Рак желудка

    Лапароскопия  в большинстве случаев применяется  тогда, когда есть подозрение на наличие  отдаленных метастазов, не определяемых традиционными методами (УЗИ брюшной полости, клинический осмотр) – при тотальном поражении желудка, подозрении (небольшое количество жидкости в малом тазу или боковых отделах живота) на асцит, при увеличенных яичниках у женщин (подозрение на метастазы Крукенберга). При лапароскопии обязательны перитонеальный лаваж (цитологическое исследование обнаруженной в брюшной полости жидкости и смывы с брюшины), осмотр печени, гепатодуоденальной связки, мезоколон, поперечноободочной кишки, пищеводного отверстия диафрагмы. Как и при КТ, метод мало информативен при оценке задней стенки желудка.

    Другие  методы исследования. Рутинными методами в диагностике РЖ являются ультразвуковая томография органов брюшной полости, рентгеноскопия грудной клетки. В  большинстве клиник Японии перед операцией определяется сывороточный уровень раковоэмбрионального антигена (СЕА), карбогидратного антигена СА19–9, при лапаротомии обязателен перитонеальный лаваж с цитологическим исследованием. По показаниям для обнаружения костных метастазов проводят трепанобиопсию.

Лечение рака желудка 

    На  сегодняшний день для РЖ нет четко  обоснованного дополнительного  лечения. Тщательное дооперационное исследование направлено на установку или морфологическое  подтверждение диагноза и выработку плана лечения. Поскольку дополнительные методы малоэффективны, оперативное вмешательство является единственным шансом на выздоровление [4].

    Ключевой  позицией в понимании подхода  к операции является знание и понимание  лимфатического аппарата желудка и  путей метастазирования.

    Условно вышеприведенные лимфоузлы формируют 4 этапа метастазирования. Первый этап (N₁): лимфоузлы связочного аппарата желудка (1–6). Второй этап (N₂): лимфоузлы левой желудочной (7), общей печеночной (8), чревного ствола (9), в воротах селезенки (10), вдоль селезеночной артерий (11). Третий этап (N₃): лимфоузлы гепатодуоденальной связки (12), ретропанкреатодуоденальные лимфоузлы (13), корня брыжейки поперечноободочной кишки (14). Четвертый этап (N₄): лимфоузлы вдоль средней ободочной артерии (15), парааортальные (16). Вовлечение лимфоколлекторов N₁–N₂, а также 12 группы (гепатодуоденальной связки) рассматривается как регионарное метастазирование, N₃–N₄ – как отдаленные метастазы. Этапность метастазирования является условной, так как для разной локализации опухоли в желудке не является идентичной. Кроме того, существуют так называемые «прыгающие», «скачущие» (skipping) метастазы, обнаруживаемые в непораженных промежуточных участках путей лимфооттока.

    Согласно  последней классификации по стадированию РЖ индекс Т означает не размер опухоли, а степень прорастания стенки желудка: T₁ – прорастание слизистой и подслизистого слоя, Т₂ – прорастание мышечного слоя до субсерозы, Т₃ – пенетрация серозы желудка, Т₄ – прорастание прилежащих структур. Формально, тотальный рак желудка с прорастанием всех слоев (но не прорастающий в соседние структуры) и небольшая опухоль размерами до 2 см с выходом на серозу могут попасть в одну стадию, что говорит о том, что даже последняя классификация не является идеальной. Индекс N при установке стадии заболевания присваивается следующим образом: поражение лимфоузлов от 1 до 6 расценивается как N₁, от 7 до 15 как N₂, поражение метастазами более 15 лимфоузлов расценивается как N₃. Количество пораженных лимфоузлов призвано помочь в объективизации стадирования РЖ, а также, в известной мере, указывает на объем и адекватность операции. Гастрэктомия D₁ (от слова dissection) предусматривает удаление перигастральных лимфоколлекторов, расположенных в связочном аппарате желудка (N_1–6), гастрэктомия D₂ означает удаление кроме N_1–6, удаление лимфоузлов чревного ствола (N₉) и его ветвей – левой желудочной (N₇), общей печеночной артерии (N₈), селезеночной (N₁₁), лимфоузлов ворот селезенки (N₃). Лимфодиссекция D₃ предполагает в дополнение к выше перечисленным лимфоузлы гепатодуоденальной связки (N₁₂), ретропанкреатодуоденальные (N₁₃), лимфоузлы корня брыжейки (N₁₄), брыжейки поперечноободочной кишки (N₁₅), парааортальных лимфоузлов, расположенных на уровне брюшной аорты (N₁₆). На IV Международном Конгрессе по раку желудка в Нью–Йорке (США, 2001 год) лимфодиссекция D₂ определена, как стандартный объем радикального хирургического вмешательства, так как улучшает отдаленные результаты и снижает частоту местных рецидивов. Считается, что при лимфодиссекции D₂ должно удаляться не менее 27 лимфоузлов, при D₃ – не менее 40 лимфоузлов. На сегодняшний день можно постулировать, что больные, которым при оперативном лечении не произведена лимфодиссекция D₂, должны считаться пациентами с неустановленной стадией и не должны включаться (во избежании феномена «миграции стадии») в статистические отчеты и международные протоколы исследования.

