Работы английского врача Эдварда Дженнера в профилактике натуральной оспы, значение их в практике здравоохранения

суррогатных животных моделях и сравнивать с применявшимися и в целях ликвидации натуральной оспы вакцинами,  используя такие  характеристики, как нейтрализация вируса или индуцирование специфических  им-мунных реакций Вакцины нового поколения более безопасны, чем традиционные противооспенные вакцины  - свойство, которое может быть протестировано в клинических испытаниях на человеке,- и сохраняют иммуногеные свойства. Однако, поскольку натуральная оспа ликвидирована, основным

ограничением в проведении  испытаний является невозможность продемонстироровать, что новые противооспенные вакцины индуцируют защитный иммунитет против натуральной оспы у человека.

 

История проведения противооспенных вакцинаций

Натуральная оспа  единственная болезнь человека, которая была ликвидирована в результате кампании всеобщей организации,  и это достижение остается одним из величайших триумфов современной медицинской науки. (Fenner et al., 1988; Smith & McFadden, 2002; Henderson, 2009). 

Вариоляция была первой мерой, примененной с целью контроля натуральной оспы. Вирус натуральной оспы (VARV), выделенный из оспенных пустул инфицированного лица, вводили посредством инсуффляции или скарификации лицам не обладающим иммунитетом.  Хотя эта процедура приводила к высокому коэффициенту смертности( 0,5-2%), это был благоприятный результат по сравнению с коэффициентом смертности от натуральной оспы, перенесенной воздушно-капельным путем (до 40%). Вариоляция  осуществлялась на протяжении нескольких столетий в Индии и Китае, прежде чем была введена в Западной Европе в 1723 году, и была единственным средством защиты от оспы до тех пор, пока Элвард Дженнер не ввел вакцинацию  в 1796 году. Открытие было весьма своевременным, поскольку оспа тогда была главным бедствием Евр опы и всего мира. В течении пяти лет работа Дженнера «Inquiry»  была переведена на большинство европейских языков,  во многих странах были открыты институты вакцинации, и вакцина была доставлена на все континенты. Однако широкое  распространение вакцинации было ограничено из-за технических проблем и недостаточности запасов вакцины.  Оспа коров была редким заболеванием в Европе и  отсутствовала на Американском континенте. Практиковалась вакцинация от человека к 

человеку, но она вызывала перенос других патогенов и в конце концов была 

запрещена.  Впоследсвии СРХV и близкородственная вакцина VACV были получены в коже живых животных. Следующим достижением стала разработка лиофилизированной вакцины в  1950 году , что позволяло сохранять, транспортировать и применять вакцину в полевых условиях без охлаждения и без потери активности. Наконец, изобретение игл‐вилок  позволило даже неопытному персоналу успешно вводить вакцину. 

 

Программа ВОЗ глобальной ликвидации натуральной оспы

       В 1959 году двенадцатая Всемирная ассамблея здравоохранения приняла 

предложенную Советским Союзом резолюцию,  в которой ставилась цель достижения глобальной ликвидации натуральной (Fenner et al., 1988). С 1959 по 1966 год прогресс был более медленным, чем ожидалось, но в 1967 году стартовала интенсивная программа ликвидации натуральной оспы. В стратегии всемирной вакцинации в рамках принятой программы особое внимание уделялось надзору за  распространен ием оспы и применялся метод кольцевой вакцинации, с тем, чтобы предотвратить перенос вируса от человека к человеку и осуществлять эпидемиологический контроль в отношении оспы. Таким образом, выявлялись новые  случаи натуральной оспы, и инфекционных больных изолировали, а лиц, находившихся в тесном контакте с инфекционными больными, вакцинировали, и в этих случаях тоже устанавливался карантин. Данная стратегия привела к ликвидации оспы: последний 

случай естественного заболевания оспой был зафиксирован в Сомали в 1977году. После проведенного на всех континентах крупномасштабного обследования ВОЗ в 1979 году подтвердила факт глобальной ликвидации натуральной оспы, а тридцать  третья Всемирная ассамблея здравоохранения 8 мая 1980 года объявила, что оспа окончательно ликвидирована.

