Сочетание туберкулёза лёгких и ХОБЛ

 

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова

 

Кафедра фтизиатрии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Реферат на тему:

«Туберкулёз и ХОБЛ».

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнила: студентка VI курса

МБФ гр. 6501 «а»

Андриянычева Д.С.

 

Проверил: доц. Каторгин Н.А.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва 2012

 

Введение.

Для практики российского  здравоохранения большое значение имеет борьба с эпидемической  вспышкой туберкулеза. Сохраняется  достаточно высокая его распространенность и смертность, большую тревогу вызывает возрастающая множественная устойчивость МБТ к лекарственным средствам. Однако мало обсуждается вопрос о сочетанном течении туберкулеза и ХОБЛ. Эти две формы легочной патологии оказывают негативное влияние на течение каждой из них.

 

Развитие ХОБЛ на фоне туберкулёза.

Неспецифические воспалительные заболевания легких (в т.ч. ХОБЛ) часто осложняют длительно протекающий туберкулез, а после его излечения нередко сопутствуют остаточным посттуберкулезным изменениям в легких. Развитие ХОБЛ у больных туберкулезом связано с фиброзной деформацией и нарушением дренажной функции бронхов. Неспецифическое воспаление является постоянным морфологическим и клиническим компонентом при диссеминированном, фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе лёгких.

Развитию ХОБЛ на фоне туберкулёзного поражения лёгких способствуют следующие  факторы:

• хронический бронхит с различной степенью поражения бронха, дренирующего полость распада или каверну (как правило, при деструктивном туберкулезе легких);
• просвет бронха нередко сужен в результате инфильтрации слизистой оболочки или рубцового стеноза.

Помимо ХОБЛ при туберкулёзе  могут развиться и другие заболевания  из группы ХНЗЛ, например, хронический бронхит, бронхоэктазы, эмфизема и др.

У больных активным туберкулезом обострение ХОБЛ проявляется усилением кашля, одышки, появлением цианоза, развитием дыхательной недостаточности. Количество мокроты увеличивается, в ней обнаруживается различная патогенная микрофлора (неспецифическая). Повышается температура тела. В общем анализе крови увеличивается лейкоцитоз, СОЭ. Специфическая химиотерапия у больного активным туберкулезом, осложненным обострением ХОБЛ, должна быть усилена. При назначении антибиотиков широкого спектра действия для ликвидации неспецифического воспалительного процесса необходимо учитывать особенности их сочетания с противотуберкулезными препаратами.

Больные с посттуберкулёзными изменениями при обострении ХОБЛ жалуются на появление кашля с мокротой, усиление одышки, повышение температуры тела. Обычно эти клинические проявления обострения ХОБЛ менее выражены, чем у больных без ранее перенесенного туберкулеза. Эта особенность, по-видимому, связана с более частой локализацией неспецифического воспаления в верхних отделах легкого и лучшими условиями для дренирования и отделения мокроты. В этих случаях однократное появление в мокроте МБТ не всегда свидетельствует об обострении туберкулезного процесса, так как может быть следствием распада легочной ткани в зоне неактивного туберкулезного очага.

 

Особенности течения  туберкулёза на фоне ХОБЛ.

У 66,6% больных туберкулезом на фоне ХОБЛ определяется множественная лекарственная устойчивость МБТ к сочетанию изониазида, рифампицина и других противотуберкулезных препаратов. В большинстве случаев больные с ХОБЛ – курящие люди. Известно, что табачный дым воздействует не только на человека, но и на МБТ, учащая случаи их мутаций с образованием устойчивых к антибиотикам форм. У больных туберкулезом на фоне ХОБЛ имеется выраженное снижение ОФВ1, сочетающееся с подъемом систолического давления в легочной артерии до 34,1±3,0 мм рт.ст.

Течение туберкулёза у  больных с ХОБЛ менее благоприятно. Необходимо прежде всего исследовать мокроту на наличие нетуберкулёзной микрофлоры и её устойчивости к антибиотикам, а также определить функцию внешнего дыхания (спирограмма и кривая поток-объём) с оценкой обратимости бронхообструктивного синдрома (проба с бронхолитическим препаратом).

