Шизофрения

Симтоматика

Клиника шизофрении представлена большим спектром психопатологических проявлений. Наиболее типичными являются нарушения интеллекта и эмоций. При расстройствах мышления больные жалуются на невозможность  сосредоточить мысли, трудности  в усвоении материала, неуправляемый  поток мыслей, закупорку или остановку  мыслей, параллельные мысли. В то же время для них характерна способность  улавливать особый смысл в словах, предложениях, художественных произведениях. Они могут создавать новые  слова (неологизмы), использовать при  изложении своих мыслей и в  творчестве определенную символику  только им понятную абстракцию. В речи их бывает трудно уловить смысл в  связи с витиеватым, логически  непоследовательным изложением мыслей. У больных с длительным неблагоприятным  течением болезни может отмечаться разорванность речи (потеря смысловой  связи между отдельными частями  предложения) или ее бессвязность (набор  слов).

Кроме того, у больных могут отмечаться навязчивые мысли (возникающие помимо воли человека и чуждые его личности мысли, осознаваемые как болезненные, но избавиться от которых он не может). Это навязчивое воспроизведение  в памяти дат, имен, терминов, навязчивый счет, навязчивые страхи, представления, рассуждения. Больной может длительное время проводить в раздумьях  о смысле жизни и смерти, почему Земля круглая, а Вселенная бесконечна и т.д. Со своими навязчивыми мыслями  больной борется с помощью  навязчивых действий — ритуалов, приносящих ему на определенное время облегчение. Так, например, при страхе заражения  инфекционной болезнью или просто при  страхе грязи больной должен строго определенное количество раз помыть руки. Если он это сделает, то немного  успокаивается, если нет, то страх и  беспокойство усиливаются.

У больных  могут возникать бредовые идеи ошибочные  суждения и умозаключения, возникающие  на болезненной основе, полностью  овладевающие сознанием больного и  не поддающиеся коррекции (больного невозможно разубедить). Бредовые идеи могут возникать первично, путем  болезненной трактовки реальных фактов и событий, и вторично, т.е. на основе нарушения восприятия (галлюцинаций). Бредовые идеи могут быть различного содержания: преследования, отравления, колдовства, воздействия, ревности. Весьма характерным для больных шизофренией  является бред физического воздействия, когда им кажется, что на них действуют  гипнозом, электромагнитным или рентгеновским  излучением с помощью специальных  установок, передатчиков, причем как  с Земли, так и из космоса. При  этом больные слышат в голове «голоса» тех людей, которые на них действуют, управляют их мыслями, эмоциями, движениями. Они могут видеть также «фильмы» или «специальные картинки», которые  им показывают мнимые люди (голоса которых  они слышат), ощущать различные  запахи, чаще неприятные, испытывать тягостные  ощущения в теле и голове в виде жжения, переливания, сверления, прострелов. Обманы восприятия (слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные) или  восприятие мнимых объектов и раздражителей  и называется галлюцинациями.

Эмоциональные нарушения начинаются с утраты чувства  привязанности и сострадания  к родителям и близким людям, исчезновения интереса к учебе, работе, замкнутости, отгороженности. Иногда больные  становятся грубыми, злобными по отношению  к близким, к своим родителям  относятся как к чужим людям, называя их по имени, отчеству. Исчезает чувство ответственности, долга, что  отражается на поведении. Больные перестают  выполнять свои обязанности, следить  за своей внешностью (не моются, не переодеваются, не причесываются), бродяжничают, совершают  нелепые поступки. Наряду с этими  дефицитарными симптомами у больных  в период обострения может быть подавленное (депрессивное) или повышенное (маниакальное) настроение. У больных наблюдается выраженное снижение волевой активности (целенаправленной деятельности), приводящее к полному безразличию (апатии) и вялости. Причем степень выраженности волевых расстройств, также как и эмоциональных, коррелирует с тяжестью дефекта личности. Так называемый апато-абулический синдром и составляет основу шизофренического дефекта.

