Рецедив кисты правой ягодицы

        Пальпация желчного пузыря- желчный  пузырь при пальпации не определяется, симптом Курвуазье, Ортнера, Френикус - симптом отрицательные.

        При глубокой пальпации селезенка не определяется.

                            Перкуссия.

       Верхняя  граница   относительной   печеночной  тупости

определяется в 5 межреберье по правой среднеключичной  линии.

Размеры печени  по Курлову: по правой среднеключичной линии:

11см, по  передней  срединной  линии:  10см , по  краю левой реберной дуги:  8 см. Дыхательная подвижность нижнего  края печени 4см.

 Перкуторные   границы селезенки по левой  средней подмышечной  линии:  верхняя - на 9 ребре, нижняя - на 11 ребре.

 При пальпации  поджелудочная железа не определяется, безболезненная. 

                     Мочеполовая система.

                              Осмотр

Поясничная область  нормальной конфигурации. Изменений  мочеотделения не наблюдается. Отеков нет.

                            Пальпация.

       В  положении  стоя  пальпация   поясничной  области  и

нижних полюсов  обоих почек безболезненна.

                            Перкуссия.

       Симптом   поколачивания по   поясничной    области

отрицательный. 
 

                      Нервная система.

   Эмоциональный  тонус в норме. Сознание ясное.  Речь без особенностей. Головных  болей, головокружений нет. Двигательных  и чувствительных растройств, парезов,  паралечей нет. Рефлексы ( глоточный,  брюшные, сухожильно – периостальные: локтевой, коленный, ахилов ) – не нарушены. Менингеальные симптомы ( ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского ) отсутствуют. Зрачки обычной формы, размеров, хорошо реагируют на свет, конвергенцию, аккомодацию. Движения  глазных  яблок  в  полном объеме. Птоз не определяется. Мускулатура лица равномерная, симметричная.  

                         Локальный статус.

  После операционная  рана находится в нижнем медиальном  квадранте правой ягодицы, рана  чистая имеется незначительное  количество серозного отделяемого, швы не сняты, область вокруг раны при пальпации безболезненная, признаков воспаления нет.  

     План лабороторного  обследования (на  момент поступления).

1. Клинический  анализ крови, определение группы  крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Анализ мочи.

4. ЭКГ. 

5. УЗИ области  таза.

6. Рентгенологическое  исследование области таза.

7. Ректороманоскопия. 

                Лабороторные данные.

     22.04.98. Клинический анализ крови.

               Er.-  3,5*10^12\л

               Hb.-  150

               Lei. – 5,6*10^9\л

               Палочкоядерные  - 1

               Сегментоядерные – 71

               Лимфоциты -       25

               Моноциты -        2

               СОЭ -             8      

     22.04.98.    Биохимический анализ крови.

               Б.о. -   72 ммоль\л

               Тимоловая проба- 12

               АСТ – 0,30 ммоль\л

               АЛТ – 0,52 ммоль\л

               А-амилаза 15 г\ч\л

               Сахар     3,9 ммоль\л

               К+ 4,8 ммоль\л

               Мочевина 4,7 ммоль\л

    

     22.04.98. Анализ мочи.

 Цвет – бледно-желтый

 Прозрачная

 относительная  плотность - 1001

 реакция –  кислая

 Белок –  0 г\л

 Глюкоза –  0 г\л

 Эпителий плоский  – 0-1 в поле зрения

 Лейкоциты - 1-2 в поле зрения

 

     22.04.98. Яйца глист

                 (-) 

     22.04.98. Анализ кала (Реакция на скрытую кровь).

              

                 Реакция  Грегерсона (-) 

      23.04.98. ЭКГ

                 Местная в\жел. Блокада переднеперегородочной  области.  

     24.04.98. Ректороманоскопия. 

                 Заключение: Эрозивный сфинктериит. Гипертрофированный сосочек.  

                   Представление о больном.

