Железодефицитная анемия у детей

Лечение.

Принципы  лечения ЖДА у детей:

- Устранение причин, лежащих в основе развития дефицита железа.

- Терапия ЖДА должна проводиться препаратами железа, поскольку возместить дефицит железа при этом состоянии только диетотерапией невозможно, истинный дефицит железа не сопровождается дефицитом витаминов В12, В6, фолиевой кислоты.

- Цель терапии препаратами железа - устранение дефицита железа в организме, а не просто нормализация уровня гемоглобина, поэтому срок лечения длительный (не менее 3 месяцев).

- Терапия ЖДА проводится преимущественно пероральными препаратами железа.

- Гемотрансфузии при ЖДА проводятся только по жизненным показаниям.

Диетотерапия  при ЖДА у детей

В настоящее время общепризнано, что устранить дефицит железа в организме только с помощью  диетотерапии невозможно. Это связано  с тем, что всасывание железа из пищевых  продуктов ограничено — 1,8-2 мг (не более 2,5 мг) железа в сутки — даже при  рациональном питании, соответствующем  возрасту, и при потреблении достаточного количества продуктов с высоким  содержанием железа. (Для сравнения: здоровый ребенок в зависимости  от возраста теряет за сутки от 0,15 до 0,6 мг железа, девочка во время месячных — 15-50 мг) При приеме современных  препаратов железа оно усваивается  в 20 раз лучше. Диетотерапия должна быть одной из составляющих терапии ЖДА у детей.

С другой стороны, очень важно  ориентироваться не на содержание железа в продуктах питания, а на его  форму. Именно форма железа определяет процент его всасывания и усвоения и, следовательно, эффективность терапии. Из различных форм железа легче всего  усваивается гемовое железо — сложное органическое соединение, в котором железо находится в составе гемоглобина; неорганические соединения — соли железа — усваиваются организмом значительно хуже. Железо в составе гема активно захватывается клетками слизистой кишечника и всасывается в неизмененном виде. Процессы всасывания гема в кишечнике не зависят от кислотности среды и активности пищевых ферментов. Железо из злаков, овощей, фруктов всасывается значительно хуже из-за присутствия в них ингибиторов ферроабсорбции, таких, как оксалаты, фосфаты, танин и другие. Сравните: коэффициент усвояемости железа из говядины (гемовое железо) составляет 17-22%, из фруктов — не более 3%. Степень усвояемости железа из продуктов животного происхождения также зависит от формы железосодержащих соединений. Так, из печени, где соединения железа представлены в виде ферритина и трансферрина, железо усваивается в значительно меньшем количестве, чем из мясных продуктов, хотя общее содержание железа в печени в 3 раза больше, чем в мясе. Поэтому включение печени в рацион питания для устранения дефицита железа или с профилактической целью не имеет никакого смысла. Таким образом, рацион питания должен быть максимально богат продуктами, в которых железо содержится в виде гема (язык говяжий, мясо кролика, говядина).

Необходимо отметить также, что мясо, печень и рыба улучшают всасывание железа из фруктов и овощей при одновременном их употреблении.

Всасываемость железа из злаковых, бобовых, клубневых, овощей, фруктов  значительно ниже, поскольку железо в них содержится в негемовой форме, и во многом зависит от содержания в рационе веществ, ингибирующих или потенцирующих всасывание железа. Усиливают всасывание негемового железа аскорбиновая кислота, продукты из мяса, птицы, рыбы, а также вещества, понижающие кислотность пищи (например, молочная кислота). Снижают усвоение негемового железа соевый протеин, полифенолы, входящие в состав чая, кофе, орехов и бобовых. Несмотря на высокое содержание железа в некоторых продуктах растительного происхождения, они не могут обеспечить высокую потребность в железе, характерную для растущего организма, поскольку железо из них всасывается значительно хуже, чем из продуктов животного происхождения. Рекомендации употреблять в больших количествах фруктовые соки, яблоки, гранаты, гречневую крупу и другие продукты в целях восполнения депо железа при ЖДА также нельзя считать обоснованными. Сбалансированная по основным ингредиентам диета позволяет «покрыть» только физиологическую потребность организма ребенка в железе, но никак не устраняет дефицита железа и должна использоваться в комплексе с препаратами железа при лечении ЖДА. Однако полноценная и сбалансированная диета занимает важное место в профилактике развития дефицита железа в организме ребенка во все периоды детства.

