Токсоплазмоз

При патологии беременности на токсоплазму исследуют плаценту и околоплодные воды и оболочки. Наибольшее значение имеет метод  биопроб на лабораторных животных с  последующим приготовлением мазков из перитонеальной жидкости и окрашиванием их по Романовскому-Гимзе.Уверенно можно говорить об инфицированности в период беременности при наличии сероконверсии, двукратном и более нарастании титров IgG при постановке реакции с интервалом в 2-3 нед и наличии эпидемиологических предпосылок к "свежему" инфицированию, обнаружении трофозоитов токсоплазм в биологических жидкостях. Референс-метод - применение полимеразной цепной реакции для выявления ДНК токсоплазм в амниотической жидкости.

Острый токсоплазмозный  энцефалит у больного СПИДом следует  подозревать при обнаружении  абсцессов головного мозга (КТ или  ЯМР), обнаружении трофозоитов токсоплазм или антигенов в ликворе или  биоптате, неэффективности стандартной  терапии в течение 2 нед.

Дифференциальный диагноз  острых форм токсоплазмоза следует  проводить с менингоэнцефалитами  другой этиологии. Имеет значение полиморфизм  токсоплазмоза, тяжесть и прогрессирующее  течение, резистентность к обычной  терапии. Решающее значение имеют обнаружение  возбудителя и сероконверсия. Может  быть использована пробная терапия  противотоксоплазмозными химиопрепаратами.

Хронический токсоплазмоз следует  дифференцировать с начальными проявлениями ВИЧ-инфекции, системными заболеваниями  соединительной ткани, реже - заболеваниями  крови, туберкулезом, хроническим безангинозным  тонзиллитом, хроническим холецистохолангитом, хроническим аппендицитом.

Лечение

 

Лечение острого  токсоплазмоза

В лечении острых форм токсоплазмоза  используется сочетание двух или трех антипротозойных препаратов. Взрослым назначают хлоридин (синонимы: тиндурин, пириметамин, дараприм) в первые два дня по 100 -200 мг в два приема, затем по 75 мг/сут + сульфаниламидный препарат короткого действия (сульфадимезин) 2-4 г/сут + тетрациклин 1,2 г/сут  до 10 дня апирексии.   Каждые   десять   дней   производят   смену   одного   или   двух   препаратов (можно назначать делагил 250 мг 3 раза/день, клиндамицин 450 мг 3 раза/день, спирамицин 1 г 3 раза/день, трихопол 0,25 г 4 раза/день). Обязательно назначение глюкокортикоидов (преднизолон 20-40 мг/сут per  os 12-15 дней). Сохраняющийся субфебрилитет не  является противопоказанием для выписки из стационара. Противопоказания к назначению дараприма – гиперчувствительность, мегалобластная   анемия (поскольку пириметамин является  антагонистом  фолиевой  кислоты,  возможны  побочные  явления,  связанные с  нарушением  усвоения  и  обмена  этого  витамина). Препарат противопоказан при заболеваниях  почек  и  кроветворных  органов.  Нельзя  назначать  пириметамин  в  первые 9 нед. беременности во избежание токсического действия на плод. В более поздние сроки беременности препарат также необходимо использовать с осторожностью. Побочные реакции – головная   боль,   аритмия,   анорексия, рвота, диарея, лейкопения, тромбоцитопения. Выпускается в таблетках по 0,025 г.

 

У детей предпочтительнее использование моридина 1 мг/кг массы в сутки в два приема + бактрим -120 по 1/2 таблетки на 1 кг массы в сутки за 2 приема + кальция фолинат 2 мг/сут + преднизолон 1,5 мг/кг в сутки за 2 приема (утром и вечером)  до снижения белка в ликворе менее 1г/л. Длительность лечения как у взрослых.

 

При ВИЧ-инфекции назначаются  те же препараты, дополнительно назначают  фолинат кальция до 50 мг/сут, лечение  проводится 3-6 недель. В дальнейшем рекомендуется пожизненная профилактика рецидивов: хлоридин 50 мг 1 раз в сутки  в сочетании с сульфадимезином (2 г один раз в сутки) и фолинатом  кальция (10 мг один раз в сутки). Все  препараты принимаются внутрь. Частота  рецидивов – около 5%.

Лечение проводится под контролем  периферической крови из-за токсического действия препаратов на костный мозг и при одновременном назначении 6-10 мг фолиевой кислоты.

Острый токсоплазмоз у беременных имеет две цели лечения – лечение ОТ у матери и профилактика врожденного токсоплазмоза. Проводится после 16 недели беременности препаратом Spiramycin перорально в следующих дозировках.

• Разовая доза 1,5 миллиона ЕД, 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов в течение 6 недель (суточная доза 3 миллиона ЕД, курсовая доза – 126 миллионов ЕД).
• Разовая доза 3 миллиона ЕД, 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов в течение 4 недель (суточная доза – 6 миллионов ЕД, курсовая доза – 168 миллионов ЕД).
• Разовая доза 3 миллиона ЕД, 3 раза в сутки с интервалом в 8 часов в течение 10 дней (суточная доза – 9 миллионов ЕД, курсовая доза – 90 миллионов ЕД).

