Судебно-медицинская диагностика алкогольной интоксикацииисследованием синовальной жидкостив постмортальном периоде

 

Исследования	наличие алкоголя	отсутствие алкоголя	итого
первичные	90	176	266
из них повторные:
- через 1 неделю	29	80	109
- через 2 недели	10	54	64

Исследование объектов методом  ГЖХ первоначально проводилось  в день аутопсии трупа, а также  повторно с недельным интервалом – через 1 и 2 недели, при хранении без консервантов герметично укупоренных  объектов в условиях комнатной температуры  в интервале +18 ÷ +22^оС.

Таблица 2

Распределение материала  по полу, возрасту и наличию АИ 

 

Возраст	21-30	31-40	41-50	51-60	61-70	> 70	итого
Отсутствие алкоголя в трупном материале
М	10	5	16	32	15	22	100
Ж	3	4	7	10	13	39	76
Всего	13	10	23	42	28	61	176
Наличие алкоголя в трупном материале
М	12	7	22	16	10	1	68
Ж	2	1	3	8	4	4	22
Всего	14	8	25	24	14	5	90

Таблица 3

Количество объектов при первичном и повторных судебно-химических исследованиях

Объект исследования	количество исследований
	Первичные	1 неделя	2 недели	Итого
Отсутствие алкоголя в трупном материале
кровь	176	80	54	310
синовия	90	80	54	224
Всего	266	160	108	534
Наличие алкоголя в трупном материале
кровь	90	29	10	129
синовия	90	29	10	129
Всего	180	58	20	258
Итого исследований	446	218	128	792

 

 

Этапы и методы исследования:

Реализация поставленной цели и задач настоящего исследования осуществлялась путем применения следующих  этапов и методов:

1. Отбор случаев для формирования исследуемых групп путем сбора информации об обстоятельствах и времени наступления смерти лиц, трупы которых поступали в ПКБСМЭ, а так же анализ сопутствующей медицинской документации с целью выяснения наличия факторов, могущих обусловить особенности исследования объектов.
2. Проведение специального исследования объектов (крови, синовии и мочи)  методом ГЖХ по установленным методикам.
3. Изучение данных секционного исследования трупа.
4. Анализ результатов судебно-гистологического исследования внутренних органов, проводимых по общепринятым в гистологическом отделении методикам.
5. Анализ результатов судебно-химического исследования на наличие высших спиртов, наркотических и лекарственных веществ, а также других отравляющих веществ в органах и средах трупа.
6. На основании изучения всей собранной на предыдущих этапах документации, проводилось окончательное формирование исследовательских групп.
7. Оформление и представление результатов проводимого исследования с формированием базы данных.

Отбор синовиальной жидкости производился пункционным методом  путем прокола стерильным разовым  шприцем коленного сустава через  общепринятые в медицине точки (Маят В.С., 1969; Юмашев Г.С., 1983) или путем прямого доступа в сустав с помощью U - образного разреза Кохера (Коновалов, В.В., Травин А.А., 1983) без учета возможного заболевания сустава.

Судебно-химическое исследование объектов проводилось методом ГЖХ  на приборе "Кристалл 2000" с пламенно-ионизационным  детектором. Количественное определение  этанола в пробах проводили с  использованием программы "Аналитик" версии 1.21.

Факторы, учитываемые  при проведении экспериментов

Перед началом проведения эксперимента подробно регистрировались данные трупа. Кроме того, для изучения степени влияния эндо- и экзогенных факторов на результаты получаемых данных, проводилась регистрация наиболее важных, по нашему мнению, факторов. При этом учету подвергались такие данные как пол, возраст, дата смерти и исследования трупа, давность и обстоятельства наступления смерти, судебно-медицинский диагноз (причина смерти), а так же наличие и концентрация этанола в крови, моче и синовии трупа.

Все учитываемые величины заносились в специально разработанную  для этих целей регистрационную  карту. Часть данных фиксировалась  до и непосредственно во время проведения эксперимента. Остальные необходимые параметры – по окончании гистологического и химического исследований, и завершения судебно-медицинской экспертизы трупа.

С целью изучения изменения (увеличения или уменьшения) концентрации алкоголя или его новообразования  в исследуемых объектах,  для моделирования условий и сроков хранения (транспортировки) объектов из РСМО и пригодности материала для последующего исследования и экспертной оценки их результатов, проводилось повторное химическое исследование объектов через 1 - 2 недели. Результаты заносились так же в специально разработанные регистрационные карты.

Методы обработки  результатов исследования материала

Формирование базы данных, процесс их статистической обработки  и оформление полученных результатов  осуществлялось с помощью программы  обработки электронных таблиц "Microsoft Excel", пакета статистического анализа "Statistica 6.0" и текстового редактора "Microsoft Word". Были сформировано несколько таблиц соответственно исследовательским группам.

Анализ полученных результатов  осуществлялся методами стандартной  количественной статистики в соответствии с правилами, принятыми для медицинской  статистики (Автандилов Г.Г., 1990; Елисеева И.И., Юзбашев М.М., 1996; Айвазян С.А., Мхитарян В.С., 1998; Гланц С., 1999; Боровиков В., 2003; Флетчер Р. с соавт., 2004; Наследов А.Д., 2005).

