Учебная история болезни по профилю специальности «Педиатрия с детскими инфекциями»

ГОУ СПО

« Саткинское медицинское училище» 
 
 
 
 
 

Учебная история болезни по профилю специальности

«Педиатрия  с детскими инфекциями». 

Больной: Юмагужиной Розалии Рамильевны

Основной  диагноз: Острый простой бронхит. 
 
 
 

     Начало  курации: 2.06.2011г.

     Конец курации: 7.06.2011г.

     Куратор: Мигашкина Татьяна Сергеевна

     Курс: IV                      Группа: 43Ф.

     Методический руководитель: Завадская А.Ф.

     Оценка:______________ 
 
 
 
 

Сатка

2011 
 

Ф.И.О.: Юмагужина Розалия Рамильевна

Пол: женский

Дата  рождения: 19.11.2005г./5лет

Мать: Флорида Рафиковна

Отец: Рамиль Радикович

Место жительства: г. Сатка, с. Маринина 14

Место работы: посещает д/с.

Дата  поступления: 01.06.2011г.

Кем направлена: направлена детской поликлиникой №2

Аллергии  на лек. препараты: аллергическая реакция на vitС.

     Жалобы  при поступлении в отделение– на слизисто- гнойный насморк, сухой кашель, повышение температуры тела до 37,6°С, общее недомогание, снижение аппетита.

Anamnesis morbi.

     Считает себя больной с 30.05.2011. , когда вечером, того же числа, появились общее недомогание, слабость, повышение температуры тела до 37,6°С. На следующий день к вышеуказанным симптомам добавился сухой малопродуктивный кашель. После этого родители обратились в детскую поликлинику, ребенок был направлен в детское соматическое отделение с подозрением на пневмонию.

Anamnesis vitae.

     Родилась от 3-й беременности. Беременность протекала с ранним токсикозом и гестозом (отечная форма). Роды на 32 неделе, преждевременные, масса тела – 2400, грудное вскармливание до 1г. 3мес. После 1.3мес. питание полноценное, режим соблюдает. Аппетит хороший. В дальнейшем развивалось в соответствии с возрастом.

     На  данный момент посещает детсад. Профилактические прививки – в срок, ребенком переносились без осложнений. Реакция Манту – отрицательная.

     Аллергологический анамнез: Отмечается непереносимость vitС, возникает аллергическая реакция (кашель). Родственники аллергическими заболеваниями не страдают. Непереносимости лекарственных препаратов нет.

     Перенесенные  заболевания: ОРВИ, грипп, ИМВП, обструктивный бронхит.

     Наследственный  анамнез: Родители: мать – 42 года, неработающая; отец – 39 лет, доменщик. Наличие в семье туберкулеза, венерических, психических, эндокринных и явных наследственных заболеваний отрицается.

     Социально – бытовой анамнез: Живёт в благоустроенной квартире. Питание полноценное, разнообразное.

     Гемотрансфузионный  анамнез: Переливаний крови не производились.

Status praesens communis.

     Общее состояние средней тяжести. Tтела 37, 1°С, Жалуется на насморк, температуру, сухой малопродуктивный кашель.

     Нервная система. Сознание ясное, на окружающее реагирует адекватно, ребенок общителен, на вопросы отвечает спокойно. Психическое развитие пациента соответствует возрасту. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского) отрицательные.

     Внешний осмотр глаз. Глаза чистые, болей при движении глазных яблок нет, веки не отечны, светобоязни и слезотечения не наблюдается.

     Внешний осмотр ушей. Уши без особенностей.

     Физическое  развитие. Масса тела – 30 кг, длина тела – 130 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной нормой.

     Кожа бледная, чистая, эластична. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.

     Волосы, пальцы, ногти. Волосы блестящие. Концевые фаланги пальцев и ногти обычной формы.

     Подкожно-жировая  клетчатка. Ребенок среднего питания, подкожно-жировой слой умеренно развит, распределен равномерно. Отеков и пастозности нет.

     Лимфатические узлы. Пальпируются единичные шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы размером с небольшую горошину не спаянные между собой и с подлежащими тканями, умеренно плотные.

     Мышцы развиты в соответствии с возрастом, тонус нормальный, при ощупывании и при активных и пассивных движения безболезненны.

     Костная система. Форма головы обычная. Деформаций костей, болезненности при надавливании, поколачивании не выявляется. Позвоночник не искривлен. Грудная клетка обычной формы; деформаций, асимметрии, искривлений нет.

     Система органов дыхания. Носовое дыхание незатруднено. Тип дыхания смешанный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное, глубокое. Частота дыхательных движений  30 в 1 минуту. Одышки нет. При пальпации грудная клетка безболезненна, межреберные промежутки не выбухают и не западают. Голосовое дрожание слегка усилено. При сравнительной перкуссии определяется коробочный оттенок звука. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется по срединно-ключичной линии –6 ребро, по средней подмышечной линии – 7 ребро, по лопаточной линии – верхний край 9 ребра. Подвижность легочного края – 3 см.

     При аускультации легких выслушивается  жесткое дыхание, сухие, свистящие рассеянные хрипы, лучше выслушивающиеся при усилении дыхания на высоте вдоха. Шума трения плевры нет.

