Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония предположительно пневмококковой этиологии среднетяжелой степени ДНo

История болезни

Паспортные  данные: XXX

Дата  рождения: 24.08. 1984г., 25 лет, г. Улан-Удэ.

Дата  поступления: 24.09.2009 г.

Жалобы при  поступлении: Кашель с выделением желто-зеленой  мокроты, боли в грудной клетке слева  и за грудиной, усиливающиеся при  кашле, насморк с выделением серозной слизи, а также повышение температуры до 39,3⁰С, общую слабость, недомогание.

Anamnesis morbi: Считает себя больным с 21 сентября, когда появился кашель с выделением мокроты желтоватого цвета. Появление этих симптомов пациент связывает с переохлаждением на работе. С 24 сентября отмечает ухудшение общего состояния, подъем температуры до 39,3⁰С, усиление кашля, недомогание, общую слабость. Самостоятельно принял 2 таблетки парацетамола, после чего температура снизилась до 38,3⁰С .

В этот же день вызвал на дом участкового терапевта, который  после физикального осмотра пациента вызвал бригаду скорой медицинской  помощи. Далее был доставлен в  БСМП и направлен в терапевтическое  отделение с предварительным  диагнозом : Внебольничная нижнедолевая пневмония слева. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Anamnesis vitae: Родился 24.08.1984 года в г. Улан-удэ, рос и развивался соответственно возрасту.

Работает слесарем в строительной фирме.

Жилищно-бытовые условия хорошие. Холост.

Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает.

Перенесенные  заболевания: Дважды перенес левостороннюю пневмонию и острый бронхит во время службы в армии в 2002-2004 годах, что связывает с переохлаждением. Простудными заболеваниями болеет редко.

Наследственность  не отягощена.

Вредные привычки: стаж курения 9 лет. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Status praesens: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное. Конституция по нормостеническому типу. Кожные покровы обычной окраски, видимые слизистые чистые. Тургор кожи в норме, кожа эластичная, умеренной влажности. Оволосение по мужскому типу. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система в норме, без деформаций. Мышцы в тонусе. Периферических отеков нет.

Органы  дыхания:

Дыхание через  нос затруднено, вследствие измененной формы носа. Форма грудной клетки нормостеничная, половины симметричные, одновременно участвуют в акте дыхания, тип дыхания смешанный, ритм правильный, ЧДД = 20 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание усилено слева. При сравнительной перкуссии выявляется притупление перкуторного звука слева в области нижнего легочного поля. При топографической перкуссии верхние и нижние границы легких в пределах нормы. 

При аускультации дыхание везикулярное, в нижнем отделе слева дыхание ослаблено. Хрипов нет. 

Сердечно-сосудистая система.

Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не визуализируется. Сердечный толчок отсутствует.

При перкуссии: правая граница относительной тупости сердца на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, левая – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – на уровне III межреберья.

При аускультации : тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 72 в минуту. Ритм правильный. Шумов  нет.

Пульс 72 удара  в минуту, ритмичный, удовлетворительного  наполнения, одинаковый на обеих руках. АД = 120\80 мм рт.ст. 

Пищеварительная система

Слизистая полости  рта розовой окраски. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот  обычной формы, симметричный, мягкий, безболезненный. При перкуссии выслушивается тимпанический звук. Печень пальпируется по краю реберной дуги, край мягкий, гладкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Грыжевых выпячиваний нет. Стул регулярный, оформленный.

Органы  мочевыделения.

При осмотре  области почек патологические изменения  не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный  с обеих сторон. Диурез адекватный.  

Эндокринная система.

Щитовидная железа не увеличена. Признаки патологии эндокринной  системы не обнаружены. 

Предварительный диагноз: Внебольничная левосторонняя пневмония предположительно пневмококковой этиологии ДНo.

План  обследования: ОАК, ОАМ, Б\Х крови: креатинин, мочевина, сахар, АСТ, АЛТ, билирубин, общий анализ мокроты на БК, чувствительность к антибиотикам, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.

План  лечения:

Диета №15, обильное витаминизированное питье.

1. Sol. Сeftriacsoni 2,0 в/в
2. Lazolvani 1 т. 3 раза в день
3. Sol. Erytromycini 0,6x3 mg в/м 2 дня
4. Asitrali 0,5x1 после отмены эритромицина

Клинический диагноз: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония предположительно пневмококковой этиологии среднетяжелой степени ДНo. 

Обоснование диагноза: Диагноз внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония выставлен на основании данных анамнеза- типичным синдромом пневмонии: внезапное начало лихорадки, кашель с гнойной мокротой, признаки уплотнения легочной ткани в нижней доле легкого слева – притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания, влажные хрипы, рентгенологические изменения.

  Пневмококковая этиология так как преимущественно возбудителем внебольничной пневмонии является пневмококк, а также характерные признаки : острое начало и клинико-рентгенологические признаки долевого поражения, круглые тени.

  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Этапный эпикриз.

Викулин Евгений  Владимирович, 25 лет, поступил 24 сентября 2009 года с жалобами на кашель с мокротой, сопровождающийся болями в грудной  клетке слева и за грудиной, повышение  температуры до 39,3⁰С, общую слабость, недомогание.

Седьмой день находится на лечении. За это время проведено обследование больного: ОАК, ОАМ, Б/Х крови, анализ мокроты на БК, чувствительность к антибиотикам, рентгенография органов грудной клетки. Проведено лечение:

1. Sol. Сeftriacsoni 2,0 в/в – 7 дней;
2. Lazolvani 1 т*3раза – 7 дней;
3. Sol. Erytromycini 0,6*3 мг в/м – 2 дня;
4. Asitrali 0,5*1 – 5 дней после отмены эритромицина.

Отмечается  положительная динамики лечения, на пятый день лечения отмечается стойкая  нормализация температуры 36,6⁰С, в полученных анализах крови от 28.09.09 г. нормализация лейкоцитарной формулы.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Дневник.

25.09.09г. жалобы на момент осмотра на повышение температуры до 37,6⁰С, общую слабость, кашель.

Объективно: Общее  состояние средней степени тяжести, кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычно окраски. Дыхание везикулярное ослабленное, хрипов нет, в нижнем отделе слева ослабленное дыхание. Живот мягкий безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

Диурез адекватный, стул оформленный регулярный.

26.09.09 г. жалобы на кашель с мокротой желтого цвета.

Объективно: Общее  состояние средней степени тяжести, кожные покровы и видимые слизистые  чистые, обычной окраски. Дыхание  везикулярное, хрипов нет, в нижнем отделе слева дыхание ослаблено. Живот мягкий безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

 Диурез адекватный, стул оформленный регулярный.

30.09.09 г. жалобы не редкий кашель.

Объективно: общее  состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые  чистые, обычной окраски. Дыхание  везикулярное, хрипов нет, в нижнем отделе слева дыхание ослаблено.

Живот мягкий безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

Диурез адекватный, стул оформленный регулярный.