Реанимация и интенсивная терапия при острых экзогенных отравлениях

Характер  и объем симптоматической терапии зависят от степени выраженности и клинических проявлений отравления. В случае резкого угнетения сердечной деятельности применяют адреномиметики ( 0,3-0,5 %раствор изадрина или 0,5-0,7 мл 5%раствора эфедрина гидрохлорида, 0,3-1,0 мл 1% раствора мезатона, 1-2 мл 4% раствора допамина в 400 мл 5% раствора глюкозы). Препараты вводят чрезвычайно осторожно, под постоянным контролем АД и пульса. Используют также глюкокортикоиды (15-30 мг преднизолона, 50-100 мг гидрокортизона, 8-12 мг дексаметазона). При снижении ОЦК в/в вводят плазмозамещающие растворы, плазму.     

При выраженном психомоторном возбуждении  вводят транквилизаторы ( по 5-10 мг седуксена  или реланиума) и 10-20 мл 20% раствора натрия оксибутирата. Для купирования судорожного  синдрома применяют 5-10 мг седуксена (реланиума) , 20-50 мл 1% раствора тиопентала натрия.      

При введении барбитуратов, транквилизаторов, тщательно кортролируют дыхание. В  случае его ослабления проводят ВВЛ  или ИВЛ! Приспособления для ИВЛ  должны быть наготове!      

При развитии выраженной дыхательной недостаточности  обеспечивают проходимость дыхательных путей (отсасывание слизи, введение воздуховода, интубация трахеи), проводят оксигенотерапию, ВВЛ, ИВЛ по показаниям. Категорически противопоказано введение дыхательных аналептиков, которые повышают «судорожную активность» ЦНС и приводят к еще большему истощению дыхательных центров.      

Больным с гипертермическим синдромом для  нормализации центральных механизмов терморегуляции назначают ненаркотические  анальгетики ( 1 мл 50% раствора анальгина), нейролептики ( 0,5-1 мл 2,5%раствора дроперидола), антигистаминные препараты ( 1-1,5 мг/кг).       

Для устранения выраженного болевого синдрома вводят 0,5-1,0 мл2% раствора промедола, 1-2 мл 1% раствора димедрола. 

Часто  встречающиеся острые отравления.

Отравление  барбитуратами.

Летальная доза – от 4 до 8г (в зависимости от токсичности препарата и индивидуального восприятия). Барбитураты чвасто используют при бытовых суицидальных попытках. К барбитуратам среднего (барбамил, веронал, мединал) и длительного действия (фенобарбитал, барбитал) относится большинство из снотворных средств. Течение О. зависит от дозы препарата. Отмечают сонливость, невнятность речи, отсутствие рвотного рефлекса, глубокое и редкое дыхание, расширение зрачков. По мере нарастания тяжести состояния у больного фиксируют частый пульс слабого наполнения, снижение АД, дыхание Чейн-Стокса с переходом в частое поверхностное. В дальнейшем может быть остановка дыхания.       

Лечение. Если с момента приема барбитуратов прошло более 6 часов, промывание желудка не производят, чтобы промывные воды через раскрытый пилорический сфинктер не попали в кишечник и не способствовали растворению и всасыванию яда. В этом случае лучше отсосать содержимое желудка с последующим ведением энтеросорбентов.       

При наличии признаков дыхательной  недостаточности пациента переводят  на ИВЛ. Ускоренное освобождение организма  от барбитуратов проводят с помощью  форсированного диуреза в сочетании  с ощелачиванием плазмы 4% раствором  бикарбоната натрия и восполнением электролитов крови под контролем  ЦВД, гематокрита, диуреза.      

Ускорению выхода из комы способствует раннее применение пирацетама в больших дозах. Эффективным  способом очищения крови от барбитуратов является гемосорбция. В лечение  включают большие дозы витаминов, сосудистые средства, глюкокортикоиды, антибиотики, сердечные гликозиды.

Отравление  наркотиками.

Настойка  опия, морфин, кодеина фосфат, фентанил, омнопон, промедол. Пути поступления наркотиков в организм: в/в, в/м, п/к, пероральный и ингаляционный. При попадании в кровь морфин частично выделяется с желчью в просвет кишечника с последующим повторным всасыванием, а также выводится с калом, мочой слюной и потом. При приеме через рот опиаты быстро всасываются в желудке и продолжают всасываться в кишечнике. Они вызывают спазм пилорического сфинктера, что приводит к их длительному пребыванию в желудке.      

На  первый план выступают признаки угнетения  функции ЦНС и ЖКТ. АД снижено. Развивается судорожный синдром, токсическая  кома, ОДН (бронхоспазм, повышение секреции бронхов, отек легких, нарушение дыхания вплоть до апноэ) и острая сердечно-сосудистая недостаточность.       