        Ликвидация натуральной оспы на сегодняшний день  это наиболее важное достижение ВОЗ, которое продемонстрировало, что  с помощью массовой вакцинации можно добиться ликвидации инфекционных заболеваний.

         Успех был обусловлен  шестью основными свойствами как вакцины, так и болезни:

•  Натуральная оспа поражает только человека. В животном мире нет резервуара , в котором вирус мог бы сохраняться и из которого мог повторно выделяться в популяцию людей.

•VARV не может вызывать латентные или персистентные инфекции, поскольку лица, выздоровевшие от этой болезни, свободны от всех вирусов. 

•  Натуральная оспа была тяжелой болезнью , и ее признаки легко выявлялись. Поэтому инфекционных больных быстро идентифицировали, а лиц, которые могли быть с ними, вакцинировали.

•  Вакцина индуцировала продолжительный защитный иммунитет и была эффективна в отношении всех штаммов VARV. 

•Ни один из вариантов VARV не мог избежать защитного иммунитета вследствие антигенного варьирования в связи с высоким сродством к вирусной  

ДНК‐полимеразе и присутствия множественных антигенов. 

•  Вакцина была легкой в приготовлении, недорогой и сохраняла стабильность без охлаждения, что облегчало ее транспортировку при проведении кампании по глобальной ликвидации болезни.

          Примечательно, что ликвидация натуральной оспы была осуществлена до наступления эры молекулярной биологии и при ограниченных знаниях о цикле репликации и VACV, о вирусных белках, которые являются мишенями при создании нейтрализирующего иммунитета,  или об иммунных механизмах защиты. В целях избежания повторной интродукции натуральной оспы в человеческую популяциию, под руководством ВОЗ все известные запасы

VARV в лабораториях всего мира были либо уничтожены, либо отправлены в два репозитория вируса натуральной оспы –в лаборатории, в которых обеспечен высокий уровень безопасности – в Соединенных Штатах  и Советском Союзе. Эти репозитории вируса натуральной оспы –соответственно в Центрах контроля заболевания и профилактики в Атланте и в Государственном научном центре вирусологии и биотехнологии "Вектор" в Кольцово   в настоящее время единственные официальные места, где сохраняются запа-сы инфекционного VARV. Проводимые с этими образцами исследования тщательно контролируются ВОЗ.  

Эпидемиологический  надзор

Натуральная оспа как  нозологическая форма ликвидирована  в глобальном масштабе. Это означает, что ликвидирована фаза резервации возбудителя оспы (на земном шаре не осталось ни одного заражённого человека, а вирусы, попавшие на объекты внешней среды, погибли). Можно ли все знания и опыт борьбы с оспой «сдать в архив»? К сожалению, остаётся ряд проблем, из которых две являются весьма важными.

Первая проблема - проблема возможности сохранения возбудителя в качестве агента биологического оружия. Эта проблема таит в себе наибольшую угрозу для человечества. После объявления оспы ликвидированной инфекцией ВОЗ разрешила сохранять возбудитель оспы только в 14 лабораториях мира. Потом она сократила число таких лабораторий до двух - в США и России.

Вторая проблема связана с возможностью активации  вируса обезьяньей оспы и проникновением его в человеческую популяцию в связи с прекращением прививок против натуральной оспы во всём мире и в том числе на Африканском континенте. Некоторые исследователи не исключают возможность адаптации вирусов зоонозной оспы к человеческому организму в условиях тотального отсутствия иммунитета к оспе вследствие прекращения прививок. В Заире, Либерии, Нигерии, Сьерра-Леоне и других странах Африки регулярно выявляют случаи заболевания оспой обезьян. Зарегистрированы и случаи передачи вируса обезьяньей оспы от больного человека здоровому. Поэтому необходимы многолетние наблюдения, дополняемые в рамках ВОЗ строгим эпидемиологическим надзором за заболеваниями, протекающими с лихорадкой, сыпью, особенно в тропических странах.

