Рак легких

 

Методом морфологической верификации  периферического рака легкого является трансторакальная (чреcкожная) пункция  опухоли легкого под ультразвуковым, рентгенологическим или компьютерно-томографическим  контролем с цитологическим исследованием пунктата. Диагноз рака удается подтвердить у 80% больных. На результатах морфологического исследования базируется окончательный диагноз и определяется тактика лечения, поэтому чрезвычайно важна квалификация и опыт патоморфологов, участвующих в постановке диагноза рака легкого.

 

 

 

Ранняя диагностика рака легкого

 

Больные с опухолью легкого поступают  в специализированные стационары в  запущенных стадиях, когда возможность  радикального лечения исключается. По разным данным, от 35 до 80% больных  раком легкого выявляются с III-IVстадией. В связи с этим онкологи встали на путь активного выявления опухоли до ее клинических проявлений. Ранняя диагностика рака легкого – это организационная работа, направленная на выявление опухоли в доклиническом периоде развития. Она осуществляется, прежде всего, массовыми профилактическими рентгенологическими обследованиями населения.

 

Массовые  флюорографические исследования с  целью выявления рака легкого  в нашей стране и за рубежом  проводятся с 1950-х гг. Выявляемость опухоли среди практически здорового населения незначительная, поэтому многие авторы рекомендовали проведение профилактических осмотров только среди контингентов с повышенным риском заболевания рака легкого. Однако эпидемиологическая обстановка по отношению к туберкулезу легкого не позволила отказаться от полного обследования населения. Необходимым условием эффективной флюорографической диагностики наряду с достаточным количеством современных флюорографов, является наличие квалифицированных специалистов.

 

В связи с этим в 1968 г . по инициативе НИИ Онкологии им. проф.НН.Петрова в г. Ленинграде была осуществлена организация онкопульмонологических комиссий, в которых сотрудничали онколог, фтизиатр, рентгенолог и пульмонолог, что позволяло централизовать систему массового и контрольного обследования и эффективно проводить отбор больных раком легких с прямым «маршрутом» в специализированную онкоторакальную клинику. Эти комиссии успешно работали до конца 1980-х гг., что обеспечило относительно высокую долю резектабельности рака легкого в Ленинграде в этом промежутке времени.

 

Однако  даже при активной работе этих комиссий наблюдалась достаточно большая  доля запущенных случаев рака легкого . Причины позднего выявления больных  скрыто протекающим раком легкого : а) небрежное отношение больных к своему здоровью; б) врачебная ошибка (пропуск патологии); в) особенности течения заболевания (быстрый рост опухоли при отсутствии симптомов). В странах Северной Америки и Западной Европы проводились и проводятся исследования по рентгенологическому и цитологическому скринингу рака легкого .

 

По результатам  большинства из них массовое применение компьютерной томографии как высокочувствительного  метода ранней диагностики рака легких , не оправдало себя ни в экономическом, ни в медицинском отношении. Смертность от рака легкого в обследованных контингентах достоверно не уменьшилась, тем временем финансовые затраты были огромными. Последние годы в рамках научных исследований, в том числе в нашей стране, проводится бронхологический скрининг с применением новейших бронхоскопов (ультразвуковых, ауто- и хромофлюоресцентных), которые позволяют выявлять участки предраковых изменений в слизистой оболочке бронха, недоступные обычным оптическим методам.

 

Диагностика предопухолевых поражений и минимальных участков рака легких позволяет радикально излечить больного на доклинической стадии и избегнуть травматичных оперативных вмешательств. Проводится также цитологическое исследование мокроты в контингентах группы риска (курильщики старше 40 лет, лица, страдающие хроническими бронхолегочными заболеваниями). Однако основным методом ранней диагностики рака легких по-прежнему остается флюорографическое исследование, рекомендуемое всему населению раз в год, а лицам из групп риска – два раза в год.

 

Дифференциальный диагноз рака легкого проводится с пневмонией туберкулезом легких, абсцессом, бронхоэктазами, пневмокониозами саркоидозом, плевритом другой этиологии, синдромом средней доливоспалительного или цирротического генеза

 

Осложнения рака легкого представлены метастазами, которые в равной мере можно считать и проявлением  опухолевой прогрессии, и вторичными легочными изменениями. Метастазы  рака, как лимфогенные, так и гематогенные, наблюдаются в 70% случаев. Первые лимфогенные метастазы возникают в перибронхиальных и бифуркационных лимфатических узлах, затем шейных и др. Среди гематогенных метастазов наиболее характерны метастазы в печень, головной мозг, кости (особенно часто в позвонки) и надпочечники. Прикорневой рак чаще дает лимфогенные, периферический - гематогенные метастазы. Как уже говорилось, у больных периферическим раком легкого (небольшим по размеру и протекающим без симптомов) первые клинические признаки могут быть обусловлены гематогенным метастазированием.Вторичные легочные изменения связаны с развитием ателектаза в случаях прикорневого рака легкого. К ним следует отнести и те изменения, которые появляются в связи с некрозом опухоли: образование полостей, кровотечение, нагноение и др. Смерть больных раком легкого наступает от метастазов, вторичных легочных осложнений или от кахексии.

