Здоров‘я населення України: вплив генетичних процесів

       Між тим, при глаукомі, як і  у випадках онкологічних захворювань,  як і при інших мультифакторіальних  хворобах, за умови виявлення  сімейної накопиченості родичі хворого повинні бути попереджені про підвищення у них ризику виникнення захворювання, їх необхідно періодично оглядати з метою виявлення хвороби в якомога більш ранній стадії.

     Чи  підвищується частота вродженої  і спадкової патології серед  народжених живими в країні. На це питання відповісти важко, тому що за останні 13 років, тобто з часу організації медико-генетичної служби, медико-генетична допомога в країні інтенсивно розвивалася, і від того вдосконалювалася діагностика і реєстрація таких хвороб. В той же час покращувалися методи пренатальної діагностики і певна частина патологічних плодів була елімінована.

       Як видно (табл. 3), частота вродженої  патології в областях України  суттєво коливається. Коливання  пов‘язують  з різними причинами,  серед яких вказують на організаційні, пов‘язані із наданням медико-генетичної допомоги, можливостями діагностичної служби і систем обліку патології. Крім того, можуть бути розбіжності у рівнях генетичних хвороб, що є результатом зміни умов існування людини – потужні шлюбні міграції, можливість підвищення інтенсивності мутаційного процесу в зв‘язку із насиченням довкілля хімічними, фізичними і біологічними чинниками, впливами факторів способу життя, шкідливими чинниками на виробництві.

      Під час виконання програми генетичного моніторингу розрахований рівень вродженої патології серед народжених живими у Київської області (1999-2002 рр.) (27,6‰). Порівняно з частотою вродженої патології серед народжених живими частота патології серед випадків фетальної смерті підвищена і дорівнює серед мертвонароджених 45,1‰ і 64,4‰ – серед абортних плодів. Загальна частота  ВВР серед усіх виходів вагітностей, тобто живо-, мертвонароджених та абортованих плодів, які підтверджені патолого-анатомічним дослідженням склала 30,59 на 1000 випадків. Частота вроджених аномалій у м. Києві в цей же час дорівнювала 36,2‰ ( в т.ч. серед живонароджених – 37,2 ‰, мертвонароджених  – 27,4‰, самовільних та індукованих за медичними показаннями абортних плодів – 27,8 ‰)

        В цих розрахунках не взяті до уваги випадки  генетичних порушень серед самовільних викиднів, які не визначаються і не реєструються відомчою статистикою. В той же час відомо, що близько 50 % самовільно абортованих плодів першого триместру вагітності мають порушення хромосом, що і є безпосередньою причиною викидню. Третина плодів з генетичними розладами виявляється серед самовільних викиднів другого триместру вагітності. Тому дійсний тягар генетичних порушень перебільшує зареєстровані величини, при його розрахунку виявилося, що популяційна частота генетичних порушень на 1000 зареєстрованих вагітностей в Київській області складає  50,15, а в Києві 61,1‰. Таким чином в Київському регіоні  фактично, майже при кожному 18 зачатті з 1000 бажаних  плід має ті чи інші генетичні порушення, елімінація яких відбувається на різних термінах вагітності [4, 13].

      Необхідно також зазначити, що в проведених розрахунках не  враховані самовільні викидні на тих найбільш ранніх строках  гестації, які не диференціюються  навіть самою жінкою, тобто без  врахування неплідності у шлюбі. В той же час цитогенетичні дослідження та  медико-генетичне консультування подружніх пар з первинним непліддям, які проживають у Києві, і в Київській області, засвідчили наявність хромосомних порушень або значущих для репродуктивного процесу варіантів поліморфізму хромосом. Цитогенетичний аналіз пацієнтів з первинним непліддям в анамнезі (252 особи) показав, що зміни каріотипу мали 20,7 % від загальної кількості обстежених в даній групі. І, хоча значення хромосомних варіантів для репродуктивного процесу не зовсім з‘ясоване, є підстави вважати їх наявність проявом спадкової схильності до порушень репродукції [5].

     В структурі  патології найбільша  питома вага належить вадам кістково-м‘язової системи, але необхідно пам‘ятати, що більша частина з них є неверифіковані дисплазії кульшових суглобів;  вади сечостатевої системи – близько 16%; 4,4% займають щілини губи і піднебіння, 4,4% хромосомна патологія, вади нервової системи з вадами нервової трубки включно – 3,4%. Вади серцево-судинної системи складають 17,8%, що потребує належної медичної допомоги – в країні відкриваються дитячі кардіохірургічні центри. Але, на жаль, можна стверджувати, що виявленню ендокринних хвороб серед жінок репродуктивного віку, їх компенсації належна увага не приділяється. Між тим (табл.1), ендокринні захворювання вагітної виступають суттєвим чинником ризику вроджених вад серцево-судинної системи.

