Оглавление

Введение.

     Психосоматические расстройства - группа болезненных  состояний, проявляющихся экзацербацией  соматической патологии, формированием общих, возникающих при взаимодействии соматических и психических факторов симптомокомплексов - соматизированных психических нарушений, психических расстройств, отражающих реакцию на соматическое заболевание.

     В современной медицине раздел психосоматики  представляют исследования (клинические, психологические, эпидемиологические, лабораторные), освещающие роль стресса в патогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения (хирургические вмешательства, гемодиализ и т. п.) на психическое состояние.

     Расстройства, относимые к психосоматическим, включают не только психосоматические  заболевания в традиционном, узком  понимании этоготермина, но значительно более широкий круг нарушений: соматизированные расстройства, патологические психогенные реакции на соматическое заболевание. К этому ряду относятся также психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм и др.),нарушения, осложняющие некоторые методы лечения, например, депрессии и мнестические расстройства.

     Многообразные психосоматические расстройства объединяет общий признак - сочетание нарушений  психической и соматической сферы  и связанные сэтим особенности медицинского обслуживания больных, которое предполагает тесное взаимодействие психиатров и врачей общего профиля, осуществляемое обычно либо вмедицинских учреждениях общего типа, либо в специализированных психосоматических клиниках.

Понятие психосоматических  нарушений.

     Психосоматическая медицина сформировалась в 20-30-ые годы ХХ столетия на основе психоаналитического  учения Фрейда. В дальнейшем данные расстройства рассматривались как  пограничные психические нарушения  в группе психогенных депрессивных соматических проявлений. Они утежеляют течение соматических заболеваний, ухудшают прогноз, приводят к патохарактерологическому формированию личности. Проблема психосоматических и соматопсихических взаимоотношений - это соотношение биологического и социального, причинности и следствия /1,2/.

     Психосоматические нарушения - наиболее распространенная патология, встречающаяся в детском  и подростковом возрасте /3/. По немецким исследованиям до 40% молодых пациентов, обращающихся в поликлиники, страдают психосоматическими расстройствами /6/. По нашим данным до 60% детей, идущих впервые в школу, неподготовлены и переносят невротические реакции. Они выражаются в сосании пальцев, грызьбе ногтей, накручивании волос на палец, плохом сне, агрессивности, страхах, в болях в животе, плохом аппетите, кардиалгиях, энурезе и т.п. Среди способствующих причин, помимо социально-педагогической запущенности, частота которой возросла в последние годы, отмечается рост случаев задержки психического и физического развития, аллергических реакций.

     Несмотря  на то, что психосоматические состояния  как вариант нейровегетативных  дисфункций, невротических, цереброастенических, аффективных реакций встречаются  очень часто, этот диагноз должен стоять на последнем месте в общей  цепи врачебного дифференциально-диагностического поиска. Прежде всего необходимо исключить соматическую органическую патологию, найти анамнестические и генетико-соматические основания психосоматических нарушений. Более того, в процессе динамического наблюдения за больным следует постояно возращаться к мысли о вероятно присоединившемся органическом состоянии. Например, у больного с т.н. дискинезией желудочно-кишечного тракта (по российской терминологии), известной в мировой литературе как синдром раздраженного кишечника, могут развиться эрозивный гастродуоденит или язвенная болезнь, а лечение длительное время инерционно будет ограничено назначениями психоневролога. Поэтому ведение таких пациентов всегда должно быть кооперативным (психоневролог, психолог, по направлениям - кардиолог, нефролог, гастроэнтеролог на принципах единоначалия лечащего педиатра).

     Хотя  на каком-то этапе врач всегда должен остановиться в обследовании. Чем  больше опыт врача, тем короче и рациональней диагностический путь.

     О психосоматических состояниях можно думать  при:

     - неопределенные часто меняющиеся  диффузные боли без четкой  локализации (головная боль, боли  в животе, нарушения сна, смена  запоров периодами кашицеобразного  стула).

     - временная или ситуационная привязанность  болей: рвота перед посещением школы, боли в животе перед контрольной, кардиалгии тупые неопределенные в душном помещении. Часто сам пациент или его родители не может дать сведений по причинам болей, избегая этого по подсознательным мотивам.

     - авторитарная мать не предоставляет ребенку самостоятельных решений, уделяет чрезмерное внимание его интеллектуальному развитию, не предоставляет возможности самостоятельных решений, отсутсвует критика к способностям ребенка, его возможностям. Мать часто обращается к врачам по поводу здоровья ребенка, не доверяя одним, идет перепроверять заключение к другим.

     - дети с высокими требованиями  к ним родителей, с высокой  ответственностью, внутренней тревожностью. Особенно высока депривация ребенка,  если с раннего детства отсутствует  ласка, забота и теплота. Психическая депривация наблюдается в неполных семьях, в семьях конфликтных, с алкоголизмом одного или обоих родителей, где ребенок нередко подвергается жестокому обращению. Мы отмечаем депривацию и в обеспеченных семьях, когда у ребенка много дорогих игрушек, он хорошо питается, но заботы о его воспитании и развитии целиком переложены на бабушек, нянь, гувернанток. Например, в нашей практике, подростка, при наличии матери и отца в семье, приводила на прием секретарша. При встречах с такими родителями хорошо видно, что они заняты самолюбованием, стремятся произвести впечатление на врача, мамы кокетливы, папы хотят выглядеть мужественными и заботливыми. Родители охотней говорят не о ребенке, а о своих проблемах, часто жалуются на загруженность, с трудом находят время на встречу, многократно ее перекладывая, затем длительно и не сразу обследуют ребенка. Из всего этого вытекает одно: ребенок таким людям не нужен.