    В России удельный вес больных с  ранним РЖ крайне низок, однако теоретически, в перспективе, за счет улучшения  диагностики, их число должно увеличиться. Большинство работ по лечению раннего РЖ публикуются японскими авторами. Более 10 лет назад предложена эндоскопическая резекция слизистой при раннем РЖ (EMR – endoscopic mucosal resection). Показания для EMR могут быть сформулированы следующим образом (при отсутствии отдаленных метастазов): высоко и умереннодифференцированная аденокарцинома; макроскопически IIa тип роста согласно японской классификации (superficial elevated type) размерами не более 2 см в диаметре или IIc тип (superficial depressed type) менее 1 см, отсутствие язвенных изменений в опухоли; поражение слизистой. При поражении подслизистого слоя необходима операция с лимфодиссекцией D₂. Очевидно, что дополнительным условием для EMR являются квалифицированный медперсонал и соответствующая аппаратура [18,26,27].

    С начала 90–х годов прошлого века в  литературе разгорелась дискуссия  между японскими и европейскими хирургами о необходимости лимфодиссекции D₂ при РЖ. Европейские авторы отмечали, что указанный объем операции не улучшает отдаленные результаты, повышает летальность, увеличивает количество осложнений. Острота спора привела к тому, что в европейские клиники были приглашены (на 4 месяца) японские хирурги–эксперты для оценки возможности межцентровых исследований и оценки качества хирургического пособия [21]. Оказалось, что в некоторых клиниках, например, в Голландии, количество «желудочных» операций в год меньше 10, что считается недостаточным для качественного оперирования. После обучения хирургов, распространения видеокассет и раздачи обучающих буклетов стали возможны межцентровые исследования. Кроме того, повышению смертности и осложнениям, по мнению японских авторов, европейцы «обязаны» склонностью к тромбоэмболическим осложнениям, ишемической болезни сердца и ожирению, большему удельному весу проксимальных РЖ, которые чаще требуют спленэктомии и обладают большим злокачественным потенциалом. Как уже было сказано, после «обучающего» периода и проведенных исследований лимфодиссекция в объеме D₂ признана «золотым стандартом» в лечении РЖ.

    В хирургии иногда используют термин «условно радикальная операция», при котором  подразумевается полное удаление опухоли  и видимых ее проявлений, однако предполагается раннее метастазирование или наличие неудаленных метастазов. Если во всех удаленных лимфоузлах обнаруживаются метастазы рака, то ясно, что вероятность оставленных метастазов крайне высока. Данное утверждение подтверждается тем фактом, что при выходе опухоли на серозный покров частота обнаружения метастазов в забрюшинных лимфоузлах достигает 15–35%. Поэтому лечебный эффект лимфодиссекции вправе можно ожидать в тех случаях, когда удаляется следующий за этапом метастазирования путь лимфооттока. Так, при поражении уровня N₁ (группа лимфоузлов 1–6) нужно проводить лимфодиссекцию D₂, при поражении уровня N₂ (группа 1–11) лечебный эффект ожидается от лимфодиссекции D₃. По мнению ряда хирургов, наиболее четко лечебный эффект лимфодиссекции D₂ проявляется при II и IIIa стадии. К настоящему времени четкие показания к лимфодиссекции D₃ еще не определены.