      Бази  даних  генетичного моніторингу використані нами для кількісної оцінки впливу  деяких факторів ризику генетично обумовлених репродуктивних порушень: хронічних інфекційних захворювань; гострих інфекцій, перенесених жінкою в преконцепційний період і перші 12 тижнів вагітності; вживання ліків в цей період; контакту шлюбної пари з професійними шкідливостями; шкідливих звичок. Ці впливи підвищували ймовірність народження дитини з вродженою вадою, спонтанного аборту , непліддя у шлюбі (табл.3).

        На окрему увагу  заслуговує  розгляд питання стосовно проживання  на територіях, забруднених радіонуклідами  внаслідок аварії на ЧАЕС. Для кожної жінки з самовільним викиднем першої третини вагітності або при народженні дитини з вродженою вадою, яка проживала на забрудненій території, за "Загальнодозиметричною паспортизацією населених пунктів України" (2000) визначалася накопичена нею доза загального опромінення. При неможливості визначення дози випадки вилучалися з аналізу.

      Доза  опромінення щитовидної залози визначалася  згідно з "Тиреодозиметричною паспортизацією" (2000) з врахуванням року народження та населеного пункту перебування особи в період аварії.

      З вибірки були вилучені карти реєстрації, в яких випадки самовільних викиднів і народження дитини з вадою зафіксовані у жінок, що проживали за межами Київської області, а також випадки, коли один з подружньої пари був ліквідатором наслідків аварії на ЧАЕС або переселенцем із зони обов‘язкового відселення (за даними карт реєстрації неможливо було встановити для цих осіб накопичену дозу). Не брались до уваги також випадки самовільних викиднів серед жінок віком старше 40 років з трьома та більше народженими дітьми та медичними абортами в анамнезі в зв‘язку з підвищеною ймовірністю індукованості даного викидню. (Оцінені 1202 випадки самовільних викиднів серед зареєстрованих вагітностей і 745 випадків народження здорових дітей за 1999-2003 рр.).

      Встановлено, що жінки, які проживають в радіоактивно забруднених населених пунктах  і накопичили певну дозу загального опромінення, мають підвищений ризик виникнення у них самовільних викиднів першого триместру порівняно з тими, хто проживав на радіоактивно чистій території.  Показано також підвищення ймовірності виникнення щілини піднебіння після накопичення дози в 5 мЗв. Опромінення щитовидної залози на виявлені ефекти не впливало.

      Уявляється, що  вищевикладені факти свідчать про несприятливий тип генетичної динаміки серед населення України. Між тим, відомо, що в такому разі знижується пристосованість популяцій до умов середовища, і це відображається на розподілі в популяції таких полігенних антропометричних  ознак як зріст і маса новонароджених.

      Оцінювали антропометричні дані  усіх народжених за 1978-1980 рр.  и  2002-2004 рр. (24636 народжень), в двох пологових будинках Черкаської області (міське і сільське населення). При розгляді розподілу новонароджених по росту відмічено зменшення лівосторонньої  асиметрії у дітей народження 2002-2004 рр. Зріст як хлопчиків, так і дівчаток збільшився. Вага немовлят при цьому зменшилася. Зміни більш виражені серед новонароджених сільської місцевості (табл. 4). Відмічене свідчить щодо погіршення адаптивних  якостей когорти новонароджених внаслідок змін їх генетичної основи. В подальшому це буде негативно відбиватися на стані здоров‘я населення.

      Вищевикладене дозволяє розглядати перебіг генетичних процесів серед населення України  як несприятливий для здоров‘я теперішнього покоління і відтворення населення. Подальші негативні зміни громадського здоров‘я мають генетичне підґрунтя. Таким чином, хоча генетичній  складовій відводять у формуванні здоров‘я до 20%, з урахуванням отриманих фактів її значення може бути вагомішим.

      Чи  можливо попередити чи принаймні  уповільнити зростання негативних наслідків перебігу генетичних процесів для здоров‘я населення і його відтворення.

      Відомо, що успіхи лікувальної медицини засвідчили у багатьох випадках високу ціну планованих втручань. В той же час вони в  той же час сприяли повороту світової медичної громадськості і суспільства  розвинутих країн в цілому у бік профілактики захворювань людини.