Медикаментозная терапия при ЖДА

Основной задачей терапии  ЖДА является устранение дефицита железа в организме ребенка. Это достигается  благодаря приему железосодержащих лекарственных препаратов. Основные требования, предъявляемые к препаратам железа, — это достаточное содержание в них элементарного железа и  отсутствие побочных эффектов и осложнений. В настоящее время на фармацевтическом рынке России достаточный выбор  препаратов железа, что расширяет  возможности врача и позволяет  учитывать индивидуальные особенности  пациентов при назначении лечения (табл. 1). В частности, появились удобные  формы для детей младшего возраста — капли и сироп (феррум лек, мальтофер, актиферрин, гемофер).

Все препараты зарегистрированы и разрешены к применению в Российской Федерации.

Современные препараты железа разделяют на две  группы:

- ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения железа);

- неионные соединения, т. е. препараты, представленные гидроксид-полимальтозным комплексом трехвалентного железа (феррум лек, мальтофер).

Усвояемость железа из лекарственного препарата зависит от содержания в нем элементарного (активного) железа. Наибольшее количество элементарного  железа содержится в препаратах, в  которых железо представлено в виде фумарата (ферретаб, ферронат) или сульфата двухвалентного железа (актиферрин, ферро-фольгамма, гемофер пролангатум, ферро-градумет). В настоящее время появились препараты железа нового поколения, к которым относятся лекарственные средства, представленные гидроксид-полимальтозным комплексом трехвалентного железа (мальтофер, феррум лек). Особенностью этих препаратов является то, что поступление железа из кишечника в кровь происходит путем активного всасывания в отличие от солевых соединений железа, всасывание которых происходит по градиенту концентрации. Это важно, поскольку исключается возможность передозировки препаратов железа, содержащих гидроксид-полимальтозный комплекс трехвалентного железа.

Солевые препараты железа в просвете кишечника взаимодействуют  с компонентами пищи и с другими  лекарствами, что затрудняет абсорбцию  железа. Поэтому эта группа препаратов железа назначается за час до еды. Однако на фоне выраженного свободнорадикального стресса, возникающего при взаимодействии железа со слизистой кишечника во время его диффузии, усиливается повреждающее действие на слизистую кишечника соединений железа, что проявляется диспепсическими расстройствами, вплоть до некроза слизистой. При плохой переносимости солевых препаратов железа их можно принимать и во время еды, что уменьшит побочные проявления, но и всасывание железа в свою очередь будет ухудшаться. Солевые препараты железа нельзя запивать чаем, молоком и сочетать их с приемом некоторых медикаментов (тетрациклинов, левомицетина, препаратов кальция, антацидов, пеницилламина), поскольку при этом снижается усвояемость железа.

Препараты неионного железа, как показывают проведенные исследования, не взаимодействуют с компонентами пищи и лекарствами, что позволяет использовать эти препараты, не нарушая режима питания детей (препараты можно добавлять в пищу, соки) и схемы терапии сопутствующей патологии (если есть необходимость в проведении такого лечения).

Суточная терапевтическая  доза препаратов железа должна быть достаточной  для нормализации уровня гемоглобина  и восполнения запасов железа в костном мозге, что составляет для солевых препаратов железа 3-6 мг/кг/сут элементарного железа в два-три приема. Гидроксид-полимальтозный комплекс железа (феррум лек) назначается в дозе 3-6 мг/кг/сут в один или несколько (по желанию пациента) приемов.

Побочные  реакции при приеме препаратов железа

Наиболее часто при  лечении ферропрепаратами наблюдаются следующие побочные явления : металлический привкус во рту, потемнение эмали зубов, аллергические высыпания на коже, диспепсические нарушения в результате раздражающего действия на слизистую пищеварительного тракта, прежде всего кишечника (жидкий стул, тошнота, рвота). Поэтому начальные дозы препаратов должны составлять 1/2-1/3 терапевтической с последующим увеличением их до полной дозы в течение нескольких дней во избежание возникновения выраженных побочных действий. При непереносимости солевого препарата его можно заменить гидроксид-полимальтозным комплексом железа, в результате применения которого не возникает вышеописанных эффектов. Гидроксид-полимальтозный комплекс железа можно сразу применять в полной дозе. Неионные препараты железа не вызывают перечисленных выше побочных эффектов, чувство переполнения желудка также отмечается редко.

Парентеральное введение препаратов железа

Парентеральное введение препаратов железа проводится только по строгим показаниям из-за развития выраженных местных и системных  побочных эффектов. Показания таковы: патология пищеварительного тракта (синдром нарушенного кишечного  всасывания, неспецифический язвенный колит, хронический энтероколит, желудочно-кишечное кровотечение) и непереносимость  железосодержащих препаратов при пероральном  приеме.

Противопоказаниями к  назначению препаратов железа являются анемии, не обусловленные дефицитом  железа (гемолитические, апластические), гемосидероз, гемохроматоз.

