Резус конфликт

В результате иммунологического  конфликта (резус конфликт при беременности или конфликт по другим системам, например, по  АВО) у плода развивается гемолитическая болезнь. Другими словами, гемолитическая болезнь -  это заболевание, связанное с несовместимостью крови матери и плода по антигенному составу. Перинатальная смертность плода составляет 3,5 – 6%. 

Суть состояния  заключается в следующем: если женщина  отрицательна по резус- антигену, а мужчина резус – положителен и плод унаследовал резус отца , т. е. положителен, из крови плода антигены (резус - белок располагается на внутренней поверхности эритроцитов) поступают в организм матери , вызывая сенсибилизацию организма и образование антител. Эти антитела переходят в кровь плода, способствуя развитию гемолитической болезни.

Необходимо отметить тот факт, что белок - резус образуется с 9 – 10 недель беременности и, если женщина  делает аборт до этого времени , сенсибилизация не происходит. Это достаточно важный момент для последующей беременности.

Гемолитическая  болезнь возникает в 16 % из всех случаев  несовместимости.

Фактоы, способствующие развитию гемолитической болезни: реактивность организма матери, проницаемость сосудов матери, заболевания печени, эндокринных желез – сахарный диабет, изменения функции щитовидной железы, острые инфекционные заболевания, гипертоническая болезнь. Менее чувствительны резус - отрицательные женщины, рожденные от резус - отрицательных матерей.

Усугубляют  гемолитическую болезнь заболевания сердечно – сосудистой системы, печени, почек, эндокринной системы у матери, отягощенный акушерский анамнез , то есть анемия беременной, гестозы (токсикозы). Со стороны плода отягощают состояние нарушение печеночных функций, функций кроветворных органов.

Также иммунологический  конфликт у беременной может возникнуть, если мать имеет первую группу крови, а ребенок вторую, третью или четвертую.

При подозрении на конфликт по группе крови у женщины с первой группой, производят следующие обследования:

1)      определяют гемолизин

2)      обследуют состояние плода на предмет наличия гипоксии: в  случае выявления гипоксии может быть показано досрочное родоразрешение

3)      делают УЗИ : возможно выявление у плода асцита, увеличения размеров печени и селезенки, утолщение плаценты до 5 см

4)      определяют уровень пролактина- при гемолитической болезни он обычно повышен, эстриола – его уровень при гемолитической болезни снижен

5)      возможно проведение амниоцентеза с диагностической целью – выявление антител при этом исследовании говорит в пользу гемолитической болезни, причем, при легкой степени в околоплодных водах уровень белка не превышает 2, 1 г/л, при средней тяжести гемолитической болезни уровень белка может достигать 3,4 г/л, при тяжелом течении – 8 г/л и более

6)      показано определение ретикулоцитов в крови матери: при конфликте уровень ретикулоцитов поднимается до 18 % и более

7)      возможно проведение хорионбиопсии.  

При наличии  вероятности возникновения иммунологического конфликта у беременной, показано наблюдение в специализированных центрах, особенно при отягощенном акушерском анамнезе. В критические периоды беременности  - 8 – 12 недель, 24 недели, 28 и 32 недели – показана госпитализация в стационар. Обязательна госпитализация беременной в роддом за 3 – 4 недели до родов. В перечисленные периоды женщине назначаются десенсибилизирующая терапия, вводится глюкоза, кокарбоксилаза, витамин В, С, Е, рутин, диазолин, глюконат кальция, проводится оксигенотнрапия, с 21 недели – назначается гемосорбция, введение альбумина, гемодеза, реополиглюкина, плазмоферрез, с 21 недели  - могут быть назначены кортикостероиды. При наличии показаний может быть сделано досрочное родоразрешение, однако проведение кесаревого сечения крайне нежелательно.

Показания к  досрочному родоразрешению

1. титр антител1:64 и более
2. нарастание титра в 4 раза и более
3. мертворожденные или дети с гемолитической болезнью в анамнезе

Важным моментом оказания помощи при конфликте является быстрое перевязывание пуповины у новорожденного.

Одним из достаточно эффективных методов предупреждения развития гемолитической болезни при резус конфликте при беременности, а также при конфликте по другим системам, является трансплантация кожного лоскута мужа на бедро женщины после 12 недель беременности. Цель этой методики – отвлекающее действие.

Лечение гемолитической болезни новорожденного Зависит от формы заболевания. При анемической форме гемолитической болезни производится введение препаратов железа. При желтушной форме гемолитической болезни может быть осуществлено заменное переливание крови.