      Результативність  таких дій засвідчив і наш  досвід роботи  в Київській області. Була обґрунтована, створена і впроваджена в роботу мережі закладів охорони здоров‘я Київської області система заходів профілактики вродженої і спадкової патології, яка полягає у:

• виявленні основних чинників ризику виникнення генетичної патології за допомогою функціонування епідеміологічної системи генетичного моніторингу;
• налагодженні трьох рівнів надання спеціалізованої медичної допомоги населенню при порушеннях репродукції, в т.ч. з метою профілактики вродженої і спадкової патології у новонароджених  (жіноча консультація, кабінет планування сім‘ї, кабінет дитячої та підліткової гінекології – на першому; міжрайонний медико-генетичний кабінет – на другому; обласне медико-генетичне відділення – на третьому рівні);
• створенні і впровадженні (з урахуванням даних, отриманих за допомогою генетичного моніторингу) комплексу заходів первинної профілактики ВВР в роботу мережі закладів сімейної медицини, первинної медико-санітарної допомоги, кабінетів спеціалізованої медичної допомоги населенню при репродуктивних втратах;
• підвищенні ефективності пренатальної діагностики ВВР і хромосомної патології за рахунок перегляду нормативних документів щодо термінів проведення УЗД, заміни застарілого обладнання, вдосконалення кваліфікації лікарів, ширшого впровадження біохімічних методів пренатальної діагностики.

      Таким чином, протягом  1999-2003 рр. профілактичними  заходами на основі існуючої системи  медичної допомоги вдалося знизити ймовірність репродуктивних втрат за рахунок плоду, які більшістю генетично обумовлені (ВШ=0,73 при ДІ 0,71-0,76). Це означає, що протягом 5 років щорічно народжувалося на 300 дітей більше, ніж народилося би без втручань.

     Разом з тим необхідно зауважити, що, попри ефективність вжитих заходів на рівні показників здоров‘я населення, ведення реєстрів  було перерване в зв’язку із закінченням виконання Цільової комплексної програми генетичного моніторингу і введенням МОЗ України нової статистичної форми повідомлень на народження дитини із спадковою патологією, яка є скороченою і не містить відомостей, необхідних для виявлення чинників ризику і проведення профілактичної роботи на територіях. 

      При цьому необхідно пам‘ятати, що цивілізаційний поступ суспільства потребує етичних рішень. З цього погляду розвиток медичної науки, в  т.ч. і наукових засад медичної генетики, в нашій країні повинен бути обумовлений  станом здоров‘я населення  і викликаний саме потребами практики.

        Пріоритети в етичному вирішенні генетичних процедур розставлені таким чином: індивід з правами особистості, правами людини, відповідно до Декларації прав людини ООН 1948 р., потім – сім‘я і кревні родичі, і вже після цього – суспільство, а не навпаки. Можна зазначити, що на сьогодні у вирішенні етичних проблем, що виникають при ДНК-діагностиці моногенних хвороб, у суспільстві досягнутий певний консенсус. Але, як свідчить аналіз літератури, нині  в клінічній практиці, крім добре відомих методів, можуть бути застосовані близько 200 генетичних тестів для діагностики схильності до найбільш поширених мультифакторіальних хвороб.  Експерти ВООЗ рекомендують проводити таке тестування тільки в разі, коли його результати можуть бути ефективно використані для профілактики і лікування захворювання, при умові повної інформованості пацієнта та його добровільної згоди. Широке застосування генетичних тестів може привести до дискримінації окремих осіб на основі зібраної про них генетичної  інформації. Експерти ВООЗ звертають увагу на те, що методи молекулярної медицини і геноміки можуть бути корисними для забезпечення здоров‘я населення тільки при інтеграції з більш традиційними, добре апробованими підходами клінічної практики, клінічними і епідеміологічними дослідженнями та організаційними заходами [14].

      Дії,  які доцільно планувати для попередження або уповільнення зростання негативних наслідків перебігу генетичних процесів для здоров‘я населення і його відтворення, можна поділити на три  групи: довгострокові, позитив від  яких побачать наступні покоління, середньотермінові – їх результати будуть видні завтра, короткострокові, вплив яких повинен відчуватися якнайшвидше.

      До  дій першої групи можуть бути віднесені  зміни в державній політиці щодо охорони здоров‘я: сприйняття і реалізація  стратегії зміцнення здоров‘я (health promotion), тобто визнання не тільки на словах а й у справах ролі профілактики  у зміцненні здоров‘я; запровадження системного міжвідомчого підходу у вирішенні проблеми поновлення здоров‘я жителів.

      До  другої – посилення відповідальності влади і окремих індивідів за невиконання законодавства в цій сфері; розвиток освіти лікарів в галузі медичної генетики; надання пріоритетів у розвитку медичної науки і практики (в т.ч. і щодо фінансування) сфері медичної генетики; пропаганда здорового способу життя і забезпечення умов для нього.