 

 

 

Хирургическое лечение 

 

В специализированных онкопульмонологических клиниках России выполняются все  возможные виды операций при раке легких. Достижения в области хирургических  методик в сочетании с определенными успехами в раннем выявлении, совершенствованием уточняющей диагностики, пред- и послеоперационной терапии позволили улучшить резектабельность с 59 – 72% до 89 – 92% . По отношению к первично выявленным этот показатель увеличился в крупных городах до 12 – 23,5%. В то же время радикальные операции выполняются в среднем только у 4,2 – 16% впервые зарегистрированных больных. В последние 8 – 10 лет послеоперационная летальность составляет в среднем 4 – 3,2%, оставаясь максимальной при расширенных и комбинированных пневмонэктомиях (7 – 16,5%) и минимальной (2,6%) при резекциях легкого. Возраст больного, его функциональные возможности и объем оперативного вмешательства единодушно признаются главными факторами операционного риска.

 

В отечественной литературе в целом устоялось положение о том, что рациональный объем операции определяется сохранением непораженной легочной паренхимы при наличии для этого технических возможностей, в том числе путем резекции и пластики бронхов с обязательным удалением клетчатки и лимфатических узлов средостения, даже при отсутствии определяемых в них изменений.

 

Концепция "щадящего оперативного вмешательства", т. е. сохраняющего по возможности функции легкого  без потери радикализма, и другие, сравнительно многочисленные, исследования в области органосохраняющих операций отражают определенные успехи ранней диагностики РЛ. При этом резекция сегмента расценивается как "максимально-минимальное" щадящее вмешательство, отвечающее принципам онкологического радикализма при периферическом РЛ в стадии Т1Н0М0.

 

Бронхопластические лобэктомии составляют в ведущих клиниках до 23% от числа  лобэктомий и 11% радикальных операций ( данные МНИОИ им. П.А. Герцена); убедительно  показана возможность сохранения дыхательной  паренхимы при таких операциях. Радикализм вмешательства обеспечивается адекватным отдалением линии резекции бронха от опухоли, выполнением клиновидной или окончатой резекции при эндобронхиальных новообразованиях в устьях сегментарных отделов или дистальном отделе долевого бронха и циркулярной резекции при инфильтрации устья долевого бронха.

 

Эффективность стандартных и бронхопластических лобэктомий при РЛ без метастазов (5-летняя выживаемость соответственно 58,9 и 53,3%) не вызывает сомнений. При метастазах в бронхопульмональных и корневых лимфатических узлах, несмотря на сравнительно удовлетворительные показатели 5-летней выживаемости (37,0 и 39,7%), отношение к органосохраняющим операциям становится все более сдержанным. Неслучайно их целесообразность либо оговаривается "компромиссным" характером операции из-за непереносимости пневмонэктомии, либо не оговаривается вообще. При метастазах в средостении, даже несмотря на отдельные удовлетворительные результаты (5-летняя выживаемость 34,5 и 35,7% после соответственно обычных лобэктомий и пневмонэктомий и 24,0 ± 8,7 и 33,3 ± 8,6% после бронхопластических лобэктомий и пневмонэктомий), оказывается невозможным "... дать окончательное суждение об адекватности лобэктомии у функционально операбельных больных".

 

Показанием к лобэктомии или (преимущенственно) пневмонэктомии при нерезектабельном поражении считается осложненное течение заболевания или угроза кровотечения, абсцедирование в ателектазе. Сдержанное отношение к этим вмешательствам объясняется значительной частотой осложнений (25,3%) и летальностью на уровне 10,7 – 14,9%. Однако паллиативные операции позволяют устранить тягостные местные проявления РЛ, улучшить качество дальнейшей жизни. Кроме того, удаление основного массива опухоли повышает эффективность консервативных методов лечения, которые могут быть использованы в послеоперационном периоде.

 

Сегодня представляется правомочным  следующее положение. При НРЛ I – II стадии показано хирургическое лечение  с обязательным выполнением прикорневой  и медиастинальной лимфодиссекции, обеспечивающей помимо элиминации субклинических лимфогенных метастазов корректное стадирование процесса. При определении метастазов в лимфатических узлах средостения показана профилактическая послеоперационная лучевая терапия средостения и воротниковой зоны с суммарной очаговой дозой не менее 40 Гр. Положение о необходимости послеоперационной многокурсовой полихимиотерапии при N2 сегодня не выдерживает критики. Вместе с тем появление новых групп химиопрепаратов, возможно, внесет свою поправку. При IIIА стадии целесообразна комбинированная тактика с предоперационной полихимиотерапией (не менее двух курсов), в задачу которой входит резорбция основного и локорегионарных очагов опухолевого поражения, а также девитализация отдаленных субклинических метастазов. При IIIВ стадии, как правило, предпочтение отдается комбинированной химиолучевой терапии. Суммарная очаговая доза при этом составляет не менее 50 Гр. IV стадия в большинстве случаев является показанием к многокурсовой полихимиотерапии. Схема первой линии включает препараты платины, этопозид.