Применение комплекса  пириметамин+сульфодоксин (фансидар) не имеет особых преимуществ (назначается  после 20 недели, плохо переносится). Наибольшую угрозу для беременной женщины представляет свежее инфицирование. В этих случаях проводят химиотерапию (1-2 курса). Химиотерапевтические препараты нельзя назначать в первые 3 месяца беременности, так как многие из них, особенно хлоридин, сульфадимезин, тетрациклин, обладают тератогенным действием и могут вызвать повреждение плода.

 

Лечение хронического токсоплазмоза

Больные латентным  ХТ не нуждаются в проведении специфического антипротозойного лечения. Проводится традиционная терапия сопутствующих заболеваний, мероприятия диспансерного наблюдения.

Лечение в периоде обострения хронического токсоплазмоза должно быть комплексным. Длительная антипротозойная терапия патогенетически необоснована (вне клетки возбудитель сам по себе малоустойчив, паразитемия отсутствует, в цисты химиопрепараты и антибиотики практически не проникают).

Лечение сопутствующих заболеваний, санацию очагов хронической инфекции, которые могут оказывать неблагоприятное  влияние на состояние иммунной системы, желательно проводить до назначения антипротозойных препаратов. Затем  проводят курс лечения (до 7 дней) каким-либо из этиотропных препаратов, приведенных  выше, в сочетании с неспецифической  десенсибилизирующей терапией (димедрол, пипольфен, супрастин, кортикостероиды в небольших дозах). Назначают витамины, общеукрепляющие средства, стимуляторы лейкопоэза (при лейкопении), при артралгиях и миозитах – физиотерапия. В дальнейшем осуществляют иммунотерапию токсоплазмином. Для каждого больного подбирают индивидуальное рабочее разведение препарата с помощью титрационной пробы(гиперемия и инфильтрация кожи на месте введения должны быть не более 10мм в диаметре). Токсоплазмин в выбранном разведении вводят внутрикожно в первый день по 0,1мл в три места, на второй день-4 инъекции по 0,1мл, затем ежедневно добавляют по одной инъекции и доводят число инъекций к 8-му дню до 10. Во время лечения токсоплазмином ежедневно проводят общее ультрафиолетовое облучение, начиная с ¼ биодозы до 1 биодозы. Беременные, если у них выявляются положительные результаты РСК и внутрикожной пробы и отсутствуют клинические проявления токсоплазмоза, лечению не подлежат. Беременные, больные хронической формой токсоплазмоза, нуждаются в проведении профилактического курса имуннотерапии. Однократный курс комплексной терапии эффективен в 90% случаев.

Лечение ХТ вне обострения проводится только при наличии хориоретинита (не ранее 4-6 месяцев после купирования  обострения на глазном дне) по тем  же принципам. Наилучший эффект (стабильное отсутствие рецидивов хориоретинита  в течение 10 и более лет) достигается  при проведении двух курсов терапии  с интервалом в 12 месяцев.

Лечение хориоретинита токсоплазменной  этиологии в период обострения проводится в офтальмологическом стационаре, так  как необходимо парабульбарное введение глюкокортикоидов и ежедневная оценка офтальмоскопической динамики. Наряду с обычными мероприятиями назначается  этиотропная терапия: ровамицин  по 3 млн ЕД 3 раза в сутки на 3-4 недели (препарат не очень хорошо проникает  в ткани глаза) или пириметамин+сульфадоксин по 1 таблетке 1-2 раза в день на 10-12 дней.

Эффективность этиотропной  терапии можно оценивать по уровню IgG-антител в сыворотке крови. При этом при остром токсоплазмозе обычно уровень антител снижа ется довольно быстро (в ближайшие месяцы после отмены препарата). В большинстве случаев хронического токсоплазмоза отмечается подъем уровня специфических антител. Этот показатель не следует рассматривать как основной критерий для назначения повторных курсов этиотропной терапии.

Прогноз   при   врожденном   токсоп лазмозе   серьезный,   так   как последствия   его   стойки.   Тяжело протекают и могут   закончиться   летально   острые   формы   токсоплазмоза   у    лиц   с   нарушенным иммунитетом (больные СПИДом и др.). При хронических формах прогноз благоприятный, хотя у некоторых могут наступить рецидивы болезни.

 

 

Профилактика

Ограничение контактов с инфицированными кошками, соблюдение правил личной гигиены. Запрещение употребления (опробования) сырого мясного   фарша,   а   также   мясных   блюд   без   достаточной   термической   обработки. Тщательное мытье овощей, фруктов, огородной  зелени.  Уничтожение  возможных  механических  переносчиков  ооцист — мух, тараканов, грызунов. Санитарно-просветительная работа.

 Предупреждение инфицирования женщин во время беременности (исключить контакт с кошками и опробование сырого мясного фарша, мыть руки после приготовления блюд из сырого мяса и др.).

Для  профилактики  врожденного  токсоплазмоза  необходимо  серологическое  обследование беременных женщин при постановке их на учет в женской консультации. При отрицательных результатах их относят к группе риска и проводят исследование специфические IgM ежемесячно. 

Профилактические мероприятия в очаге не проводятся.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Литература

• "Руководство по инфекционным болезням». Под ред. В. М. Семенова, Москва, 2008.
• "Руководство по инфекционным болезням с атласом инфекционной патологии"  
  Под ред. Ю.В.Лобзина, С.С.Козлова, А.Н.Ускова, 2000 год.
• Е.П. Шувалова «Инфекционные болезни»/Москва,1990 г.