Роль хеликобактерной инфекции в возникновении синдрома рецидивирующей абдоминальной боли у детей

    РОЛЬ  ХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ИНФЕКЦИИ В ВОЗНИКНОВЕНИИ  СИНДРОМА РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ  БОЛИ У ДЕТЕЙ

    Ш. Н. Муканова

    ГККП  Центральная городская больница г. Степногорск 

           Рецидивирующая абдоминальная боль (РАБ), является одной из ведущих жалоб детей дошкольного и школьного возраста.  Этот синдром чаще встречается в возрасте от 10 до 12 лет, достигая своего пика к 12-14 годам. Под рецидивирующей абдоминальной болью в исследованиях авторов Apley (1975) понимают как минимум 3 эпизода болей в животе в течение 3 месяцев у детей старше 3 лет, влияющих на обычную активность ребенка (посещение школы, социальное поведение и др. В  исследованиях Мусаева Ю.М., Карсыбаевой К.Р., Халметова Т.М.  в данной возрастной группе распространенность РАБ отмечается у 155 обследованных детей,  а по разным данным составляет около 10 % от количества обследованных. Соотношение мальчиков и девочек 4:3. Наиболее часто жалуются на боли в животе дети 8-10 лет и девочки пубертатного возраста. Во многих случаях РАБ носит семейный характер [1].

    Авторы Lake A., (1999) считают, что особенностью детского возраста, по сравнению с взрослым населением, является то, что только в 5-10% случаев боль в животе имеет морфологическую основу. Таким образом, в основе РАБ во многих случаях лежит функциональная патология желудочно-кишечного тракта, которую необходимо дифференцировать от органических поражений. С другой стороны РАБ во многих случаях служит поводом для необоснованного назначения бессистемного обследования и нерациональной терапии. По мнению Apley J. (1987) у 30% детей с болевым абдоминальным синдромом диагносцируются психогенные расстройства, при этом только у 1 из 20 пациентов с болью в животе имеются органические причины, а у 19 из них генез остается длительно время неясным. Исследователи  Lask B. (1989) предполагают, что в основе подобной “абдоминальной мигрени” лежат психосоматические расстройства у детей с социальной дезадаптацией: семейные и школьные психогении, социальный “пресс”, интеллектуально-информационная перегрузка. Такой психогенный болевой синдром не имеет отчетливой характеристики: боль наблюдается весьма нерегулярно, продолжительная или очень кратковременная, никогда не имеет четкой локализации, не связана с приемом пищи, часто сопровождается головной болью, тошнотой, рвотой, болью в конечностях [2].

    По  мнению Скунина В.А. (1989) у части  детей с подобным характером абдоминального синдрома и у большинства пациентов  с типичной гастроэнтерологической патологией наблюдаются признаки психоэмоциональных нарушений [3].

    В качестве причины хронических абдоминальных  болей у детей рассматриваются  психосоматические расстройства и  психомоторное возбуждение интестинальной перистальтики, возникающие в связи  с тревожностью, а также различная  нефро- урологическая патология  у детей [4].

    Некоторыми  авторами определенная роль в развитии РАБ приписывается Helicobacter-pilori - ассоциированному гастриту (НР-гастрит).  Однако в доступной литературе недостаточно данных эпидемиологических исследований, указывающих на частоту встречаемости НР среди пациентов детского возраста с синдромом абдоминальной боли. В настоящее время не идентифицирован единый биологический механизм возникновения боли, ассоциированной с гастроэнтерологическими расстройствами [5].

    В связи с этим целью данного  исследования было изучение распространенности НР - инфекции среди детей школьного  возраста, направленных на стационарное лечение по поводу РАБ.

      Материалы и методы. В исследование включены дети, получавшие стационарное лечение в детском соматическом отделении СЦГБ по поводу РАБ. Основную группу   составили 225 детей в возрасте от 7 до 15 лет, из них мальчиков - 71, девочек - 154. Средний возраст детей составил 11.09, стандартное отклонение 2.241, стандартная ошибка средней 0.1494. Рецидивирующая абдоминальная боль определялась как абдоминальный болевой приступ, отмечающийся не реже 1 раза в месяц, интенсивный, преходящий, имеющийся ранее в анамнезе, вынуждающий пациента в связи с этим посещать врача и прерывать занятия в школе (Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической организации, Синдром раздраженного кишечника: глобальные перспективы, ВОЗ, 20 апреля 2009).

    На  первом этапе в результате общеклинического обследования  возможность гастроэнтерологической патологии исключена у 78 детей. У 147 детей (53 мальчика и 94 девочки) отмечались пароксизмальные околопупочные  или эпигастральные боли, диспепсии, включающие неопределенный абдоминальный  дискомфорт, абдоминальные боли в  нижних отделах живота с нарушением функционального состояния кишечника (синдром раздраженного кишечника), что послужило поводом для  детального гастроэнтерологического  обследования этой группы детей. Тяжесть  жалоб градуировалась от 1 до 6 баллов с начислением 1 балла  на каждый из следующих симптомов РАБ - изжога, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие живота.