 

 

Комбинированное лечение НМРЛ Хирургическое  и лучевое 

 

лечение НМРЛ

 

Отсутствие дальнейшего прогресса, а также неудовлетворительные результаты при использовании только хирургического лечения обусловлены прежде всего трудностями определения истинной распространенности опухоли до и во время операции. Кроме того, происходит рассеивание (диссеминация) опухолевых клеток по лимфатическим и кровеносным путям во время вмешательства, что также способствует формированию отдаленных метастазов. С целью решения указанных пролем был предложен и активно развивается комбинированный метод лечения.

 

Теоретические предпосылки сочетанного  воздействия двух локальных методов  – лучевого и хирургического –  состоят в том, что почти у  половины радикально оперированных больных прогрессирование болезни в первые 2 года определяется ее внутригрудным рецидивом ( в основном метастазами в лимфатические узлы средостения), поэтому основная цель предоперационного лучевого воздействия – добиться летальных и сублетальных повреждений наиболее анаплазированных раковых клеток в первичной опухоли, кровеносных и лимфатических структурах средостения.

 

С радиобиологических позиций альтернативой  классическому облучению является интенсивно-концентрированный режим, позволяющий за короткий срок (4 – 5 дней) подвести к опухоли и средостению канцерицидную дозу (РОД (разовая очаговая доза) – 4 – 5 Гр, СОД (суммарная очаговая доза) – 20 – 25 Гр). При этом не ухудшаются условия проведения операции, так как постлучевые изменения не успевают развиться. Лучевая терапия в таком режиме проводится в двух противолежащих полях, а объем радиационного воздействия формируется таким образом, чтобы в него вошли первичный очаг, корень пораженного легкого, трахеобронхиальные,бифуркационные и паратрахеальные лимфатические узлы на стороне поражения.

 

Кроме этого, используется предоперационная лучевая терапия средними фракциями (РОД 3 Гр, СОД 36 Гр) и крупнофракционное  облучение однократной очаговой дозой 7,5 – 10 Гр накануне операции, облучение по интенсивно-концентрированному варианту (СОД 20 Гр) с дополнительным лучевым воздействием еще 10 Гр только на первичную опухоль.

 

Основная идея послеоперационной  лучевой терапии состоит в  подавлении жизнеспособности раковых  клеток в лимфатических протоках и узлах, полное (радикальное) удаление которых невозможно проконтролировать. Оно проводится по методике мелкого и среднего фракционирования дозы (2 – 3 Гр ежедневно до СОД 40 – 45 Гр) на зоны регионарного метастазирования и начинается через 20 – 30 дней после хирургического этапа лечения.

 

Обобщенные сведения не дают детального представления о комбинированном  лечении и не выявляют достоверного преимущества последнего перед хирургическим  методом. Улучшения отдаленных результатов  удалось добиться при III стадии и при поражении метастазами внутригрудных лимфатических узлов (особенно при ПРЛ). При аденокарциноме лучевая интенсивно-концентрированная терапия не влияла на этот показатель. Именно поэтому большой интерес представляют исследования по радиосенсибилизации новообразований.

 

Известно, что преобладание в опухоли  процессов анаэробного гликолиза  и структурно-функциональная неполноценность  кровотока приводят к формированию гипоксических, относительно резистентных зон, клетки которых отчасти ответственны за прогрессирование заболевания после лечения. Достижения радиобиологии позволили обосновать клиническое использование в качестве радиомодификаторов метронидазола и искусственной гипергликемии (ИГГ) в различных сочетаниях с лучевым компонентом и операцией.

 

Анализ отдаленных (5-летних) результатов  выявил, что использование предлучевого варианта ИГГ достоверно увеличивает  эффективность комбинированного лечения: при I стадии до 78,5 ± 12%, при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические  узлы – до 87,2 ± 6%. Пострадиационная гипергликемия более эффективна у больных с поражением регионарных лимфатических узлов (N1-2) и позволяет увеличивать выживаемость до 48,4 ± 10,2%.

 

 

 

Хирургическое и лекарственное  лечение НМРЛ

 

Целью и основной задачей сочетания  хирургического метода и различных режимов химиотерапии является улучшение результатов лечения за счет системного воздействия препаратов на формирующиеся или уже сформировавшиеся, но не проявляющиеся клинически метастазы.

 

 

Особенно много разногласий  по поводу выбора тактики при распространенных формах именно НМРЛ как наиболее химио- и радиорезистентной формы заболевания.