Современные принципы фармакотерапии при ОПН

Карагандинский  Государственный Медицинский Университет

                                 Кафедра общей фармакологии

 

 

 

 

 

СРС

на тему: «Современные принципы фармакотерапии при ОПН»

.

 

 

 

 

 

 

     Выполнил: студент  351 гр.

 Асилов Ж.А.                                                                                                                                                                                     Проверила: преподаватель

 Пивень Л.А.

 

 

 

 

Караганда-2012

План:

1. Введение
2. Острая почечная недостаточность
3. Лечение
4. Заключение
5. Список использованных источников

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Острая почечная недостаточность (ОПН) - внезапное нарушение фильтрационной, экскреционной и секреторной функций почек вследствие патологического воздействия на их паренхиму различных экзогенных и эндогенных факторов. Лечение этого заболевания является одним из проблем современной медицины. Своевременная оказанная медицинская помощь является одним из ведущих факторов снижения летальных исходов в наше время.

Острая  почечная недостаточность и её лечение  – это самая актуальная и горячая  тема сегодня. По данным статистики из 100 человек – 60 страдают от почечной недостаточности, а у 10% данный синдром  диагностируется уже в запущенных стадиях. Именно поэтому медики бьют в набат и призывают общественность обратить внимание на первичные симптомы данного заболевания, дабы можно  было его своевременно выявить и  вылечить.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Острая почечная недостаточность

 

 

Острая почечная недостаточность (ОПН) - это внезапно наступившее потенциально обратимое значительное снижение или полное прекращение всех (секреторной, выделительной и фильтрационной) функций почек. Каждый второй больной ОПН нуждается в проведении гемодиализа. В настоящее время отмечается тенденция, при которой ОПН выявляется как одно из проявлений синдрома полиорганной недостаточности.

ПРИЧИНЫ

Все причины, которые вызывают развитие ОПН, можно условно разделить  на три большие группы:

1. Внепочечные (экстраренальные) причины - приводят к уменьшению ОЦК и резкому снижению почечного кровотока, что может вызвать необратимую гибель клеток почечной ткани. К внепочечным причинам ОПН относятся: тяжелые обширные операции, особенно у ослабленных больных или у пациентов пожилого возраста; травмы, сопровождающиеся болевым шоком и гиповолемией; сепсис; массивная гемотрансфузия; обширные ожоги; неукротимая рвота; бесконтрольный прием мочегонных препаратов; тампонада сердца.

 

 

2. Почечные (ренальные) причины – включают ишемические и токсические поражения почечной ткани, острое воспаление паренхимы почек или поражение сосудов почек, которые вызывают некроз почечной ткани. К почечным причинам ОПН относятся: острый гломерулонефрит; острый канальцевый некроз; ревматические поражения почек; болезни крови; отравление солями ртути, меди, кадмия, ядовитыми грибами, органическими удобрениями; злокачественная артериальная гипертензия; волчаночный нефрит; бесконтрольный прием препаратов из группы сульфаниламидов, противоопухолевых препаратов, аминогликозидов, НПВП.

 

 

3. Подпочечные (постренальные) причины – связаны с нарушением оттока мочи, что приводит к накоплению мочи в чашечно-лоханочной системе, отеку и некрозу клеток почечной ткани. К почечным причинам ОПН относятся: двухсторонняя обструкция мочеточников конкрементами, сгустком крови; уретрит и периуретрит; опухоли мочеточников, простаты, мочевого пузыря; длительное сдавление мочеточников при травме, оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.   

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от причин развития выделяют соответственно преренальную, ренальную и постренальную ОПН.

СИМПТОМЫ

При ОПН наблюдается резкое нарушение  всех функций, которые выполняют  почки. Потеря способности почками  поддерживать баланс электролитов в  крови сопровождается повышением концентрации ионов кальция и калия и хлора, а также накоплением продуктов белкового обмена и повышением уровня мочевины и креатинина в крови. Нарушение секреторной функции почек вызывает развитие анемии и тромбоцитопении. Следствием нарушения выделительной функции почек развивается один из главных симптомов ОПН – олигурия (уменьшение выделения мочи) вплоть до анурии (полного отсутствия мочи). Состояние пациентов при ОПН обычно средней тяжести или тяжелое, возникают нарушения сознания (заторможенность или излишнее возбуждение), отеки конечностей, нарушения сердечного ритма, тошнота и рвота, определяется увеличение размеров печени.