В начальных стадиях отравления наблюдается  эйфория, которая сменяется сонливостью. Отмечается шум в ушах, головокружение, сухость во рту, тошнота, рвота. Затем  сопор и кома. Характерно резкое сужение зрачков до размеров булавочной головки (миоз) с отсутствием реакции  на свет. При тяжелой гипоксической  коме зрачки расширяются. Может быть задержка мочеотделения и дефекации.      

АД  снижено, брадикардия, нарушение сердечного ритма, отмечается нарушение болевой  чувствительности.       

При отравлениях тяжелой и крайне тяжелой степени, развивается глубокая или запредельная кома (терминальная), миоз, брадипноэ 4-8 в 1 мин. Отмечаются патологические типы дыхания. Отсутствуеют реакция  зрачков на свет, корнеальный, глоточный  рефлексы, а также реакция на болевое  раздражение. Температура тела снижена.            

Лечение. 1) обязательно повторное промывание желудка даже при условии парентерального введения препарата; 2) активированный уголь, солевые слабительные; 3) ощелачивание крови; 4)антагонисты морфина ( 3мл 0,5% раствора налорфина – п/к или в/в повторно, антидотная терапия) и 1-2 мл 0,1% раствора атропина сульфата; 5) оксигенотерапия, по показаниям – ИВЛ; 6) форсированный диурез; 7) согревание тела.

Отравление  кислотами.

      Чаще  всего бывают отравления хлористоводородной, серной, азотной, уксусной, щавелевой  и плавиковой кислотами. Летальная  доза составляет от 6 до 15г в зависимости  от вида кислоты. При попадании кислоты  внутрь возникает ожог слизистой  оболочки рта и кожи вокруг него. Пораженные участки имеют характерную окраску. При воздействии азотной кислоты – желтая окраска, серной – черного, хлористоводородной – серо-бурого, уксусной – грязно-белого. В глотке возникают отек, эрозии. Отмечается затрудненное дыхание, хриплый голос, слюнотечение с примесью крови. Попадание кислоты в желудок вызывает рвоту, нередко с примесью крови. Возможна перфорация пищевода с дальнейшим развитием медиастинита, перитонита, нарушение дыхания из-за стеноза гортани. Общетоксические эффекты: гемолиз эритроцитов, ацидоз, острая почечная недостаточность, так как продукты гемолиза блокируют почечные канальцы.      

Лечение. Промывание желудка через зонд холодной водой в количестве 10-15л. Перед промыванием проводится обезболивание (1-2 мл промедола и 0,5-0,7 мл 0,1% атропина в/в). Зонд перед введением смазывается вазелиновым маслом. Нельзя промывать желудок раствором боды, так как это может вызвать острое расширение желудка. Кроме промывания желудка водой потерпевший должен принять антидот – 10-20 г окиси магния (жженой магнезии). Хороший эффект отмечают после употребления молока, белковой (4 белка на 1л воды) и мыльной (20г мыла на 1л воды), которые препятствуют взаимодействию кислоты с белками тканей       

Борьба  с механической асфиксией заключается  в восстановлении проходимости верхних  дыхательных путей, трахеостомии, так  как интубация невозможна из-за ожоговых изменений в полости рта. Проводится форсированный диурез, коррекция  ацидоза введением раствора бикарбоната натрия, коррекция электролитов. Диурез увеличивают введением салуретиков или осмодиуретиков, эуфиллина и папаверина.       

Снижение  давления и повышенную проницаемость  клеточных мембран корректируют введением глюкокортикоидов. Проводят терапию антикоагулянтами (гепарин) для профилактики и лечения ДВС-синдрома.

Отравление  щелочами.

При попадании  щелочи в организм происходит поражение  слизистой оболочки пищеварительного канала и омыление жировой клетчатки. Летальная доза для взрослого человека 7-8 г.      

При отравлении отмечают боль в эпигастральной области, ожог слизистой оболочки, которая  отрывается целыми слоями, кровянистая  рвота, понос с примесью крови. В  дальнейшем, если в первые часы больной  не погибает, у него возникает перфорация стенки желудка с развитием перитонита, тяжелое стенозирование пищевода.      

Нельзя  вызывать рвоту. Желудок промывают  водой комнатной температуры. Как  противоядие можно использовать яичный белок, молоко, растительное масло. В первые часы после отравления необходима интенсивная терапия, направленная на устранение шока, боли, коррекцию КЩС. Широко применяют кортикостероиды и АБ.

Отравление фосфорорганическими  соединениями.