Комбинированные операции при раке желудка 

    При прорастании опухоли желудка  в соседние органы широко применяются  резекции вовлеченных структур (печени, толстой кишки, почки, поджелудочной  железы, надпочечника, селезенки). При  отсутствии отдаленных метастазов в печени, по брюшине, «пакетов» региональных узлов могут выполняться такие обширные операции, как гастропанкреатодуоденальная резекция [21]. Вопрос об обязательной спленэктомии при лимфодиссекции D₂ также является дискуссионным. Сторонники спленэктомии считают, что без нее невозможно удаление лимфоузлов ворот селезенки, противники указывают на редкость метастазирования РЖ в указанную зону, например, при дистальном РЖ, а также на увеличение риска панкреатического свища и поддиафрагмального абсцесса. Аналогичные аргументы приводятся и в случае резекции тела и хвоста поджелудочной железы при отсутствии явных признаков врастания в поджелудочную железу. При раках проксимального отдела, опухолях задней стенки тела больше 2 см в диаметре большинство авторов производят спленэктомию. Роль спленэктомии как таковой на прогноз при РЖ изучается. При распространенных формах иногда проводятся операции с резекцией артерий чревного ствола или его полной перевязкой (операция Appleby), эвисцерации левого верхнего квадранта брюшной полости, включающей гастрэктомию, спленэктомию, субтотальную панкреатэктомию, резекцию поперечноободочной кишки, левостороннюю адреналэктомию (left upper abdominal evisceration) и т.д.

Хирургическое лечение кардиоэзофагеального рака

    В большинстве стран Европы заболеваемость раком кардиоэзофагеальной зоны растет. На согласительной конференции  Международной ассоциации по РЖ и  Международного общества по заболеванию  пищевода в 2000 году экспертной комиссией  рекомендована классификация, предложенная немецким хирургом J.R. Siewert. В основе ее – ориентация на анатомический центр опухоли, расположенный относительно Z–линии, зоны перехода эпителия пищевода в желудочный. При этом используются два хирургических доступа: чрезбрюшинный и левосторонний торакоабдоминальный. Частота обнаружения медиастинальных метастазов при раках кардии достигает 30%, а пятилетняя выживаемость в таких случаях не превышает 10% [21]. Так как многие хирурги не отмечают лечебный эффект медиастинальной лимфодиссекции при метастатическом поражении средостения, а также в связи с улучшением хирургического пособия с возможностью формирования «высоких» трансдиафрагмальных эзофагоеюноанастомозов при лапаротомии, тораколапаротомный доступ больше не является преимущественным при раке кардии. Особенно актуальным становится вопрос о хирургическом доступе при раке кардиального отдела у пожилых, ослабленных больных с сопутствующими кардиореспираторными заболеваниями.

Паллиативные  операции при раке желудка 

    Больные с явлениями стеноза выходного отдела, дисфагией, кровотечением из распадающейся опухоли, с пенетрацией опухоли в соседние органы и структуры, явлениями кишечной непроходимости (чаще при прорастании в поперечноободочную кишку), анемией, кахексией с обезвоживанием (особенно при дисфагии) часто попадают в общехирургические отделения и больницы терапевтического профиля. К сожалению, даже сами по себе вышеперечисленные осложнения, особенно у пожилых и пациентов старческого возраста в сознании многих врачей и хирургов ассоциируются с крайней запущенностью процесса и неоперабельностью. Увеличение доли пожилых людей в России только повысит актуальность проблемы. Вместе с тем практически все перечисленные осложнения встречаются либо при небольших опухолях, когда возможна радикальная операция, либо при местнораспространенных опухолях, при которых также возможно оперативное пособие. Немаловажную роль играет и так называемый «человеческий фактор». Так, по данным РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина, у половины больных, которым выполнена «пробная» лапаротомия в неспециализированных, чаще в общехирургических клиниках, в последующем в специализированном онкологическом учреждении выполнялось хирургическое пособие. Среди паллиативных операций, наряду с общеизвестными (гастрэктомия, еюностома, обходные гастроэнтероанастомозы при раках, локализующихся в антральном отделе), следует отметить «шунтирующие» операции, которые выполняются чаще при неоперабельном раке проксимального отдела и кардиоэзофагеальной зоны. Суть операции заключается в обходном эзофагоеюноанастомозе, который может быть выполнен как чрезплевральным, так и абдоминальным доступом, что освобождает больного от мучительной дисфагии и необходимости пользоваться еюностомой.