Клиническое течение ОПН разделяется  на несколько стадий, последовательно  сменяющих друг друга.

На начальной стадии ОПН, длительность которой составляет обычно несколько часов, реже несколько суток, развивается циркуляторный коллапс, сопровождающийся выраженной ишемией почечной ткани. Состояние пациента может быть различным, оно определяется основной причиной развития ОПН.

На стадии олигоанурии наблюдается резкое сокращение объема мочи (не более 0,5 л мочи в сутки) или полное отсутствие мочеиспускания. Эта стадия обычно развивается в течение трех суток от начала ОПН, но может удлиняться до 5-10 суток. При этом чем позже развилась ОПН и чем больше ее длительность, тем хуже прогноз заболевания и выше вероятность летального исхода. При длительной олигоанурии пациент становится вялым и заторможенным, может впасть в кому. Вследствие выраженного угнетения иммунитета возрастает риск присоединения вторичной инфекции с развитием пневмонии, стоматита, паротита и т.п.

Во время диуретической стадии происходит постепенное увеличение объема мочи, достигая порядка 5 л мочи в сутки. Длительность диуретической стадии обычно составляет 10-14 дней, в течение которых происходит постепенный регресс симптомов почечной недостаточности, восстановление электролитного баланса крови.   

На стадии выздоровления происходит дальнейшее восстановление всех функций почек. Для полного восстановления функционирования почек может потребоваться от 6 месяцев до года.

ЛЕЧЕНИЕ

Особенности лечения ОПН зависят  от стадии заболевания.

На начальной стадии почечной недостаточности  лечение должно быть направлено на основное заболевание, которое послужило  причиной развития ОПН. Проводятся противошоковые мероприятия (повышение АД, восполнение  ОЦК, поддержка сердечной деятельности), показано введение белковых растворов (под контролем ЦВД), кровезаменителей. Для дезинтоксикации организма  применяются промывание желудка, унитиол, плазмаферез. Если ОПН вызвана обтурацией мочевыводящих путей, применяют пункцию лоханки для удаления избытка мочи и устранения отека почки.

Лечение в начальном  периоде 
 
Лечение в начальном периоде основывается на устранении этиологического фактора, вызвавшего ОПН (ликвидация шока, применение диуретиков, назначение антикоагулянтов). 
 
 
Лечение олигоанурической фазы ОПН 
 
Снижение белкового катаболизма и обеспечение энергетических потребностей организма 
 
Проблема питания больного с ОПН очень сложна. Голод и жажда резко ухудшают состояние больных. 
 
Диета больного должна быть малобелковой (не больше 20 г белка в сутки), суточная энергетическая ценность диеты — не менее 1500—2000 ккал. Для уменьшения белкового катаболизма рекомендуется применение анаболических препаратов — ретаболила или тестостерона пропионата (мужчинам) внутримышечно. Рацион больного состоит преимущественно из углеводов и жиров. 
 
При невозможности приема пищи внутрь можно производить зондовое питание: предварительно трижды промывается желудок, а затем вводится через зонд 200 мл чая, 50 г сахара или глюкозы, 50 г масла, 1 яйцо. Рекомендуется также прием поливитаминных препаратов. 
 
При невозможности осуществления перорального или зондового питания производится парентеральное питание путем внутривенного вливания 10 % раствора глюкозы, смесей аминокислот, жировых эмульсий. Количество вводимых веществ должно быть таким, чтобы обеспечить достаточную калорийность и не превысить количество жидкости, допустимое в олигоанурическом периоде. 
 
Для уменьшения белкового катаболизма рекомендуется также применение ингибиторов протеолитических ферментов: контрикала, гордокса, трасилола. 
 
Поддержание оптимального баланса жидкости 
 
В этой фазе чрезвычайно важно не передозировать количество вводимой жидкости. Введение больших количеств жидкости усиливает гидремию и вызывает водное отравление. Для расчета необходимого количества воды в сутки надо ежедневно взвешивать больного, учитывать суточный диурез и знать баланс воды в организме. Большинство специалистов считают, что оптимальное количество жидкости в сутки равно объему потерь воды с мочой и калом плюс 400 мл. 
 
Жидкость можно давать внутрь (если больной в сознании), т.е. пить кипяченую воду, или лучше вводить внутривенно в виде раствора Рингера или 5—10%-ного раствора глюкозы. 
 
