Променева терапия рака слизовой оболонки ротовой порожними

ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ РАКА СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ РОТОВОЇ ПОРОЖНИМИ

 

Івчук В.П., Живецька М.В., Валєвахіна Т.М.

 

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика Київська міська онкологічна лікарня

 

Вступ. Захворюваність на злоякісні пухлини ротової порожнини складає 13,86 на 100 тис, населення. Але рак цієї локалізації займає особливе місце в зв'язку з виключними стражданнями цих хворих і надзвичайними труднощами в їх лікуванні, що обумовлено, в свою чергу, особливо складною анатомічною будовою щелепно-лицьової ділянки. Тому оперативні втручання при цій патології часто є калічащами, а променеве лікування пов'язано в значній кількості випадків з ускладненнями. Внаслідок цього, навіть при ранньому ураженні пухлиною, хворі здебільшого утримуються від своєчасного звернення за лікуванням. Це приводить до зростання занедбаності процесу, і спеціальним лікуванням охоплюється лише 75% первинних хворих, а смертність до 1 року становить більше 49% [5]. Приведені дані свідчать про низькій рівень спеціапізованої допомоги цьому контингенту хворих.

Складність променевого лікування полягає в тому, що пухлини ротової порожнини є радіорезистентними і перевищують толерантність оточуючих нормальних тканин. Підведення канцерицидних доз до пухлини спричиняє променеві ушкодження та. ускладнення.

Підвести високу дозу опромінення в зону клінічного і субклінічного пухлинного росту з максимальним щадінням оточуючих нормальних тканин можливо лише застосовуючи поєднану променеву терапію (ППТ).

Матеріал і методи. Планування променевого лікування проведено у 87 хворих на рак слизової оболонки ротової порожнини П-Ш стадій у віці від 44 до 79 років. Середній вік становив 56,4+8,6 років. Чоловічої статі було 77 осіб і 10 жінок. За поширеністю процесу розподіл був таким: Т2Н0М0 - 41 пацієнт, Т2НхМ0 - 16 хворих, Т2-3Н1М0 - 21 особа, Т2-3Н2М0 - 9 пацієнтів. Пухлиною були уражені: слизова оболонка дна ротової порожнини у 40 хворих, язик у 32 пацієнтів, ретромолярна ділянка у 6 осіб, альвеолярні відростки верхньої та нижньої щелеп - 5 хворих, слизова оболонка щоки у 4 пацієнтів.

У всіх хворих діагноз морфологічно верифікованнй. Гістологічні типи пухлин були такими: плоскоклітинний рак - 85 пацієнтів. З них рак з ороговінням у 29, без ороговіння у 7 випадках. У 2-х осіб було виявлено недиференційований рак.

При плануванні ППТ враховували локалізацію, розмір пухлини, особливості шляхів її метастазування, характер пухлинного росту (екзофітний, ендофітний, змішаний). гістологічну структуру, стан регіонарного лімфовідтоку (наявність чи відсутність регіонарних метастазів).

Дозиметричне планування здійснювали з урахуванням особливостей просторового розподілу дози від дистанційної променевої терапії (ДПТ) і аплікаційної контактної променевої терапії (КПТ). Розраховували оптимальну дозу на первинний пухлинний осередок, оточуючі нормальні тканини, шкіру.

ДПТ пухлин язика, слизової дна ротової порожнини, альвеолярного відростку нижньої щелепи здійснювали з 2-х зустрічних бокових фігурних полів разом з лімфовузлами верхньої половини шиї (нижня межа - на рівні верхнього краю щитоподібного хряща). Розмір поля визначали за розміром первинної пухлини, відступаючи від її країв по 2 см. Тканини, які не мають відношення до пухлинного росту чи шляхів метастазування, екранували блоками, формуючи таким чином єдине фігурне дозне поле з зоною метастазування і зменшуючи, разом з тим, об'єми опромінення [1,4].

Пухлини альвеолярного відростку верхньої щелепи, слизової щоки опромінювали також з 2-х зустрічних бокових полів, але окремо від лімфатичних вузлів і верхньої половини шиї. При показаннях лімфовузли нижньої половини шиї піддавали променевій дії з переднього шийного поля з екрануванням критичних органів. Разова осередкова доза (РОД) в первинній пухлині при ДПТ складає 2 Гр, сумарна осередкова доза (СОД) 40-55 Гр (66-88 од ЧДФ). Якщо при таких поглинутих дозах метастатичні лімфовузли шиї не повністю резорбувались, то їх опромінювали локально в СОД 15-20 Гр; таким чином, СОД на метастатичні лімфовузли складає 65-70 Гр (88-106 од. ЧДФ). При профілактичному опроміненні лімфовузлів шиї СОД становить 40-45 Гр (65-73 од, ЧДФ).