    На  втором этапе всем пациентам проведены  стандартные биохимические тесты  для определения активности ферментов  поджелудочной железы, для исключения печеночно- клеточной недостаточности (цирроза, холестаза) определялся уровень  белка и электролитов, трансаминазы, билирубин  сыворотки крови. копрологическое  и паразитотологическое исследование, кал на патогенную флору, ЭГДС с взятием  биопсийного материала, УЗИ органов  брюшной полости. Диагноз пилорического  НР устанавливался на основании гистологического исследования биопсийного материала, полученного во время проведения эндоскопии. Инфицирование НР установлено  у 72 детей (48,9%).   Интенсивность  инфицирования определяли по общепринятой методике:  слабая до 20 МТ в поле зрения, умеренная – 20-50 МТ, высокая более 50 МТ). Данные по клинической симптоматике в зависимости от инфицированности НР представлены в таблице.

    Результаты  и обсуждения

    Клинические симптомы у детей в зависимости  от степени  инфицированности Helicobacter-pilori (НР)  представлены в таблице 1. Заметно, что характер боли зависит от количества обсемененности, установлена сильная прямая корреляционная связь (r = 0.8568, t = 2.878, степени свободы = 3, P = 0.06361).  К примеру, частота встречаемости абдоминальных болей у НР позитивных пациентов равна 32,0 %, у НР негативных – 33,3%. Ранняя абдоминальная боль, связанная с приемом пищи по своим проявлениям выше у НР негативных  пациентов – 22,2 %, чем у НР позитивных – 11,1%. Интересно, что ночные боли прерывающие сон чуть более чаще проявляются у пациентов с НР +, чем у НР – негативных пациентов. 

Таблица 1- Частота проявлений клинических  симптомов абдоминальной боли у  детей от степени инфицированности Helicobacter-pilori.

Продолжение таблицы 1 -  Частота проявлений клинических  симптомов абдоминальной боли у  детей от степени инфицированности Helicobacter-pilori. 
 

    На  рисунке 1 изображены типы интенсивности  абдоминальных болей в зависимости  от степени инфицированности Helicobacter-pilori. Заметно, что чаще встречается у НР позитивных детей абдоминальная боль высокой интенсивности (12,4%). Реже всего встречаются голодные боли, купирующиеся приемом пищи умеренной интенсивности – 2,2% среди НР позитивных детей.   

Рисунок 1 – Интенсивность абдоминальных  болей от степени инфицированности Helicobacter-pilori.

    В таблице 2 представлены данные по локализации  боли в зависимости от степени  инфицированности Helicobacter-pilori, установлена сильная прямая корреляционная связь (r = 0.8075, t = 2.371, степени свободы = 3, P = 0.09844). Чаще всего встречаются боли диффузной локализации, преимущественно в нижних отделах живота у НР - негативных детей (17,7%),  боль с эпигастральной локализацией умеренной интенсивности встречается у НР - позитивных детей (7.1 %).  
 

Таблица 2 – Локализация абдоминальной  боли у детей от степени инфицированности  Helicobacter-pilori.   

    В таблице 3 указаны данные по частоте  встречаемости ассоциированных  симптомов в зависимости от степени  инфицированности НР. Интересен тот  факт, что у НР – негативных детей  чаще встречаются такие диспептические симптомы, как горький привкус  во рту (20.8 %) и неприятный запах (18.6 %), тогда как НР – позитивные пациенты чаще жаловались на тошноту (17.7 %) и неприятный запах изо рта (14.6 %). Установлена  средняя прямая корреляционная связь (r = 0.5178, t = 1.211, степени свободы = 4, P =  0.2927). 

Таблица 3 -  Ассоциированные симптомы в  зависимости от степени инфицированности Helicobacter-pilori.   

    Анализ  клинических симптомов показывает, что важным клиническим признаком  инфицированности НР являются ночные голодные абдоминальные боли с периумбилликальной локализацией. Ранние боли, возникающие  сразу после приёма пищи напротив, были характерны для НР негативных пациентов. Вместе с тем, убедительных доказательств наличия связи  между степенью инфицированности НР с синдромом РАБ не выявлено. В  лечении больных с РАБ широко использовали  физиотерапевтические методики лечения. В лечении   гастродуоденитов с сохраненной  секрецией использовали электрофорез с аминокапроновой кислотой, электродренинг по И.Е Оранскому, который быстро восстанавливал слизистую желудка, приводил к нормализации кислотности, метод внутритканевого электрофореза, лазерная терапия.