Следует учесть, что в допустимое суточное количество жидкости, вводимой внутрь и внутривенно, включают и те растворы, которые используются для борьбы с гиперкалиемией и ацидозом. 
 
Коррекция электролитных нарушений 
 
 
Коррекция гиперкалиемии. 
Из диеты необходимо исключить продукты, богатые калием (картофель, фруктовые соки, фрукты). Г. Маждраков и Н. Попов рекомендуют вводить 200—300 мл глюкозы с 40 ЕД инсулина. 
 
   Н.А. Лопаткин  рекомендует для снижения уровня калия ежедневное введение 20%-ного раствора глюкозы (до 500 мл) с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы). 
 
   Рекомендуется применять внутрь ионообменные смолы, в первую очередь Resonium А (15 г в сутки). Эта смола связывает калий в кишечнике, извлекает его из тканей и крови. В связи с частым развитием запоров Resonium А уместно назначать вместе с сорбитом. 
 
   При тяжелой гиперкалиемии можно вводить внутривенно 10—20 мл 5%-ного раствора натрия хлорида или лактата. Эти инъекции дают быстрый, но кратковременный эффект. 
При отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий и продолжающейся тяжелой гиперкалиемии показан гемодиализ. 
 
    Для коррекции гипокальциемии применяют внутривенно 20—40 мл 10%-ного раствора кальция глюконата. 
Гипонатриемия обычно связана с гидремией и заменой в клетках калия натрием, поэтому с ликвидацией гиперкалиемии и гидремия устраняется. 

Коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия 
 
Для коррекции ацидоза обычно применяют внутривенное капельное введение 4,2%-ного раствора натрия гидрохлорида в количестве (в мл), определяемом по формуле: 0,6, помноженное на массу тела больного (в кг), помноженное на ВЕ — дефицит буферных оснований (в моль/л). 
   При невозможности определить ВЕ можно вводить 4,2%-ный раствор натрия гидрохлорида в количестве 4 мл на 1 кг массы тела больного в сутки. 
 
Коррекцию ацидоза следует проводить под тщательным контролем показателей кислотно-щелочного равновесия: рН крови, стандартные бикарбонаты SВ, суммарные бикарбонаты сыворотки крови, парциальное давление угольной кислоты РаСО2, сумма буферных оснований ВВ, дефицит буферных оснований ВЕ. При ацидозе показатели снижаются, при алкалозе — повышаются. 
 
Для коррекции ацидоза применяются также промывание желудка и кишечника раствором соды, питье щелочных минеральных вод. 
 
Сравнительно редко развивается метаболический алкалоз. Для его купирования внутривенно вводится 30—50 мл раствора кальция глюконата. Рекомендуется внутривенное введение 0,1—0,25 н. — раствора хлористоводородной кислоты в дозе 5—10 мл в час до нормализации рН крови (В.И. Наумова, А.В. Папаян, 1991). 
 
 
Дезинтоксикационная терапия и борьба с азотемией 
 
C целью дезинтоксикации и борьбы с гиперазотемией в олигоанурическом периоде применяются активные методы дезинтоксикации: гемодиализ, гемофильтрация, перитонеальный диализ, гемосорбция. 
 
Самым эффективным методом дезинтоксикационной терапии при ОПН является гемодиализ, который может быть дополнен ультра- и гемофильтрацией. 
 
Показания к гемодиализу. 
 
1. Клинические: прогрессирующее ухудшение общего состояния, несмотря на консервативное лечение; признаки нарастающего ацидоза, чрезмерная задержка жидкости. 
 
2. Лабораторные: гиперкалиемия более 7 ммоль/л, увеличение содержания в крови креатинина более 1,32 ммоль/л, мочевины более 24 ммоль/л, остаточного азота более 107 ммоль/л. 
 
Процедуру гемодиализа проводят ежедневно или через день, увеличивая пищевую квоту белка до 40 г в день и разрешая употреблять до 1 л жидкости сверх экстраренальных потерь. 
 
 
Применение антибиотиков 
 
Антибиотики в олигоанурическом периоде назначают при наличии инфекционных осложнений, сепсиса. 
 
При назначении антибиотиков следует учитывать фармакокинетику и степень нарушения функции почек, нефротоксичность препаратов. 
 
Лечение в периоде восстановления диуреза 
 
Коррекция нарушений водного баланса 
Лечение внеклеточной дегидратации включает. 
 
