Военная психиатрия

9. Злоупотребление наркотическими и лекарственными веществами. В попытке снизить интенсивность посттравматических симптомов многие ветераны, злоупотреблять табакокурением, алкоголем и (в меньшей степени) другими наркотическими веществами. Важно отметить, что среди ветеранов - жертв ПТСН существуют еще две большие группы: те, кто принимает только лекарственные препараты, прописанные врачом, и те, кто вообще не принимает ни лекарств ни наркотиков.

10. Непрошеные  воспоминания. Пожалуй, это наиболее  важный симптом, дающий право говорить о присутствии ПТСН. В памяти внезапно всплывают жуткие, безобразные сцены, связанные с травмирующим событием. Эти воспоминания могут возникать как во сне, так и во время бодрствования.

Наяву они появляются в тех случаях, когда окружающая обстановка чем-то напоминает случившееся "в то время", т.е. во время травмирующего события: запах, зрелище, звук, словно бы пришедшие из той поры. Яркие образы прошлого обрушиваются на психику и вызывают сильный стресс. Главное отличие от обычных воспоминаний состоит в том, что посттравматические "непрошеные воспоминания" сопровождаются сильными чувствами тревоги и страха.

Непрошеные  воспоминания, приходящие во сне, называют ночными кошмарами. У ветеранов  войны эти сновидения часто (но не всегда) связаны с боевыми действиями. Сны такого рода бывают, как правило, двух типов: первые, с точностью видеозаписи, передают травмирующее событие так, как оно запечатлелось в памяти пережившего его человека; в снах второго типа обстановка и персонажи могут быть совершенно иными, но по крайней мере некоторые из элементов (лицо, ситуация, ощущение) подобны тем, которые имели место в травмирующем событии. Человек пробуждается от такого сна совершенно разбитым; его мышцы напряжены, он весь в поту.

В медицинской  литературе ночное потение иногда рассматривают как самостоятельный симптом, на том основании, что многие пациенты просыпаются мокрыми от пота, но не помнят, что им снилось. Тем не менее, очевидно, потение проявляется именно как реакция на сновидение, независимо от того, запечатлелось оно или нет. Многие ветераны и их близкие отмечают, что во время сна человек мечется в постели и просыпается со сжатыми кулаками; словно готов к драке.

Такие сновидения являются, пожалуй, самым пугающим аспектом ПТСН для человека, и люди редко соглашаются говорить об этом.

11. Галлюцинаторные  переживания. Это особая разновидность  непрошеных воспоминаний о травмирующих  событиях с той разницей, что  при галлюцинаторном переживании  память о случившемся выступает  настолько ярко, что события текущего момента как бы отходят на второй план и кажутся менее реальными, чем воспоминания. В этом "галлюцинаторном", отрешенном состоянии человек ведет себя так, словно он снова переживает прошлое травмирующее событие; он действует, думает и чувствует так же, как в тот момент, когда ему пришлось спасать свою жизнь.

Галлюцинаторные переживания свойственны не всем: это всего лишь разновидность  непрошеных воспоминаний, для которых  характерна особая яркость и болезненность. Они чаще возникают под влиянием наркотических веществ, в частности алкоголя, однако галлюцинаторные переживания могут появиться у человека и в трезвом состоянии, а также у того, кто никогда не употребляет наркотических веществ.

12. Проблемы  со сном (трудности с засыпанием  и прерывистый сон). Когда человека посещают ночные кошмары, есть основания считать, что он сам невольно противится засыпанию, и именно в этом причина его бессонницы: человек боится заснуть и вновь увидеть этот сон. Регулярное недосыпание, приводящее к крайнему нервному истощению, дополняет картину симптомов посттравматического стресса.

13. Мысли о  самоубийстве. Человек часто думает  о самоубийстве или планирует  какие-либо действия, которые в  конечном итоге должны привести  его к смерти. Когда жизнь представляется  более пугающей и болезненной, чем смерть, мысль покончить со всеми страданиями может показаться заманчивой. Когда человек доходит до той грани отчаяния, где не видно никаких способов поправить свое положение, он начинает размышлять о самоубийстве.