Продолжительность курса лечения

Клинический и терапевтический  эффекты при пероральной ферротерапии развиваются постепенно. Через некоторое время появляется клиническое улучшение: уменьшается слабость, исчезает головокружение, ребенок становится более активным, повышается аппетит, постепенно розовеют кожные покровы и видимые слизистые. На 8-10-й день терапии отмечается ретикулоцитарный криз — до 5%, что подтверждает эффективность лечения. Позже наблюдается повышение уровня гемоглобина, чаще всего нормализация гемоглобина происходит на 3-6-й неделе от начала терапии и зависит от степени тяжести анемии. В среднем уровень Hb повышается на 10 г/л за 10 дней. Однако нормализация уровня гемоглобина не является признаком устранения дефицита железа. Для полного восполнения депо железа в организме курс ферротерапии должен составлять не менее 3 месяцев.

Причины неэффективности ферротерапии

- Неэффективность терапии на фоне приема препаратов железа при их хорошей переносимости может быть обусловлена следующими факторами:

- неправильный диагноз,

- продолжающаяся кровопотеря,

- интеркуррентные заболевания (ОРВИ, обострение хронических очагов инфекции).

Прогноз.

Прогноз при рациональном лечении железодефицитных состояний  – благоприятный.

Профилактика  и диспансерное наблюдение.

Профилактика железодефицитных состояний ребенка должна еще  начинаться в антенатальном периоде  его развития. Всем женщинам во второй половине беременности целесообразно  профилактическое назначение пероральных  ферро-препаратов или поливитаминов, обогащенных железом .При повторной беременности прием препаратов железа строго обязателен на протяжении второго и третьего триместров. Необходимо достаточное пребывание беременной на свежем воздухе, полноценное, сбалансированное питание.

К постнатальной профилактике железодефицитной анемии относятся:

- естественное вскармливание  со своевременным введением и  продуктов прикорма, специально  обогащенных железом, либо профилактического  назначения железосодержащих препаратов. Выбор вида прикорма должен  обязательно учитывать необходимое  содержание в продуктах питания  легкоусвояемого железа (мясное  пюре). Особенно важно своевременное  введение прикорма детям с  лимфатическим типом конституции,  детям с крупной массой при  рождении и избыточными весовыми  прибавками, а также недоношенным.

- соблюдение режима дня  с достаточным пребыванием на  свежем воздухе, предупреждение  и своевременное лечение рахита, гипотрофии, острых респираторных  заболеваний.

Дети, находящиеся на искусственном  вскармливании должны получать адаптированные смеси, содержащие железо. Адаптированные молочные смеси для детей 1-го полугодия  жизни, приготовленные на основе коровьего  молока, содержат железо в количестве, достаточном для покрытия их суточной физиологической потребности - в  среднем от 5 до 8 мг/л (НАН-1, Нутрилон-1, Мамекс, Фрисолак и др.). Адаптированные заменители грудного молока для кормления детей 2-го полугодия жизни содержат от 10 до 14 мг железа в 1 литре готовой смеси (такие, например, как НАН-2, Мамил, Хипп-2, Нутрилон-2, Галия-2 и др.).

Дети, находящиеся на искусственном  вскармливании, с 5 месячного возраста должны получать прикорм в виде специальных  продуктов, обогащенных железом. Предпочтительнее при этом использовать каши для быстрого приготовления, обогащенные железом (типа банановой, кукурузной, овощной  производства «Данон» и др.)

Таким образом, хотя одной  только диетотерапией восполнить дефицит  железа в организме невозможно, следует  помнить, что полноценная по возрасту и сбалансированная по основным ингредиентам диета -один из реальных факторов профилактики сидеропенических состояний.

Динамическое наблюдение за больным, получающим препараты железа, проводится каждые 10-14 дней. Проводится клинический осмотр больного, выполняется  анализ крови с подсчетом числа  эритроцитов, ретикулоцитов, гемоглобина, оценивается морфология эритроцитов и лейкоцитарная формула.

После нормализации гемограммы целесообразно продолжение ферротерапии в поддерживающих дозах еще 2-3 месяца. При этом диспансерный осмотр проводится 1 раз в месяц. В дальнейшем -ежеквартально. Гематологический контроль (клинический анализ крови) проводится ежеквартально с обязательным определением содержания гемоглобина, эритроцитов, цветовых индексов, уровня ретикулоцитов и анализом лейкоцитарной формы. В идеальных условиях, которые трудноосуществимы сегодня для широкой практики, снятию ребенка с Диспансерного учета должны предшествовать исследование не только клинического анализа крови, но и содержания сывороточных железа и ферритина, а также железосвязывающей способности сыворотки крови. Через 6-12 месяцев от нормализации клинико-лабораторных показателей ребенок снимается с диспансерного учета и переводится из второй группы здоровья в первую.