Влияние ХОБЛ на риск развития туберкулёза лёгких.

Больные с ХОБЛ составляют контингент лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом. Это обусловлено  тем, что течение ХОБЛ сопровождается нарушениями локального  иммунитета в лёгких, а обострения ХОБЛ, как  правило, протекают на фоне ослабления общих иммунных реакций. Больные ХОБЛ, которые являются носителями антигена Cw4 и при отсутствии антигена HLA-A2, наиболее предрасположены к развитию туберкулеза и составляют группу риска по данному заболеванию.

Шведские ученые провели  большое ретроспективное случай-контроль исследование для того, чтобы определить влияние ХОБЛ на риск развития туберкулёза. Необходимо отметить, что вакцинация против туберкулёза в Швеции избирательная и проводится только детям и молодым людям с высоким риском заражения. 
Методы и ход исследования.

Задачей исследователей было выявить  всех больных в Швеции, которым  был выставлен диагноз ХОБЛ в  период с 1987 по 2003 гг (случай). Сведения об этих больных были получены из базы данных выписных эпикризов шведских госпиталей. Затем исследователи определили заболеваемость туберкулёзом в данной когорте больных. Эти данные были получены из общенационального туберкулёзного регистра. Были отобраны все случаи заболевания туберкулёзом больных с ХОБЛ с 1989 по 2007 гг. Третьим шагом было сравнение заболеваемости туберкулёзом больных с ХОБЛ и лиц без ХОБЛ (контроль), соответствующих по возрасту, полу и месту проживания. Другими исследуемыми величинами были локализация туберкулёза и смертность в первый год после постановки диагноза туберкулёза (ТВ). 
Результаты. 
В анализ были включены всего 231 734 человек, в том числе 115 867 больных ХОБЛ и 115 867 членов группы контроля. Наблюдение составило соответственно 680818 и 986119 человеко-лет. 
Всего за время наблюдения были выявлены 291 новых случаев ТВ, 201 – среди больных ХОБЛ и 90 – в группе контроля. Таким образом, заболеваемость ТВ составила в группах соответственно 3,0 на 10 000 человеко-лет наблюдения (95% ДИ 2,6- 3,4) и 0,9 на 10 000 человеко-лет наблюдения (95% ДИ 0,7 – 1,1): скорректированное отношение шансов (СОШ) – 3,3 (95% ДИ 2,5 – 4,2). 
Исследователи также попытались оценить различие между группами по локализации ТВ процесса. Они определили, что легочный ТВ имел место у 175 больных с ХОБЛ и у 64 человек из группы контроля: СОШ – 3,7 (95% ДИ 2,9-5,1). Внелегочный ТВ был выявлен у 44 и 39 человек, соответвтенно: СОШ 1,7 (95% ДИ 1,0–2,6). Из 291 больного ТВ в течение первого года после постановки диагноза умерли 122 человек, в том числе 93 из 201 больных ХОБЛ и 29 из 90 человек из группы контроля. Таким образом, риск смерти был значительно выше у больных с ХОБЛ: отношение рисков смерти составило 2,2 (95% ДИ 1,3 – 3,9) 
Исследователи определили, что предикторами ТВ у больных ХОБЛ были иммиграционный статус, более старший возраст и мужской пол. 

Выводы. 
Исследователи считают, что их работа – единственный на сегодняшний день анализ, оценивший влияние ХОБЛ на последующий риск развития ТВ. Им удалось показать, что ХОБЛ значительно увеличивает вероятность ТВ. Как известно, заболеваемость и распространенность ХОБЛ неуклонно растут во всем мире, включая развитые страны, и это вероятно окажет свое влияние и на рост заболеваемости ТВ. Этиопатогенетическими факторами повышения риска ТВ у больных ХОБЛ могут быть курение, низкий индекс массы тела, нарушение мукоцилиарного клиренса, лечение кортикостероидами и др. Как именно происходит взаимодействие данных двух заболеваний еще предстоит изучить, считают авторы исследования (источник: Malin Inghammar et al. COPD and the Risk of Tuberculosis – A Population-Based Cohort Study. PLoS One. 2010 Apr 13;5(4):e10138).