Чаще всего  наблюдаются отравления фосфорорганическими  инсектицидами, которые попадают в  организм через пищеварительный  канал, а также проникают через  кожу и дыхательную систему. Эти вещества принадлежат к группе ингибиторов холинэстеразы и оказывают мускарино- и никотиноподобное действие.

При поступлении  в организм больших доз ФОС  смерть наступает очень быстро вследствие отека легких. Малые и средние  дозы этих веществ приводят к тошноте, рвоте, боли в животе, головной боли, головокружению, слезотечению, потливости, резкому сужению зрачков, брадикардии, повышению температуры тела.       

Тяжесть состояния наступает постепенно. Из-за выделения большого количества бронхиального секрета затрудняется дыхание, развивается отек легких, который  сопровождается судорогами.       

Лечение. Специфическим антидотом является атропина сульфат, который вводят в/в до появления симптомов атропинизации ( расширение зрачков, уменьшение саливации и бронхореи, сухость слизистых оболочек, увеличение частоты сердечных сокращений, покраснение кожи лица). Умеренную атропинизацию необходимо поддерживать в течение суток после отравления.

Параллельно проводят интенсивную терапию, направленную на устранение отека легких и гипоксии.

Отравление этиловым спиртом.

При концентрации алкоголя в крови 3 г/л и выше развивается  алкогольная кома, а при концентрации 5-6 г/л и выше наступает смерть. Этанол оказывает психотропное и наркотическое воздействие на ЦНС. Главной причиной смерти в остром периоде отравления на догоспитальном этапе является острая дыхательная недостаточность в результате нарушения внешнего дыхания. Токсические дозы алкоголя приводят к параличу дыхательного  и сосудодвигательного центра. Алкоголь угнетающе действует на кровообращение, функцию почек, проницаемость сосудистых стенок. Этанол в организме окисляется до уксусной кислоты, что приводит к развитию ацидоза.      

После приема токсических доз вначале  появляются симптомы опьянения, а затем  возникают рвота, боли в эпигастральной области, головная боль, потеря сознания. Лицо чаще гиперемировано, но может  развиться цианоз, отмечается гиперсаливация. Дыхание шумное, кожа холодная и  липкая, зрачки вначале узкие, затем  расширяются, реакция на свет отсутствует. АД снижается, пульс частый и слабый, температура тела понижена, то есть развивается коматозное состояние. Во время рвоты часто бывает аспирация  рвотных масс с развитием ларингоспазма, может быть западение языка. В дальнейшем дыхание замедляется, становится аритмичным.       

При нарушениях дыхания отсасывание  слизи и рвотных масс из полости  рта, носа и глотки. При западении  языка – введение воздуховода. При отсутствии глоточных и гортанных рефлексов, когда есть аспирация рвотных масс, необходима интубация трахеи и туалет бронхиального дерева. Пациента переводят на ИВЛ. Обильное промывание желудка через зонд направлено на прекращение всасывания алкоголя. В/в вводят налоксон 0,01 мл/кг в 10 мл 40% р-ра глюкозы, а затем 1 мл 6% р-ра тиамина бромида. Проводится форсированный диурез, коррекция КЩС осуществляется введением растворов соды.

Унитиол – 5 мг/кг 4-6 раз в сутки  в/в, тиосульфат натрия 30% - 10-20 мл 2 раза в сутки, пирацетам по 20 мл 3 – 6 раз  в сутки ( до 100 мл )

Отравление  метиловым спиртом.

В очищенном  виде по цвету и запаху он не отличается от этилового спирта. Опасен тем, что  при окислении метанола в организме  образуется формальдегид, а затем  муравьиная кислота, которые вызывают тяжелое поражение ЦНС и ведут  к слепоте. Окисление метанола идет намного медленнее, чем этанола, поэтому последний используют в  качестве антидота, так как он снижает  обмен метанола и тем самым  уменьшает его токсичность. Смертельная доза – 60-100 мл.

Отмечается  нарушение зрения со 2-6 дня, сильная головная боль, тошнота, рвота, выраженный цианоз кожи, одышка, метаболический ацидоз, отек мозга. Смерть наступает от поражения дыхательного и сосудодвигательного центров на фоне выраженного метаболического ацидоза.     

Неотложная  помощь и лечение те же, что и  при отравлении этиловым спиртом. Специфическим антидотом метилового спирта является этиловый спирт, который связывает алкогольдегидрогеназу, что препятствует утилизации метилового спирта и образованию его метаболитов. В/в вводят 1-2 мл/кг 5% раствора этилового спирта.

Окись углерода.

Окись углерода (угарный газ) образуется при неполном сгорании углеродсодержащих веществ. Отравления возможны в производственных условиях – горной, металлургической, химической промышленности, в кабинах  автомашин, а также в быту при  неправильном использовании газа и  неисправности дымоходов.