Характерными  для больных шизофренией являются своеобразные двигательно-волевые  нарушения (кататонические). Больной  может находиться в состоянии  кататонического ступора (полной заторможенности). Такие больные могут долго (иногда недели, месяцы) лежать в утробной позе с согнутыми в коленях и  прижатыми к животу ногами, не реагируя на окружающих, не отвечая на вопросы, не выполняя никаких инструкций. Они  отказываются от еды, и персонал вынужден кормить их насильно (через зонд) во избежание голодной смерти. У  некоторых больных встречается  симптом воздушной подушки, при  котором они лежат на спине  с приподнятой над подушкой головой. Длительное сохранение определенной позы больным возможно в связи с  имеющейся у них восковой гибкостью, которая появляется в результате своеобразного перераспределения  мышечного тонуса. Больные могут  достаточно долго сохранять и  искусственно приданную им позу. Отказ  от выполнения инструкций (негативизм) бывает пассивным (просто не реагирует  на слова) и активным (делает наоборот). У больных может появляться нецеленаправленное, хаотическое возбуждение (кататоническое) со стереотипными действиями, повышенной агрессивностью, непредсказуемостью поступков. У таких больных могут быть эхо-симптомы, когда они повторяют  за кем-либо из окружающих слова, движения, копируют мимику. Больные в таком  состоянии могут быть опасны для  себя (наносят самоповреждения) и  окружающих (агрессивные действия) и должны быть немедленно госпитализированы. Кататоническое состояние может сопровождаться сновидными галлюцинациями фантастического содержания (сон наяву или онейроидным помрачением сознания. Одним из наиболее неблагоприятных, злокачественных симптомов является состояние гебефрении — возбуждение с дурашливостью, манерностью, вычурностью движений и речи. Больные кривляются, гримасничают, дразнятся, искажают слова, отпускают различные шутки. Поведение их не управляемо и не предсказуемо. Это состояние часто сменяет кататоническое возбуждение.

Как видно  из изложенного, клинические проявления шизофрении разнообразны, но имеют  свои особенности. Различны и исходы болезни, от едва заметных изменений  личности, мало влияющих на социальную адаптацию, до глубокого дефекта, делающего  невозможным пребывание больного вне  больницы. Эти различия связаны с  течением болезни, степенью ее прогредиентности (прогрессирования), возрастом начала заболевания.

Этиология и патогенез

     По  современным представлениям шизофрения относится к группе болезней с  наследственным предрасположением. Отмечается значительное накопление шизофренических  психозов и личностных аномалий в  семьях больных шизофренией, а также  высокая конкордантность в однояйцевых  близнецовых парах. Однако до настоящего времени тип наследования остается невыясненным. Вместе с тем несомненную  роль в манифестации заболевания  играют влияние внешней среды, а  также общебиологические сдвиги в связи с соматическими заболеваниями, эндокринно-возрастными факторами.

     Конкретные  патогенетические механизмы болезни  нельзя считать установленными, однако большинство современных исследователей считают, что причиной психозов являются расстройства обмена нейромедиаторов. В связи с этим существует несколько различных гипотез, связывающих шизофрению с нарушением обмена биогенных аминов или их энзимов (катехоламинов, индоламина, МАО и др.). В связи с открытием нового класса нейрорецепторов и их лигандов (морфинных, бензодиазепиновых и др.) ведутся, интенсивные исследования, касающиеся их возможной роли в развитии патологии психической деятельности и в том числе в патогенезе шизофрении. Наряду с этим установлен ряд биологических аномалий конституций больных и их родственников (мембранная недостаточность, изменения аутоиммунных реакций), выражающихся в выработке в организме больного противомозговых антител, способных повреждать ткани мозга. Все эти факторы относятся скорее к предиспозиционным, их роль в манифестации болезни не установлена.

     Помимо  биологических гипотез и теорий до настоящего времени на Западе распространены различные теории психо и социогенеза шизофрении. К ним относятся психоанализ S. Freud и психодинамическая концепция А. Меуег, рассматривающие шизофрению как особое развитие личности в результате раннего (детского) интерперсонального конфликта, преимущественно сексуального. К этой группе относятся и современные вульгарно социологические концепции шизофрении как следствия семейного или общественного конфликта. Меньшее распространение получили философски-феноменологические, «антропологические» теории шизофрении, как особого типа существования (экзистен-циональная модель). Все эти, в конечном счете, идеалистические концепции с научной точки зрения носят бездоказательный и малопродуктивный характер, а порожденная ими лечебная практика оказалась несостоятельной.

Формы шизофрении

Простая шизофрении - характеризуется нарастающим безразличием, апатией, понижением настроения, которые чередуются с немотивированными порывами грубости, бурного гнева, злости или угнетенным настроением. Часто сопровождается бессмысленными занятиями. Больной сторонится общества, становится для многих далеким и чужим, нередко проявляет упрямство, не склонен менять стиль жизни, поведения. Угрюм, раздражителен, капризен. Часто собственное тело представляет центральную тему интересов больного, заполняя пустоту его жизни, что выражается в увлечении коррекциями своей внешности, фантастическими способами лечения.

Иногда  простая шизофрения принимает "философическую" форму, когда больной рассуждает о бессмысленности жизни, человеческих интересов и стремлений, или проводит бесплодные дискуссии на темы, непонятные окружающим, например, о что и  нечто, о небытии и т.п. Со временем перечисленные странности умножаются. Пониженное настроение, являясь субъективным выражением жизненной динамики, связано, прежде всего, с чувством внутренней пустоты, возникающим при негативно-чувственном  отношении к окружению, типичным примером чего является чувство скуки.