Показания для  заменного переливания крови при гемолитической болезни:

- положительная  проба Кумбса

- уровень гемоглобина  ниже 90г/л

- уровень билирубина 92 мкмоль/л и выше

- прирост билирубина  в час – 6 и более мкмоль/л

Для проведения процедуры необходимо 150 – 160 мл крови  донора на кг массы ребенка. Выводится  из организма новорожденного такое  же количество крови или на 50 мл меньше. Переливают резус – отрицательную  кровь, при нетяжелом течении  в некоторых случаях возможно введение резус – положительной  крови. Переливают по 10 – 15 мл очень  медленно. В это же время проводится оксигенотерапия, после каждых 100 мл вводятся глюкоза, десенсибилизирующие  средства, кокарбоксилаза и т. д. После операции и в последующем 3 – 4 раза в сутки определяется уровень билирубина в крови. В случае нарастания концентрации билирубина в крови производится повторное переливание крови. Ребенку назначаются антибиотики, кортикостероиды, гемосорбция. В комплексном лечении могут быть показаны альбумин внутривенно, с 5 – 7 дня – сорбенты, витамины группы В, Е, Р, 50% магнезия по 15 – 20 мл. В лечении используется фототерапия, в результате проведения которой образуются изомеры билирубина, растворимые в воде, а потому способные выводиться с мочой.С 10 – 12 дня можно начинать кормление материнским молоком, если в нем отсутствуют антитела. Если же у матери и ребенка конфликт по АВО – системе, кормление молоком запрещено, поскольку гемолизины способны проникать в молоко.  
 

Конфликт  при беременности и гемолитическая болезнь возникают гораздо реже в случае своевременного проведения профилактики.

Специфическая профилактика:  

1)      переливание женщинам только резус – отрицательной крови

2)      определение резус – принадлежности беременной , взятие на учет женщин с отрицательным резусом

3)      сохранение у резус – отрицательной женщины первой беременности

4)      при резус – отрицательной матери и резус – положительном отце необходимо своевременное выявление момента появления в крови беременной резус – антигена. Если антиген в крови появляется, значит вероятность резус – положительности плода резко возрастает

5)      у беременных после выявления резус – антигена показано ежемесячное определение его уровня в крови. Выявление прироста титра антител в крови говорит о развитии конфликта у беременной.

6)      создание пассивного иммунитета : после рождения первого резус – положительного ребенка матери вводят резус – антитела

7)      при наличии условий для конфликта должна проводиться профилактическая десенсибилизация

8)      при высокой вероятности развития иммунологического конфликта у беременной в 12 недель беременности производится пересадка кожи отца ребенка на бедро матери. Трансплантат живет на коже 4 – 9 недель при первой пересадке и 4 – 6 недель при второй.

9)     антирезус- D иммуноглобулин 300 мг в/м 1 дозу в 28 – 32 недели

Если есть до 28 недель угроза прерывания беременности

После внематочной  беременности

После прерывания беременности

На сроке беременности до 13 недель доза антирезус – D иммуноглобулина составляет 75 мг , больше 13 недель – 300 мг

Профилактика  конфликта при последующих беременностях  после рождения резус – положительного ребенка: в первые 72 часа в/м 1 дозу (300 мг) антирезус -  D иммуноглобулина.

Неспецифическая профилактика:

1)      при наличии условий для резус - конфликта у беременной проводятся 3 курса лечения по 12 – 14 дней в начале , в середине и в 33 – 34 недели беременности: вводится глюкоза 40 % концентрации 20 мл с аскорбиновой кислотой, витамином Е, цианокобаламином, чередуя с антианемином. Вводят также аминокапроновую кислоту, метионин, преднизолон в дозе 0, 0025 г 2 р/д в течение 3 недель с последующим переводом на кортикотропин 25 ЕД 10 дней, проводят оксигенотерапию, УФО;

2)      гемосорбция, энтеросорбция

3)      при снижении протромбинового индекса – викасол 0, 015 г 3 р/д 3 дня

4)      при угрозе невынашивания может быть применена диатермия на поясничную область , назначен пргестерон 5 – 10 мг внутримышечно8 – 10 дней

5)      беременной рекомендуется употребление отвара шиповника , смородины, печени по 100 – 200г ежедневно.

В случае отсутствия эффекта от лечения и выявления  прироста титра антител показаны преждевременные роды естественным путем.

Во время родов  при конфликте у беременной :

- проводится  десенсибилизирующая терапия

- быстрое отделение  ребенка от матери

- профилактика  гипоксии плода – в/в 4 мл 1% сигетина

- при длительном  безводном периоде  - 150 – 250 мл 5% гидрокарюоната натрия, оксигенотерапия

Преждевременное родоразрешение на сроке 35 – 36 недель беременности показано при выявлении гемолитической болезни . Родоразрешение проводится на фоне создания эстрогено  - глюкозо – кальциевого фона с внутривенным капельным введением 5 ЕД окситоцина в 5 %  глюкозе или, при «незрелой» шейке матки, простагландина F 22.

Во время беременности и родов необходим постоянный контроль за состоянием плода и матери, а после рождения ребенка – быстрое исследование крови из пуповины на уровень билирубина, группу  крови, резус – фактор, непрямую пробу Кумбса.