     Система кровообращения. При осмотре: в области сердца выпячивания ("сердечный горб") не выявляется. Верхушечный толчок площадью около 1 см пальпируется в пятом межреберье по срединно-ключичной линии слева. Сердечный толчок не определяется. При перкуссии: верхняя граница относительной тупости сердца – во втором межреберье, правая – на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая – на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии.

     При аускультации сердца выслушиваются звучные ритмичные тоны во всех точках аускультации. Систолического шума нет.

     Видимой пульсации сосудов шеи, конечностей, височных артерий не определяется. Пульс лучевой артерии ритмичный, среднего напряжения, частота = 96 в 1 минуту, синхронный на обеих руках.

     Система пищеварения и органов брюшной полости. Губы розовой окраски, умеренно влажные, слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, язв не отмечается. Язык розового цвета, влажный, обложен белым налётом. Зев ярко гиперемирован, разрыхлен, небные миндалины без изменений.

     Живот симметричен, слегка выступает над  уровнем грудной клетки, участвует  в акте дыхания; выпячиваний, западений  не наблюдается. Видимой перестальтики  кишечника не наблюдается. Вены передней стенки живота не расширены. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Отделы кишечника пальпируются.

     Нижний  край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий Размеры печени по Курлову: 6 см, 5 см, 4 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи – отрицательные.

     Мочеполовые органы. Выпячивания над лобком и в области почек не определяется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускание безболезненно.

     Предварительный диагноз.

     На  основании:

      -жалоб на слизисто- гнойный насморк, сухой малопродуктивный кашель, повышение температуры тела до 37,6°С, общее недомогание, снижение аппетита;

     -данных собранного анамнеза: родилась от 3-й беременности. Беременность протекала с ранним токсикозом и гестозом (отечная форма). Роды на 32 неделе, преждевременные, масса тела – 2400;

     -данных объективного обследования: Кожа бледная, яркая гиперемия и разрыхленность зева. При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание, сухие, свистящие, рассеянные хрипы, лучше выслушивающиеся при усилении дыхания на высоте вдоха. При перкуссии - коробочный оттенок звука.

     Можно предположить диагноз: Острый простой бронхит.

     План  обследования.

     Для подтверждения предварительного диагноз  необходимо провести следующие дополнительные методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на кишечную флору и яйца глистов, рентгенография грудной клетки в  прямой проекции.  
 

     Дополнительные  методы исследования:

     Общий анализ крови (02.06):

Эозинофилы 2% 
Палочкоядерные нейтрофилы 5%  
Сегментоядерные нейтрофилы 63%  
Лимфоциты 25%  
Моноциты 4%  
Скорость оседания эритроцитов 14 мм/ч  

     Общий анализ мочи (02.06):  
Белок нет  
Цвет  
Прозрачность прозрачная  
Слизь  
Плоский эпителий 0-1 в поле зрения  
Лейкоциты 0-1 в поле зрения  
Эритроциты 0-1 в поле зрения

     Анализ  кала (02.06): 
Патогенные энтеробактерии не выделены, яйца глистов отсутствуют.

     Рентгенография (02.06):

     Легочной  рисунок усилен, умеренно деформирован. Очаговые тени не определяются. Корни  широкие, малоструктурные. Сердечная тень без особенностей. Заключение: За пневмонию данных не выявлено.  

     Клинический диагноз.

     На  основании: жалоб на слизисто- гнойный насморк, сухой малопродуктивный кашель, повышение температуры тела до 37,6°С, общее недомогание, снижение аппетита; данных собранного анамнеза: родилась от 3-й беременности. Беременность протекала с ранним токсикозом и гестозом (отечная форма). Роды на 32 неделе, преждевременные, масса тела – 2400; данных объективного обследования: Кожа бледная, яркая гиперемия и разрыхленность зева. При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание, сухие, свистящие, рассеянные хрипы, лучше выслушивающиеся при усилении дыхания на высоте вдоха. При перкуссии - коробочный оттенок звука; данных дополнительных методов исследования: ОАК - умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево;  Rграфия: легочной рисунок усилен, деформирован, корни расширены, малоструктурные, очаговые тени не определяются.

     Клинический диагноз: Острый простой бронхит

     Лечение заболевания.

     Принципы  терапии данного заболевания по данным литературы таковы:

1. палатный режим;
2. введение больших количеств жидкости (per os);
3. так как заболевание имеет вирусную природу целесообразным будет назначение противовирусных средств: ремантадина, интерферонов, специфических иммуноглобулинов или иммунокомплексных иммуноглобулинов;
4. при присоединении микробного процесса рекомендована антибиотикотерапия: амоксициллин, сумамед, рулид, кларитромицин, макропен;
5. десенсибилизирующая терапия: пипольфен, димедрол, супрастин, тавегил, кларитидин;
6. противокашлевые и отхаркивающие препараты: бромгексин, либексин, мукалтин, кодеин;
7. при затруднении дыхания – бронхолитики: беродуал, b-агонисты;
8. фитотерапия: термопсис, корень алтея, мята, мать-и-мачеха, чабрец;
9. физиотерапия: УВЧ на грудную клетку, лазеротерапия на рефлексогенные зоны, содовые ингалляции.