до 33% дітей з вадами слуху можуть бути віднесені до групи дітей з комбінованим дефектом. Найбільш поширеними у них є емоційні та поведінкові порушення (19-20%), розумова відсталість (15-18%), порушення зору (16%, не враховуючи сліпоглухих дітей).
Для дітей зі сполученням вад слуху та розумової відсталості характерний низький рівень сенсорного та інтелектуального розвитку. Як правило, наявні моторні порушення, відставання у формуванні елементарних навичок самообслуговування.
Відзначається відсутність інтересу до ігор. Більшість дітей до 4-5 років залишаються на рівні стереотипної маніпулятивної гри. Спроби самостійного малювання в основному виражаються в черканні, в окремих випадках – у повторення зображень добре знайомих предметів за наслідуванням.
Це пов’язано як з обмеженістю життєвого досвіду дітей, їх вадами, так і з тим, що батьки часто не вміють спілкуватись з ними, навчати їх.
За станом слуху серед дітей зі складним дефектом можна виділити два типи:
- діти з різко вираженою туговухістю, які реагують на голос розмовної гучності на відстані 10-30 см;
- діти з ІІ-ІІІ ступенем туговухості, які реагують на голос розмовної гучності на відстані 3-6 м, на шепіт – на 0,5-1 м.
Оволодіння мовленням, навіть за умов знаходження в дитсадку для слабочуючих (загальна група), утруднене. В 4-5 років більшість не знає позначень найбільш вживаних іграшок і предметів, в усному мовленні відтворює звуко- та складосполучення, підкріплюючи їх невеликою кількістю природних жестів і показуванням на відповідні предмети.
Діти з другої підгрупи розуміють звернене мовлення на рівні елементарних питань і прохань. У них є невеликий активний словник, який складається з назв предметів і декількох дій, але за власною ініціативою вони їм майже не користуються, оскільки не проявляють інтересу до спілкування. У випадку ініціативи з боку дорослого намагаються уникнути тривалого контакту, замикаються.
Дітям зі сполученням порушення слуху з розумовою відсталістю характерні утруднення в оволодінні письмовим мовленням на рівні глобального читання.
Дослідження особливостей дітей зі сполученням вад слуху та розумової відсталості виявило наявність індивідуальних відмінностей за рівнем оволодіння розумовими операціями, мовленнєвого розвитку, научуваності. Завдання клінічного та психологічного вивчення дітей зі складним дефектом залишається однією з найважливіших в комплексі проблем їх розвитку, виховання та навчання.
Серед дітей з вадами зору близько 15-20% складають діти з вираженими порушеннями інтелектуальної діяльності (як правило, олігофренія в ступеню дебільності).
Вади зору у них часто пов’язані з природженою або ранньою катарактою, атрофією зорового нерва, в тому числі – в сполученні з ністагмом, косоокістю, тяжкою короткозорістю, захворюваннями сітківки.
У розумово відсталих сліпих спостерігаються певні особливості емоційно-вольової сфери. При неускладненій формі олігофренії наявні елементи критичного ставлення до себе. Але майже для всіх дітей характерні млявість, пасивність, адинамічність і малорухомість. Можуть бути такі явища, як психопатоподібний синдром або різке зниження працездатності.
Стан мовлення дітей цієї категорії може бути різним. У більшості – на рівні розумово відсталих зі збереженим слухом (бідний словник, короткі аграматичні фрази, порушення зв’язного мовлення). Може бути виражений недорозвиток фонематичного слуху, дизартрія.
У сліпих розумово відсталих дітей виявляються деякі особливості психіки, властиві сліпим дітям зі збереженим інтелектом: схильність до розумувань, резонерства, використання в штампів, взятих з мовлення дорослих.
За ступенем научуваності ця категорія дітей є неоднорідною.