Гебеферическую  форму шизофрении отличает свехинициативность и сверхподвижность в характере, близкие к несдержанности, маниакальной веселости или дурашливости. Больной  всех задирает, не признает дистанции, задает глупые вопросы и смеется  без причины. При выполнении поручений  проявляет негативизм. На вопросы  отвечает невпопад. Часто говорит  много, но не всегда понятно, перескакивая с темы на тему, повторяя одни и те же фразы, создавая неологизмы. Темп его  мышления настолько высок, что возникает  впечатление хаоса в его рассуждениях, отражая напряжение между его  собственным внутренним миром и  объективным окружающим, смысловую  и логическую оторванность одного от другого, либо являясь парадоксальной реакцией на чувство пустоты и  безнадежности собственной жизни. Наблюдаемая экспрессия не соответствует  субъективному состоянию. Маниакальные признаки неадекватного поведения  больного, сопровождаемые непонятием и неприятием окружающих, со временем все более трансформируются в  его органическое отупение или умственное недоразвитие, интеллектуальное и моральное убожество.

Кататоническую  форму шизофрении выделяет двигательная динамика, т.е. две крайние формы  двигательной экспрессии: застывание в неподвижном состоянии (оцепенение) и форма мощного двигательного  разряда в виде хаотичных, бесцельных движений (буйство). Субъективным коррелятором обеих форм двигательной реакции (заторможенности  или возбуждения) является чувство  сильного страха, возникшего на почве  ненависти, религиозного или сексуального экстаза, беспомощности или необычной  силы. Этот страх может быть определен  как дезинтеграционный, ибо связан с бурным разрушением прежней  структуры внутреннего мира больного. Двигательное возбуждение сопровождается метанием больного, киданием на людей, пронзительным криком, но может ограничиваться на своеобразии речи, мимики, жестикуляции (повторение одних и тех же слов, жеста, движения). Кататонический характер шизоидности носит любая деятельность или бездеятельность, не имеющая  цели, оторванная от актуальной ситуации, т.е. бесцельность и оторванность являются характерными шизофреническими признаками. Хаотичность, бесцельность и отсутствие связи с актуальной ситуацией  часто проявляются в речи больного. Шизофреническое разрушение структуры  речи, ее логики определяется как нарушение  ассоциативности. Это нарушение, сопровождаемое неожиданными переходами с одной  мысли, темы разговора на другую является одним из осевых симптомов всех форм шизофрении, при котором неясно, что хочет сказать больной, а  сам он, естественно, и не заботится, чтобы его поняли.

При бредовой форме шизофрении в сознании больного изменяется как собственный (внутренний), так и окружающий мир. В принципе отрыв от реалий, потеря связи с  действительностью характерны для  любой формы шизофрении, но при  бредовой эта особенность проявляется  наиболее ярко (около 70% всех случаев шизофрении имеет бредовую форму). Больной обычно не умеет выразить то, что он переживает, и в результате все больше замыкается в себе, либо стремится к разрядке посредством более примитивных, чем речь, двигательных форм активности (срывается на крик, проявляет другие формы агрессивных действий, позывы к мщению, бредовым миссиям). Больной обычно не вызывает подозрений у окружающих, пока не начинает делиться с ними переживаниями относительно своего видения окружающего мира, отличного от видения его другими и не аргументированного научной логикой, либо аргументированного ненаучной. Таким образом возникает паранойя, или сумасшествие, помешательство (т.е. видимость внешнего мира, отличная от его объективной содержательности), сопровождаемое усилением акцентирования на эгоцентричность больного, при котором бредовые концепции разделяются на бред величия (индивид управляет миром) - больной чувствует себя всемогущим, дьяволом, святым, великим изобретателем, ясновидящим, может читать чужие мысли, отдавать приказы на расстоянии, и бред преследования (мир управляет им) - больному кажется, что за ним следят, мысли его читают, им управляют извне, у него нет собственной воли.

Типы  течения

Основные  виды течения непрерывный и приступообразный. В случае непрерывного течения проявления шизофрении сопутствуют человеку на всем протяжении жизни с момента начала болезни. Это, например, хронический бред. Человек постоянно живет с мыслью, что соседи в его отсутствие портят его вещи, крадут что-то, во всех своих проблемах видит чьи-то происки, скорее всего все тех же соседей, а может и воздействие потусторонних сил. Он пишет во все инстанции с жалобами на злоумышленников, вызывает милицию, безрезультатно переезжает с квартиры на квартиру, из города в город. Еще один вариант непрерывного течения это хронический галлюциноз. Такие люди постоянно слышат "голоса" внутри головы или извне. Поначалу они воспринимают это крайне болезненно, но со временем привыкают к болезненным явлениям и начинают относиться к "голосам" с безразличием.

В случае приступообразного течения проявления психоза наблюдаются в виде отдельных  эпизодов между которыми отмечаются "светлые" промежутки относительно хорошего психического состояния (ремиссии), которые часто бывают достаточно длительными. Психозы при этом виде течения более разнообразные  и яркие, чем при непрерывном.