Многие участники боевых действий сообщают, что в какой-то момент достигали этой грани. Все те, кто нашел в себе силы жить, пришли к выводу: нужно желание и упорство - и со временем появляются более светлые перспективы.

14. "Вина выжившего". Чувство вины из-за того, что  выжил в тяжелых испытаниях, стоивших жизни другим, нередко присуще тем, кто страдает от "эмоциональной глухоты" (неспособности пережить радость, любовь, сострадание и т.д.) со времени травмирующих событий. Многие жертвы ПТСН готовы на что угодно, лишь бы избежать напоминания о трагедии, о гибели товарищей. Сильное чувство вины иногда провоцирует приступы самоуничижительного поведения.

Таковы основные симптомы и ход развития посттравматического  стресса.

Рефлекс подавления загоняет неприятные чувства вглубь - туда, где их эмоциональное воздействие ощущается с меньшей интенсивностью. Это, как правило, сопровождается постоянным напряжением мышц тела. И по мере того, как человек привыкает подавлять в себе отрицательные чувства (гнев, ненависть, ревность, ярость, подозрительность), он одновременно теряет способность испытывать положительные эмоции (любовь, доброту, дружелюбие, доверие). А ведь именно положительные чувства - к себе, к окружающим, к жизни - дают человеку желание и силы изменить что-то в себе и в обстоятельствах своей жизни.

3. Адаптация и реабилитация участников вооруженных конфликтов

3.1. Технологии социальной работы с участниками военных конфликтов по их психосоциальной адаптации к условиям мирной жизни

Существующая в современной  России ситуация позволяет причислять военнослужащих к социально незащищенным слоям населения. Солдаты, призванные защищать государство, сами нуждаются в социальной защите и помощи, являются объектами социальной работы.

Главная цель социальной работы – осуществление социальной интеграции: вернуть человека из аномии пограничной ситуации в социальную норму, стабилизировать социальный статус, направить личностные ресурсы на активное конструирование социальной реальности, среды обитания. «Социальная интеграция военнослужащих оказывается понятием, синтезирующим реализацию личных, имущественных, политических прав, социальных интересов, образовательных и социальных услуг, психологической поддержки, жилищного сервиса. Принятые законодательные акты и существующая организация социальной защиты военнослужащих и ветеранов явно недостаточны и нуждаются в дальнейшем развитии и совершенствовании»⁹.

Социально-психологическая  адаптация к новой жизненной  среде включает уровни, различные  по цели и средствам осуществления: социально-психологическая компенсация кризисного характера увольнения; коррекция ценностно-нормативной основы поведения; формирование эффективных поведенческих стратегий. Адекватной формой работы с офицерами выступают специальные адаптационные курсы, интегрированные в учебные программы профессиональной переподготовки.

В итоге, обеспечение  успешной социально-психологической  адаптации военнослужащих запаса оказывается проблемой и личностной и государственной, так как решение этой проблемы дает возможность перейти к новым видам деятельности, социальным ролям, статусам, обеспечивает эффективность привлечения подготовленных специалистов, помогает успешно конкурировать на рынке труда. Профессиональная переподготовка военнослужащих остается наиболее широкой организационно-адаптационной формой работы с офицерами, уволенными в запас, средством их интеграции в новую систему социально-трудовых отношений.

Принципы терапии  и коррекции ПТСР¹⁰

• Немедленное начало лечения после психотравмы в целях, предотвращения развития хронической формы ПТСР
• Комплексное многолетнее лечение, включающее фармакотерапию и психотерапию.
• Индивидуальная психотерапия.

Основная задача: помочь пациенту осознать истинную природу  его проблемы, добиться разрешения внутренних конфликтов и жизненного кризиса.

Военнослужащие, имеющие подобные признаки нуждаются в оказании медико-психологической помощи, в специальных мероприятиях психокоррекции и психотерапии. В проявлении участия, заботы и заинтересованности их переживаниями в достаточной степени может быть заключена первая необходимая им помощь. В индивидуальных беседах с этими военнослужащими необходимо дать возможность высказать им все наболевшее, внимательно их выслушать, проявив при этом заинтересованность их рассказам. На следующем этапе целесообразно разъяснить, что с ними происходит и то, что это временные переживания, которые присущи всем, кто был в бою. Кроме того необходимо сформировать у этих военнослужащих чувство товарищеской поддержки и уверенность, что его понимают и всегда готовы ему помочь. Самое главное - не допустить возникновение чувства одиночества и вовлеченности человека в это чувство.