     - воспитание по типу гипоопеки,  безнадзорности. Ребенок предоставлен  самому себе, что приводит к школьной неуспеваемости, как следствие - к дезадаптации и развитию психогенных, в том числе и психосоматических, заболеваний.

     - психосоматические нарушения чаще  развиваются у детей при конфликтах  в детском саду или школе,  при нарушениях речи (заикание, логопедические проблемы).

     - психосоматические нарушения легче  вырабатываются у детей с генерализованной  дисплазией соединителной ткани,  с нейро-кутанными синдромами  из-за особенностей серотонинового  и катехоламинового обмена, осознания  необычности своей внешности, необходимости периодического посещения врачей и т.п.

     - психосоматические нарушения нередко  формируются у детей, перенесших  постгипоксическую энцефалопатию. 

     - улучшение состояния ребенка  при суггестивной терапии, применении  плацебо.

     При беседе с родителями обращает на себя внимание неразделенность проблем, желание реализовать в детях  нереализованные родителями жизненные  ценности, компенсаторная сверхзабота  как желание скрыть нежеланность ребенка. Необходимо учитывать невротические  проявления у членов семьи, особенно это касается случаев множественных обследований, могущих вызвать ятрогению. Последние данные американских авторов /8/, стоящих на принципах психоанализа, относят многочисленные обращения матери по поводу "болезни" ребенка, ее просьбы о дополнительных исследованиях как самореализацию неудовлетворенной матери и считают такое поведение вариантом жестокого обращения с детьми.

     При обследовании ребенка надо учитывать  незавершенность развития психических  и эмоциональных функций, возрастную этапность психических реакций. Нервно-психическое реагирование ребенка до 1 года строится как моторная реакция, 1-3 лет - сенсо-моторная, 3-12 лет - аффективная, 12-14 лет - идеаторная. В анамнезе отмечается ранняя церебрально-органическая недостаточность, связанная с патологией беременности и родов, тяжелых соматогений на первом году жизни.

     При осмотре таких детей обращает на себя внимание их скованность, легкие переходы от смеха к слезам, отсутствие достоверной клинико-инструментальной и лабораторной органной симптоматики, вегетативные расстройства. К личностным особенностям ребенка, предрасположенного к психосоматических расстройствам, относят сенситивность, излишнюю ответственность, аффективную лабильность, склонность к пониженному настроению при малейших неблагоприятных ситуациях. На этом фоне легко возникают страхи, фобические расстройства в связи с незрелостью психики приобретают соматическую окраску /9/.

     Что касается преимущественных симптомов  и синдромов детского возраста, то к ранней детской невропатии (до 1 года) относят расстройства сна, аппетита, срыгивания, беспричинный плач - соматический уровень реагирования, а тики, энурез, онигофагию - к сенсомоторному реагированию. Аффективные нарушения - депрессивные в детском возрасте отличаются непродолжительностью, соматоформными проявлениями, которые необходимо дифференцировать с соматическими заболеваниями. Соматоформные расстройства отличаются недифференцированностью проявлений, отсутствием четкой локализации болей, вегетативными расстройствами. Идеаторный этап в развитии психосоматических заболеваний характеризуется осознанием необычности своей внешности, внутренней переработкой дефекта, появлением фобических симптомов, поисками врачебной помощи.

     При обследовании ребенка особенностью его психического состояния являются тормозимость в начале беседы, ранимость, стенительность, аффективная лабильность, легкое возникновение расстройств настроения (плач, скованность, замкнутость). Обращают на себя внимание истощаемость, утомляемость, нарушение работоспособности, психический инфантилизм (отсутствие критики к себе и поступкам, легкая внушаемость, подчиняемость, поиски лидера, иногда желание показать себя в лучшем свете). Часто отмечается редуцированный психоорганический синдром в виде двигательной расторможенности, активного и пассивного протеста, отсутствие чувстви дистанции при беседе. При утомлении усиливается двигательная расторможенность, деятельность ребенка малопроизводительна и нецеленаправленна.

     После исключения соматических заболеваний  необходимо говорить с родителями и ребенком вместе и порознь. Беседа с родителями и детьми должна носить психотерапевтический характер. Необходимо четко и доступно разяснить характер возникновения расстройств, объяснить, что психосоматические расстройства не симуляция, не умственная или психическая неполноценность, а болезнь, требующая длительной терапии не только лекарственной, но и путем изменения жизненных позиций. 

Психосоматические расстройства желудочно-кишечного  тракта

     Являются  одним из наиболее частых проявлений психосоматической патологии. 90% болей в животе у детей 5-15 лет являются функциональными. Психические нарушения встречаются у 64% больных с функциональными изменениями желудочно-кишечного тракта и только у 12,5% - с органическими. В пользу функциональных болей говорит возраст больного (6-16 лет), периумбиликальная локализация, короткие эпизоды болей с длительными (недели и месяцы) светлыми промежутками, ситуативность болей, отсутствие связи с пищей, отсутствие ночных болей, отсутствие значимых эхографических, эндоскопических и лабораторных (синдром мальабсорбции клинически проявляется как функциональные боли) находок, иные психосоматические расстройства .

     Раздраженный  толстый кишечник в детском возрасте

     Определяется  как ускорение пассажа пищи без мальабсорбции или мальдигестии (Тодлеровская диаррея). Проявляется диаррей (с утра стул более оформлен, в течении дня все более разжижен, с остатками пищи, примесью слизи), сменой поносов и запоров. Общее состояние и физическое развитие не страдают. Исключение представляют случаи уменьшения массы тела при ригидно выдерживаемой диете. Стресс обусловленные диарреи у сибсов и родителей.