  У данного больного при поступлении в клинику было обнаружено опухолевидное образование в области правой ягодицы (на 3-х часах) размером 3,0*2,0 см (по данным истории болезни). Из анамнеза известно, что год назад больной оперировался по поводу кисты правой ягодицы. Данное заболевание следует диферинцировать с воспалительными заболеваниями этой области (парапрактитами, абсцессами и т.д.), опухолевыми заболеваниями мягких тканей (липома, фиброма и т.д.). При опухолевидных образованиях опухоль имеет мягко эластичную консистенцию, окружена капсулой, при пальпации подвижна. При воспалительных заболеваниях больные жалуются на боль, припухлость, повышение температуры, увеличение регионарных лимфатических узлов, при пальпации определяется болезненность и флюктуация. Таким образом учитывая анамнез, клинику, результаты рентгенологического контроля был поставлен диагноз рецидив кисты правой ягодицы, по этому поводу было проведено хирургическое лечение, операция позволила уточнит этот диагноз и произвести удаление кисты.   

             Окончательный диагноз и его обоснование.

 На основе  жалоб больного на боли в правой ягодицы, усиливающиеся при попытке сесть или лечь, данных анамнеза болезни, с января 1987г появились боли в области правой ягодицы, усиливающиеся при попытке сесть или лечь, больной ощущал в области правой ягодицы опухолевидное оброзование диаметром 4,0*4,0. По этому поводу в апреле 1997г. обратился в поликлинику откуда был направлен в больницу им. Петра Великого на кафедру хирургических болезней №1 где  была проведена операция резекция кисты правой ягодицы. После операции состояние больного улучшилось. В марте 1998г. у больного снова появились болезненые ощущения в правой ягодицы. В связи с чем в конце апреля 1998г. больной обратился в поликлинику по месту жительства и был направлен больницу им. Петра Великого на кафедру хирургических болезней №1, где после проведенного обследования ему была сделана операция по поводу рецедива кисты правой ягодицы. Объективных данных: локальный статус - после операционная рана находится в нижнем медиальном квадранте правой ягодицы, рана чистая имеется незначительное количество серозного отделяемого, швы не сняты, область вокруг раны при пальпации безболезненная, признаков воспаления нет.Лабораторных данных:клинический анализ крови , биохимический анализ крови, анализ мочи (без патологии). Результатах операции: иссечена многокамерная киста размером  5.0*4.0 см.

  Можно поставить  окончательный диагноз: рецидив  кисты правой ягодицы. 
 
 
 

                 Способы лечения данного заболевания.

 Режим: палатный

Диета: № 15

Фармокотерапия: в  связи с пожилым возрастом  пациента рекомендовано назначение общеукрепляющих средств таких как витамины, иммуностемуляторы.

                      Rp.: Tab. “Aerovitum “ obductae №30

                           D.S. ПО1 таблетки 1 раз в сутки.

                                   #

                      Rp.: Levamisoli 0,15

                           D.t.d. №10 in tab.

                           S. По 1 таблетки 1 раз в день.

Хирургическое лечение.

 Операция удаление  кисты правой ягодицы.

Операция произведена  под эндотрахеальным наркозом. (Риск анестезии 2-3 степени)

 Ход операции. (операция №448)

Радиальный разрез длинной 5см. в правой пароанальной складки, иссечена ткань включающая в себя рубцы и кисту размером 5,0*4,0 см. киста многокамерная, находилась в интимной связи с седалищной костью и в мужсухожильных перемычках.

 Киста удалена  блоками: 1) одна часть иссечена  на уровне седалищной кости, 2)оставшаяся  часть на кости полностью иссечена.

 Гемостаз, швы  на подкожную клетчатку, дренаж  в рану, швы на кожу.

 

                     Прогноз и его обоснование.

   Прогноз   для жизни и выздоровлении  при данном заболевание в целом  благоприятный в целом благоприятный.  

                           Эпикриз.

Больной                       лет находился на отделении с

. по настоящее  время. Поступил в больницу Петра Великого с болями в правой ягодицы, боли усиливаются при попытке сесть или лечь. Из анамнеза известно, что в 1997г. был поставлен диагноз – киста правой ягодицы. В отделении выявлено: Объективно – при поступлении на отделения определялось болезненность в правой ягодичной области; в момент хирургической операции произведено удаление многокамерной кисты правой ягодицы. Проведено лечение - фармокотерапия витаминами ( аэровит ), иммуностемуляторами ( левомизол ), хирургическое лечение – резекция кисты правой ягодицы. После выписки рекомендуется следит за чистотой послеоперационной раны, принимать общеукрепляющие, витаминные препараты

 Клинический  диагноз Рецедив кисты правой  ягодицы.

 Осложнения: -

 Сопутствующие: -