Химиотерапия  при раке желудка 

    Рак желудка мало чувствителен к химиотерапии. До сих пор не освещен вопрос, почему у одних больных метастазами поражается только печень при интактных забрюшинных лимфоузлах и брюшины, у других же при «чистой» печени – бурное метастазирование по брюшине и в лимфоузлы. Очевидно, что речь идет о разной биологической активности опухолевых клеток. Возможно, последние различаются в различной экспрессии молекул, ответственных за тропность либо к мезотелию брюшины, либо к эндотелию сосудов печени, лимфоузлов и т.д. Тем не менее выход опухоли на серозную оболочку желудка считается независимым фактором метастазирования по брюшине. Эффективность химиотерапии при РЖ не превышает 30–40%. В большинстве стран применяются комбинации PF (цисплатин и 5–фторурацил), ELF (этопозид, кальция фолинат и 5–фторурацил), ECF (эпирубицин, цисплатин и 5–фторурацил). При этом понятие «эффективность» часто включает достаточно разнородные понятия: субъективный эффект, объективный эффект – уменьшение опухоли или метастазов, общую или безрецидивную выживаемость и т.д. В целом считается, что применение химиотерапии улучшает качество жизни, то есть оказывает субъективный эффект, увеличивает безрецидивную выживаемость, не влияя на общую выживаемость, особенно при радикальных операциях, мало эффективна в адъювантном режиме и в ряде случаев увеличивает продолжительность жизни при неоперабельном РЖ. Ряд исследований в Японии и Корее показал эффективность адъювантной внутрибрюшной химиотерапии при прорастании опухоли серозного покрова. Как модификация указанного метода применяется внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия. Эффективность метода показана как при наличии метастазов на брюшине, так и с точки зрения профилактики последних. «Золотым стандартом» в лечении РЖ последние 10 лет считалась комбинация с включением цисплатина, фторурацила и кальция фолината.

    На  последнем конгрессе ASCO в 2003 году в  качестве препаратов, показавших эффективность  в двух рандомизированных исследованиях, названы иринотекан и доцетаксел.

Заключение 

    Рак желудка в России остается чрезвычайно  острой проблемой. Смертность за последние годы в нашей стране не снизилась. Выявляемость ранних форм, с одной стороны, низкая, однако, с другой стороны, является единственным шансом на выздоровление. Клинические проявления раннего РЖ не являются патогномоничными, но часто скрываются под обычными «желудочными» жалобами. Скрининговые программы, проводимые в экономически развитых странах, являются дорогими. В России требуется национальная скрининговая программа по выявлению наиболее распространенных онкологических заболеваний, а в условиях современной действительности скрининг РЖ должен проводиться хотя бы в группах фоновых и предраковых заболеваний. В этой связи требуется популяризация знаний (включая телевидение, радио, распространение буклетов и т.д.) о РЖ врачей общего профиля и среди населения. Особая роль должна отводиться терапевтам, гастроэнтерологам, эндоскопистам. Действенной мерой профилактики РЖ может служить изменение образа питания. Больные РЖ должны лечиться в специализированных учреждениях. При семейном РЖ должно проводиться медикогенетическое консультирование родственников. «Золотым стандартом» в хирургическом лечении является гастрэктомия (резекция) с объемом лимфодиссекции D₂.