Современное лечение псориаза

К концу 90–х годов прошлого столетия в литературе появились сообщения о побочных явлениях (вторичная инфекция, сепсис, туберкулез, листериоз, риск развития опухолей) при лечении инфликсимабом, которые, однако, были ожидаемы, учитывая механизм действия такого мощного системного иммуносупрессора.

По–прежнему большие надежды возлагаются  на иммуносупрессивный препарат – циклоспорин А в терапии псориаза, представляющий собой циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислот. Циклоспорин А показан больным с тяжелыми формами псориаза, в том числе пустулезным и эритродермическим, если другие методы не эффективны или их применение невозможно. Главным в механизме терапевтического эффекта этого препарата является подавление активности Т–клеток и снижение их антигенной чувствительности за счет блокирования интерлейкинового механизма. Другим важным компонентом действия циклоспорина А можно назвать его противовоспалительный эффект, опосредуемый через блокирование дегрануляции тучных клеток и подавление их лейкотриенового синтеза, снижение синтеза простагландинов и других медиаторов воспаления. С другой стороны, циклоспорин А не оказывает ингибирующего воздействия на Т–супрессоры. Поэтому, будучи избирательным иммуносупрессором, он свободен от многих побочных эффектов, свойственных системным цитостатикам и кортикостероидам, не подавляя защиту от вторичной инфекции и не вызывая зависимости. В большинстве случаев применяют разовую дозу 5 мг/кг в сутки; в настоящее время она считается оптимальной, т.к. ее увеличение может привести к частым побочным явлениям – нефротоксичности и гипертензии. Курс лечения составляет 8–12 недель, после чего при необходимости может проводиться поддерживающая терапия в течение 1–1,5 месяцев под контролем сывороточного креатинина и артериального давления. Циклоспорин А применяется в виде монотерапии или в комбинации с другими средствами (плазмаферез, кортикостероиды, метотрексат). Под наблюдением в нашей клинике находилось 45 больных рефрактерными формами псориаза, которым проводили лечение циклоспорином А. При монотерапии этим препаратом исходный показатель PASI у больных составлял от 30 до 50%, а Дерматологический индекс качества жизни – 19,7±5,3%. После лечения редукция PASI составила 79,3%±8,5%, а Дерматологический индекс качества жизни – 4,1±1,1%, что соответствует клиническому излечению (Л.М. Смирнова, 2003) [7].

Выбор средств для наружной терапии псориаза обширен и зависит от стадии и клинической формы заболевания. Наряду с традиционными мазями, содержащими салициловую кислоту, серу, деготь, нафталан, ихтиол, мочевину, которые остаются востребованными больными, активно применяются кортикостероидные препараты. Их широкое использование объясняется высокой и быстрой эффективностью за счет выраженного противовоспалительного и иммуномодулирующего действия основных компонентов. Все кортикостероидные средства выпускаются в виде мазей, кремов и лосьонов, что позволяет их применять в разных стадиях псориаза и при различной локализации. Среди этих средств наиболее часто назначают комбинированные препараты, содержащие высокоактивный кортикостероид и салициловую кислоту с ее кератолитическим действием – b-метазона дипропионат или негалогенизированные препараты: метилпреднизолона ацетонат, мометазона фуорат, алклометазона дипропионат. При всей высокой эффективности наружных кортикостероидных препаратов они имеют ряд нежелательных побочных проявлений при длительном применении (атрофия кожи, гипертрихоз, телеангиэктазии, стероидные акне, подавление функции надпочечников), хотя отсутствие фтора и хлора в негалогенизированных лекарственных формах значительно снизило риск их возникновения.

Несколько лет назад внимание российских дерматологов привлек представитель нового класса антипсориатических средств – кальципотриол, синтетический аналог наиболее активного природного витамина Д. Взаимодействуя со специфическими рецепторами в кератиноцитах, он тормозит их пролиферацию, уменьшает их повышенное созревание и блокирует специфический медиатор интерлейкин–1 в моноцитах и макрофагах, отвечающий за регулирование пролиферативных процессов в эпидермисе при псориазе. В нашей клинике было проведено изучение эффективности кальципотриола у 30 больных вульгарным псориазом в стационарной стадии, которое показало по истечении 6 недель монотерапии полное излечение у 15, значительное улучшение – у 12 и улучшение – у остальных 3 больных, что говорит о высокой эффективности препарата. По наблюдениям В.В. Владимирова и соавторов (1999), наилучшие результаты отмечаются при сочетании кальципотриола с ретиноидами, селективной фототерапией или ПУВА. Важно отметить отсутствие побочных явлений даже при длительном применении кальципотриола и его стойкий терапевтический эффект [8].