Основные результаты исследования

В процессе исследования алкогольной  составляющей в структуре смертности населения Пермского края (по архивным данным ПКБСМЭ) выявлен довольно высокий  уровень смертности, связанный с  АИ (5-е место в России от острого  алкогольного отравления). При этом установлено, что почти половина умерших (44,9%) в Пермском крае в 2002 – 2006 г.г. перед смертью находилась в состоянии алкогольного опьянения, в том числе от внешних причин смерти - 63,6% и от заболеваний - 28,3%, что  так же свидетельствует об актуальности изучаемой проблемы постмортальной ДАИ.

Установлено, что срок доставки объектов для исследования (в сутках) фактически является периодом «накопления» и хранения объектов от трупов до момента  транспортировки в лабораторию. Среднее выборочное сроков доставки объектов из РСМО для исследования составило 12,1 ± 5,90 суток в 2006 году и  8,7 ± 5,38 суток - в 2005 году, при этом срок доставки не зависит от отдаленности РСМО до лаборатории бюро. Полученные данные позволили определить условия и сроки повторных исследований объектов в эксперименте – через 1 и 2 недели хранения.

Всю выполненную работу по экспериментальному исследованию можно  разделить на четыре фрагмента.  

I. С учетом отсутствия  в трудах по судебной медицине  теоретических данных о наличии  или отсутствии в синовии «эндогенного»  алкоголя, первая часть работы  состояла в сравнительном исследовании  крови и синовии на алкоголь.

На основании проведенного нами исследования объектов от 176 трупов установлено, что при отсутствии этанола в крови, последний закономерно отсутствует и в синовии трупа, вне зависимости от пола и возраста умершего, а так же причины и ДНС (в первые 3-е суток).

Полученные данные позволяют  использовать результат химического  анализа синовии для решения  вопросов экспертизы алкогольной интоксикации. Допустимо экстраполировать полученный «отрицательный» результат судебно-химического  исследования синовии на кровь для  суждения об отсутствии алкоголя в  кровеносном русле организма  в непосредственно предшествующий смерти период.

II. Вторая часть работы  состояла в исследовании взаимозависимости  уровня алкоголя в крови и  синовии с целью вычисления  коэффициента пересчета (Кп) и уравнения регрессии для определения КЭ в крови по его уровню в синовии.

Для проведения корреляционного  анализа проводилось обязательное для этого определение формы  распределения данных в выборках сформированных групп по полу, возрасту, ДНС (первые 3-е суток) и фазе АИ. Проверка нормальности распределения показателей  в вариационных рядах проводилась  с использованием коэффициентов  асимметрии и эксцесса, а так же диаграмм с наложением кривой распределения  с учетом значений тестов Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Визуальная проверка распределения проводилась с применением графиков Q – Q (квантиль - квантиль) для оценки подгонки нормального распределения с отражением уравнения линейной подгонки и графиков Р – Р (вероятность – вероятность) для оценки подгонки теоретического распределения к наблюдаемым данным.

По результатам исследования было установлено, что соотношение  КЭ в крови и синовии (Кп) составляет 0,975 со стандартной ошибкой 0,017. Полученные данные свидетельствуют о фактической равнозначности содержания алкоголя в крови и синовии трупа и позволяют рассчитывать КЭ в крови по его уровню в синовии. В последующем проводилось установление меры  коррелированности КЭ в объектах с помощью коэффициента Пирсона (Рис. 1).

 

 

Рис. 1. Характер корреляционной связи концентраций этанола в  синовии и крови

В результате анализа установлена  сильная прямая корреляция этих показателей (коэффициент Пирсона 0,918) и вычислено  линейное уравнение регрессии, с  помощью которого так же возможно проведение расчета КЭ в крови  по его уровню в синовии:

Y = 0,309 + 0,856 × Х.

После установления нормального  типа распределения значений в сформированных группах проводился анализ по выборка с использованием количественных методов классической статистики: t - критерия Стьюдента и критерия Ньюмена-Кейлса, а в возрастных группах - дополнительно по критерию Стьюдента с поправкой Бонферрони.

Предположив, что мужчины  и женщины, в силу анатомо - физиологических особенностей их организма, различно реагируют на алкогольную интоксикацию и имеют разную скорость окисления этанола в организме, проводился корреляционно-дисперсионный анализ и сравнительное исследование по критерию Стьюдента показателей Кп и корреляции между КЭ в крови и синовии (Таблица 4).

Таблица 4

Сравнение средних  значений коэффициентов Кп в гендерных группах

Показатель	мужчины	женщины
Среднее значение	0,980	0,959
Дисперсия выборочная	0,027	0,029
Объем выборки	68	22
t-критерий Стьюдента	0,540
t-критическое при Р≥95	1,987

 

  

 

Проведенный корреляционно-дисперсионный  анализ позволяет считать гипотезу о разности показателей соотношения  КЭ в крови и синовии у мужчин и женщин несостоятельной и, следовательно, не дифференцировать коэффициент Кп по гендерному признаку в последующих исследованиях, объединив их в одну генеральную совокупность.

Учитывая известную зависимость  уровня и степени проявления действия этанолокисляющих систем организма от фазы АИ, было проведено сравнительное исследование коэффициентов Кп и корреляции между КЭ в крови и синовии в фазе резорбции и элиминации. Проведенные исследования с использованием критерия Стьюдента показали отсутствие статистически значимых различий в значениях коэффициентов Кп и коэффициентов Пирсона между КЭ в крови и синовии по выборкам (Таблица 5).