1. Прием натрия хлорида внутрь (приблизительно 2 г на каждый литр выделенной мочи). 
 
2. Внутривенное капельное введение изотонического раствора натрия хлорида около 2—3 л в сутки, можно вводить также гипертонические растворы натрия хлорида (50—100 мл 10%-ного раствора), чередуя с гипертоническими растворами глюкозы (0,5 л 20%-ного раствора). 
 
3. Внутривенное введение плазмы, альбумина. 
 
Лечение клеточной дегидратации включает. 
 
1. Введение воды внутрь, следует пить воды сколько хочется, не менее объема выделяемой за сутки мочи. 
 
2. Внутривенное введение 3—5 л 5%-ного раствора гоюкозы в сутки; глюкоза быстро метаболизируется и обеспечивает быстрое восполнение жидкости. 
 
3. Введение гипертонических растворов, растворов натрия хлорида, коллоидных растворов противопоказано (они повышают осмотическое давление во внеклеточной среде, что усиливает клеточную дегидратацию). 
 
Лечение общей дегидратации заключается во введении 5%-ного раствора глюкозы с последующим добавлением изотонического раствора натрия хлорида. Противопоказаны гипертонические растворы глюкозы, натрия хлорида, коллоидные растворы. 
 
 
Коррекция нарушений электролитного баланса 
 
Для профилактики гипокалиемии и гипонатриемии назначают соответствующие количества электролитов. Их можно рассчитывать следующим образом: на 1 л выделенной мочи следует принимать внутрь 1 г калия и 2 г натрия хлорида. 
 
Кроме того, необходимое количество калия можно получить с продуктами, богатыми калием (апельсины, апельсиновый сок, мандарины, молоко, печеный картофель, чернослив). 
 
При лечении больного в фазе восстановления чрезвычайно важно ежедневно контролировать суточный диурез, суточное количество выпитой жидкости, массу тела больного и содержание в крови основных электролитов.

На олигоурической стадии ОПН показано применение осмотических диуретиков (маннитола, сорбитола) в комбинации с фуросемидом, для уменьшения вазоконстрикции применяют допамин. Важно восстановить объем циркулирующей жидкости, соблюдение низкопротеиновой диеты. Все назначения проводятся на фоне постоянного контроля электролитного состава крови, уровня мочевины и креатинина. По показаниям применяются антибактериальные препараты, анаболические гормоны.

При отсутствии результата от проводимой консервативной терапии больным  показан гемодиализ.     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение

   В лечении почечной недостаточности любой формы очень важно определить причину, которая вызвала это состояние. Когда причина обнаружена ее следует устранить.И надо помнить, что острая почечная недостаточность- грозный диагноз! И требует немедленного правильного лечения.

   Лечение острой почечной недостаточности (ОПН) остается одной из важных и сложных проблем медицины. По данным Bellomo R. (2004) частота ОПН в отделениях интенсивной терапии составляет от 5% до 15%. В проспективном мультицентровом исследовании при анализе 17 126 больных, поступивших в 30 клиник Австрии, выявил, что у 839 (4,9%) пациентов развилась ОПН, требовавшая проведения заместительной почечной терапии. Летальность при этом составила 62,8%. В группе без ОПН летальность была 15,6% (Metnitz P.G., 2002). При сепсисе острая почечная недостаточность развивается у 19% больных, при тяжелом сепсисе - у 23%,  а при септическом шоке - в 51% случаев. Сочетание острой почечной недостаточности и сепсиса увеличивает летальность до 70%.

Активное  внедрение различных методов  заместительной почечной терапии (ЗПТ) существенно изменило течение ОПН. С помощью экстракорпорального очищения крови устраняется эндотоксемия, связанная как с уремией, так и с септической интоксикацией, массивным цитолизом, ферментемией. Кроме того, ЗПТ обеспечивает возможность проведения объемных инфузий и гиперкалорического питания при олигурии, когда больные не способны самостоятельно поддерживать гомеостаз. Однако, несмотря на широкое внедрение этих методов в клиническую практику, летальность при ОПН даже в ведущих клиниках мира сохраняется на уровне 55% - 75%, не снижаясь в течение последних десятилетий…

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованных источников:

 

• Google.com
• http://diagnos.ru/diseases/polov/opn_
• http://health.mail.ru/disease/pochechnaya_nedostatochnost/
• http://www.tiensmed.ru/news/poceknedostat2.html
• http://www.tiensmed.ru/illness/pochki.html