Особливості організації навчання та виховання дітей зі сполученням сенсорних та інтелектуальних вад
При аналізі принципів навчання дітей зі сполученням вад слуху та інтелекту виділяються різні варіанти підходів до рішення даної проблеми. Одні автори вказують на необхідність навчати таких дітей за програмою для розумово відсталих зі зміною способів пред’явлення матеріалу, інші – за програмами для глухих з істотною їх переробкою в сторону спрощення. Але домінуюча тенденція полягає в організації спеціальних груп і класів при закладах для дітей з вадами слуху. Особливо підкреслюється необхідність раннього початку в умовах родини або спеціальної групи. Слід зазначити також, що багато сурдопедагогів не бажають працювати з дітьми цієї категорії. Внаслідок низьких навчальних можливостей таких дітей і труднощів їх виховання у педагогів може формуватися негативне ставлення до них.
Розробка шляхів педагогічної корекції для дошкільників зі сполученням вад слуху та інтелекту повинна спиратись на такі положення:
1. Оптимальне врахування вихідного рівня загального та слухо-мовленнєвого розвитку.
2. Тривале психолого-педагогічне вивчення дитини в процесі корекції.
3. Врахування закономірностей розвитку дитини в нормі, спрямованість корекції на збагачення загального психічного розвитку, формування відповідних видів діяльності.
4. Здійснення корекції за всіма напрямками розвитку дитини, виділення найбільш важливих – активізація пізнавальної діяльності, формування словесного мовлення як засобу спілкування і пізнання оточуючого світу.
5. Індивідуалізація навчання.
Організація спеціального навчання та виховання дошкільників з вадами слуху та розумовою відсталістю передбачає наступне:
- з врахуванням особливостей моторики, рухової розгальмованості, низької працездатності – особливий режим дня і занять: збільшення часу для гігієнічних процедур, прийому їжі, підготовки до сну, зміни співвідношення індивідуальної, підгрупової та групової форм проведення занять;
- ведуча форма роботи – щоденні індивідуальні заняття тривалістю 25-30 хв. Для кожної дитини – програма індивідуальної роботи на основі загальної з виділенням тих або інших корекційних аспектів (розвиток мовлення, ФЕМУ, сенсорне виховання, розвиток мислення, слухового сприйняття). Заняття з різних напрямків корекції чергуються;
- тривалість фронтальних занять – 10-20 хв., на них виносять матеріал, цікавий і доступний більшості дітей;
- при розробці програм регламентується обсяг матеріалу і темпів його пред’явлення; одні й ті ж теми розглядаються в різних видах діяльності та різних заняттях;
- в процесі навчання ведеться динамічне дослідження слуху, мовлення, інтелекту.
Для збагачення розвитку дітей, створення бази, на якій в подальшому може будуватись корекційна робота, важливе значення мають такі напрямки, як фізичне виховання, формування ігрової, конструктивної, зображувальної діяльності, широке ознайомлення з оточуючим.
Заняття з розвитку ігрової діяльності проводяться 6-7 разів на тиждень. Враховується, що найбільш доступними дітям даної категорії методами і прийомами навчання різним видам діяльності є виконання спільних з вихователем дій, дії за наслідуванням або за зразком.
Дітей зі сполученням вад слуху і розумової відсталості необхідно додатково навчати діям зі звичними предметами: одяганню, користуванню посудом, орієнтуванню в групі і т.д.
Процес оволодіння мовленням повинен мати достатню наочну основу: спостереження, розглядання, дії з предметами, малювання, інсценування.
Шкільне навчання дітей зі сполученням вад слуху і розумової відсталості спрямовується на вирішення таких завдань:
- формування і розвиток словесного мовлення;
- формування основних розумових операцій;
- підвищення рівня загального розвитку;
- корекція пізнавальної діяльності з широкою опорою на предметно-практичну діяльність і соціально-побутову спрямованість навчального матеріалу.
Навчання і виховання дітей зі складною структурою дефекту повинно спиратись на індивідуальний клініко-психолого-педагогічний підхід і забезпечувати створення комфортного соціокультурного середовища. Тільки таким чином можна досягти максимальної реалізації потенційних можливостей дитини, якості її життя.
Під комфортністю навчання розуміють сполучення охоронного режиму з посильним інтелектуальним і фізичним навантаженням, доброзичливе ставлення оточуючих, включення в певну діяльність.
Особлива роль відводиться педагогам, які повинні бути компетентними, позитивно налаштованими, чуйними, тактовними, і в той же час вимогливими.