В настоящее время  все жители Земли моложе 20-23 лет не имеют противооспенного иммунитета, а у лиц старшего возраста иммунитет снизился менее защитного уровня. В этих условиях в случае применения вируса оспы в качестве бактериологического оружия число заболевших в многомиллионном городе может достигнуть нескольких сот тысяч, а летальность - 25-30%.

Профилактические  мероприятия

Эффективная профилактика натуральной оспы, а в последующем  и её ликвидация в мировом масштабе достигнуты благодаря проведению двух групп мероприятий.

Первая группа мероприятий включала вакцинацию и ревакцинацию всего населения в плановом порядке. В нашей стране первый декрет об обязательной вакцинации всего населения был подписан в 1919 г. В.И. Лениным; в последующем масштабы прививок и порядок их проведения неоднократно изменялись и уточнялись. До 1980 г. сплошная плановая иммунизация населения против оспы предусматривала первичную вакцинацию детей на 3-м году жизни и две ревакцинации - в 8 и 16 лет. В возрасте старше 16 лет 1 раз в 5 лет проводилась селективная ревакцинация определённых контингентов:

• военнослужащих и приравненных к ним контингентов;
• работников международных транспортных средств, гостиниц, кемпингов и т.п.;
• лиц, выезжающих в страны, где оспа ещё оставалась эндемичной;
• доноров, из крови которых получали противооспенный у-глобулин.

Прививки расценивались  также одним из обязательных противоэпидемических мероприятий. С января 1980 г. в СССР прививки населению были отменены, ас 1981 г. они были отменены и в войсках.

Вторая группа мероприятий проводилась в соответствии с требованиями Международных медико-санитарных правил и была направлена на предупреждение завоза оспы из эндемичных регионов в другие страны. Сюда относились:

• информирование государством, эндемичным по оспе, штаб-квартиры ВОЗ в Женеве и её соседних стран о выявлении среди населения случаев заболевания оспой;
• организация таким государством карантинных мероприятий на своей территории с целью локализации и ликвидации возникшего очага оспы;
• эпидемиологический надзор в эндемичных по оспе странах за больными с лихорадкой и сыпью.

 

                        Другими государствами организовывались и проводились:

• осмотр пассажиров и экипажа, прибывающих на территорию страны транспортных средств (в пунктах пересечения государственной границы) из стран, эндемичных по оспе, выявление среди них больных оспой или подозрительных на заболевание оспой;
• проверка наличия у каждого из них международного свидетельства о вакцинации (ревакцинации) против оспы;
• уточнение маршрута следования транспортного средства, пунктов захода (стоянок), наличия больных, умерших в пути следования.

        По результатам осмотра транспортных средств, пассажиров и экипажа принимались соответствующие меры по предупреждению завоза оспы на территорию страны.

          В 1958 г. XI ВАЗ (Всемирная ассамблея здравоохранения) по предложению делегации СССР приняла программу по ликвидации оспы в мировом масштабе. Экономически развитые страны оказывали помощь развивающимся странам, выделяя им средства иммунопрофилактики, направляя специалистов по борьбе с оспой как в рамках ВОЗ, так и в двустороннем порядке. В результате выполнения программы по ликвидации оспы она была ликвидирована в странах Латинской Америки в 1971 г., в странах Азии - в 1975 г., в Африке - в 1977 г. Последний случай заболевания оспой в результате естественного заражения был выявлен в Сомали 26 октября 1977 г.

        В 1979 г. глобальная комиссия по сертификации ликвидации оспы в мире подтвердила факт полной ликвидации оспы. На XXXIII сессии ВОЗ в 1980 г. было официально объявлено о ликвидации оспы на Земле.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Литература

1. В.И Покровский,. Инфекционные болезни и эпидемиология" 2007
2. Научный обзор исследований вируса натуральной оспы,  1999–2010 гг.
3. Казанцев А. П., Матковский В. С. Справочник по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 1985.