Разработан  подход психотерапевтического обучения, который включает в себя шесть компонентов¹¹:

• коррекция наиболее часто встречающихся ошибочных представлений относительно стрессовой реакции;
• предоставление пациенту информации об общей природе стрессовой реакции;
• фокусировка на роли чрезмерного стресса в развитии заболевания;
• приведение пациента к самостоятельному осознанию проявлений стрессовой реакции и характерных симптомов и ПТСР;
• развитие у пациента способности к самоанализу для идентификации характерных для него стрессоров;
• сообщение клиницистом пациенту о той активной роли, которую он играет в терапии чрезмерного стресса.

Важно обучить  пациента методам релаксации, так как чувство тревоги и напряжения очень часто сопровождает его длительное время после травмы.

Адаптация должна в основе своей иметь комплекс мероприятий по формированию поддержки  военнослужащих, выполнявших служебно-боевые задачи как в сфере социально-правовых отношений, так и в сфере общественной психологии, морально-нравственных отношений. Этим и отличается адаптация от реабилитации.

Иными словами, должна быть реализована в той  или иной степени потребность  этих людей в общественном признании, выполняемого ими долга и их общественной поддержки. К сожалению, необходимо отметить, что далеко не всегда общественное мнение в государстве было объективно в оценке служебно-боевой деятельности военнослужащих. Примеры тому имеют место по отношению к бывшим воинам-"афганцам", в первые месяцы вооруженного конфликта в Чечне общественное мнение формировалось далеко не в пользу поддержки действий войск, а скорее наоборот.

Этот этап адаптации  чреват возникновением межличностных  конфликтов между/внутри воинских коллективов, где часть военнослужащих не принимала непосредственного участия в выполнении служебно-боевых задач и находилась все это время в пункте постоянной дислокации. Возникающее раздражение по поводу равных себе людей, но не переживших того, что пришлось пережить им, зачастую вызывает агрессию, причем не только у солдат, сержантов по призыву, но и у офицерского состава. Исходя их этого, необходимо продумать и организовать ритуал торжественной встречи с выносом Знамени части и проведением митинга, возвратившиеся воины должны чувствовать себя истинными виновниками торжества.

Картина психического состояния  и поведения человека, которая  получила название "синдром посттравматического  стресса", описывает определенный способ существования в этом мире. Наше общество в целом, и медицинская общественность в частности, составили свое мнение об этом способе существования и назвали его болезнью; медики говорят не просто о посттравматическом стрессе, но о "синдроме посттравматического стресса". Доминирующей позицией общества относительно бывших участников войны, страдающих посттравматическими стрессовыми нарушениями (ПТСН), убеждение в том, что нужно отвлечь внимание ветерана от травмирующих событий, послуживших причиной ПТСН, и таким образом помочь ему "стать нормальным", приспособить свой способ поведения к общепринятым меркам. Недаром в последнее время часто говорят о необходимости создания Программы содействия социальной адаптации. Запущенное, давно существующее посттравматическое стрессовое расстройство лечить трудно. Не только потому, что застарелые болезни вообще трудно лечить, но и в силу специфики страдания: ведь врачи тоже кажутся больным людьми, неспособными их понять. В США эффективная помощь лицам, давно страдающим ПТСР, оказывается через сеть специализированных общественных учреждений. Подобных им в России пока нет.

У большинства  ветеранов, пытающихся адаптироваться, приучить себя к "нормальному" поведению, главные трудности возникают  из-за того, что им в качестве лечения  предлагают попросту забыть прошлое. А  это часто означает, что из памяти будут выброшены не только уродливые образы войны, но также уроки благородства, дисциплины, чести и мужества. Такой путь не ведет к целостности.

Фактически, этот подход предлагает лечить симптомы заболевания, а не его причину, и целью такого лечения должно быть не здоровье, а соответствие общепринятым нормам поведения. Поэтому можно предположить, что путь "социальной адаптации" неспособен привести к истинному выздоровлению.