Большое значение отводится лечению и  уходу за волосистой частью головы, т.к. наихудшее значение индекса  качества жизни отмечается у больных  псориазом именно такой локализации. Одним из новых и очень эффективных  средств для этой цели является g Нодэ К, состоящая из эмульсии и шампуня с кератолитическими и кераторегулирующими свойствами. В состав эмульсии, помимо 2% салициловой кислоты, 10% гликолевой кислоты, масла каритэ и вазелина, входит зантален – активная субстанция экстракта китайского растения Zanthoxylum bungeanum, используемого в китайской медицине с давних пор для лечения экземы. Зантален ингибирует выработку медиатора воспаления – оксида азота (в активированных макрофагах), содержание которого при псориазе повышено в 10 раз по сравнению с непораженной кожей, и таким образом уменьшает зуд. Противовоспалительное действие шампуня связано с содержанием в его составе форсколина – экстракта гималайского растения Coleus barbatus из семейства детериенов, известного своей «успокаивающей способностью для кожных покровов». Действие форсколина in vitro продемонстрировало активацию аденилатциклазы и накопление циркулирующего аденазинмонофосфата в клетке. Кроме того, форсколин снижает протеинкиназу и угнетает Т–клеточную аттракцию (притяжение), способствуя уменьшению лейкотриена С4, уровень которого повышен при псориазе. Кератолитический и редуцирующий эффект шампуня обусловлен 10% салициловой кислотой и маслом красного можжевельника. Курс лечения для достижения хороших результатов (исчезновение покраснения, инфильтрации, шелушения, зуда) составляет в среднем около 8 недель, при этом эмульсия наносится 3 раза в неделю на 15 минут, после чего голову моют шампунем, предварительно оставив его на 3–4 минуты. Наш пока еще незначительный опыт применения Нодэ К (монотерапия у 5 больных вульгарным псориазом с поражением волосистой части головы привела к клиническому излечению у 4 и значительному улучшению – у одного больного) позволяет сделать вывод о высокой терапевтической эффективности этой гаммы. Преимуществом данного метода лечения являются отсутствие побочных проявлений, удобство в применении и высокие косметические качества.

Таким образом, для лечения псориаза и  профилактики обострений в последнее  время разработано и внедрено много эффективных современных  средств, которые могут значимо  повысить качество жизни пациентов, а иногда и вовсе заставить  на долгие годы забыть об этой болезни.

 
Литература:

1. Олисова О.Ю., Пестерева Е.П., Атькова Е.О. Отдаленные результаты лечения больных методом ПУВА// Тезисы докладов к 70–летию Тульского ОКВД, Тула, 1993, с.10.
2. Владимиров В.В. Светотерапия в лечении кожных болезней// Les nouvelles esthetiques, 2003, 2, с.90 – 96.
3. Потекаев Н.С., Олисова О.Ю., Потекаев Н.Н. Дипроспан в терапии эритродермических состояний// В сб.:Актуальные вопросы клинической медицины. МЦ УДК РФ, 1996, с.90.
4. Иванов О.Л., Потекаев Н.С., Кочергин Н.Г., Олисова О.Ю., Белоусова Т.Н. и др. Опыт лечения тяжелых форм псориаза современными методами// В сб.: Современные вопросы патогенеза и терапии псориаза и распространенных аллергодерматозов, Москва, 1998, с. 39.
5. Владимиров В.В., Меньшикова Л.В. Современные представления о псориазе и методы его лечения// Русский медицинский журнал, 2001, т.6, №20, с.1318 – 1323.
6. Кочергин Н.Г., Кондрашов Г.В., Румянцева Е.Е. Опыт применения инфликсимаба при псориазе// Тезисы научных трудов I Российского конгресса дерматовенерологов, Санкт–Петербург, 2003, с. 54 – 55.
7. Смирнова Л.М. Комбинированная терапия рефрактерных форм псориаза с применением циклоспорина А. Автореф. канд.мед.наук, 2003.
8. Владимиров В.В., Самцов А.В., Герасимова Н.М., Никулин Н.К. Многоцентровое исследование клинической эффективности псоркутана в терапии больных псориазом// Вестник дерматологии и венерологии, 1999, 1, с. 50 –51.