Після зменшення інтенсивності променевих реакцій проводилась КПТ на апараті АГАТ-ВУ за допомогою стандартних плоских одно-, дво-, чи трьохканальних, або сферичних одно-, чи двоканальних аплікаторів (стоматостатів). Форму і розмір аплікатора підбирали індивідуально кожному хворому в залежності від локалізації пухлини і її розміру [2]. Дозне поле опромінення розраховували таким чином, щоб на відстані 1 см від візуального краю пухлини була 90% ізодоза.

Внутрішньопорожнинні аплікації проводили 2 рази на тиждень з разовою дозою (РД) на глибину залягання пухлини (3-5 мм від поверхні слизової оболонки), яка становила 5-3,5 Гр. СОД підводили з урахуванням ступеня регресії пухлини і вираженості променевих реакцій. Поглинена доза від КПТ становить 25-30 Гр (59-70 од. ЧДФ). СОД від двох компонентів в первинному пухлинному осередку становить 70-85 Гр (125-140 од. ЧДФ).

Результати та їх обговорення. З 87 хворих дистанційним методом проліковано 66 пацієнтів. ППТ отримав 21 хворий. ДПТ проводили у тих осіб, яким внаслідок локалізації пухлини технічно було неможливо підвести аплікатор, або за розміром пухлини аплікаційне об'ємне підведення дози було недостатнім.

Спостереження за хворими під час лікування показано, що радіотерапія в усіх пацієнтів супроводжувалась променевими реакціями і ушкодженнями (табл. 1). Зазначимо. що у осіб, які лікувались тільки ДПТ, сумарна осередкова доза на пухлину становила 70-75 Гр і лише у окремих хворих було можливим підвести СОД до 80 Гр.

 

 

 

 

 

 

 

Таблиця 1.

 

Променеві реакції та ушкодження при радіотерапії хворих на рак слизової оболонки ротової порожнини.

 

Група хворих за методом лікування	К-ть хво-рих	Доза на первинну пухлину Гр	Променеві реакціїта ушкодження (п) %
				Ксеро-стомія	Катаральний епітеліїт	Зливний епітеліїт	Десквама-тивно-ерозійнийепітеліїт	Індуративний набряк та фіброз підшкірно-жирової клітковини підборідно-підщепепноі ділянки
Дистанційна променева терапія (ДПТ)	66	70-75 (80)	бб 100%	66 100%	66 100%	19 28,8%	19 43,9%
Поєднана променева терапія (ППТ)	21	70-85	21 100%	66 100%	16 76,1%	3 14,2%	4 19%

Підведення високих доз до осередку тільки дистанційним методом лімітувалось поширеними променевими реакціями.

У пацієнтів, лікування яких проводилось ППТ, СОД від двох компонентів становило 70=83 Гр. Але у цих хворих променеві реакції були переважно локальними, а ступінь їх вираженості - меншою.

Сухість у роті, помірні болі, зниження смакових відчуттів були практично у всіх хворих. Після закінчення радіотерапії ці функції в різні терміни відновлювалися. Нормалізація слиновиділення через 3-4 тижні відзначалась у осіб, лікованих ППТ, а у хворих, лікованих ДПТ - через 4-5, іноді 6 тижнів. Відновлення смакових відчуттів тривало 5-6 і 6-8 тижнів відповідно.

Катаральний епітеліїт спостерігався також у всіх пацієнтів обстежуваних груп після поглинутої дози 32-36 Гр. У 16 (76,1%) осіб, які лікувались ППТ він трансформувався у зливний радіоепітеліїт при підведенні дози 60-65 Гр. У 2-х хворих цієї групи катаральні зміни купіювали медикаментозними засобами, а у 3-х (14,2%) зливний епітеліїт трансформувався у десквамативно-ерозивний на обмеженій ділянці.

У всіх осіб, що лікувались ДПТ, зливний епітеліїт відзначено при поглинутій дозі 65 Гр. При підведені дози, яка перевищувала 65 Гр у 19 (28,8%) пацієнтів цієї групи розвинулися десквамативно-ерозійні зміни слизової оболонки, що супроводжувалисярізкими болями, порушенням прийому їжі, загальним погіршенням самопочуття. Цим пацієнтам проводилось інтенсивне супровідне лікування.

Через 4-6 місяців після завершення радіотерапії у частини хворих було зафіксовано наявність індуративного набряку та фіброзу підшкірно-жирової клітковини підборідно-підщелепної ділянки. Індуративний набряк спостерігали у 4 осіб із 21, які лікувалися ППТ. А у лікованих ДПТ, індуративний набряк і фіброз відзначено у 29 (43,9%) пацієнтів. Подані дані узгоджуються з попередніми нашими дослідженнями [3].

Таким чином, із наведених даних зауважимо, що у хворих, яким проводилось лікування ППТ; променеві ушкодження розвивалися рідше у 2 рази і ступінь їх вираження був меншим.

Зазначимо також, що метод радіотерапії мав вплив на безпосередні і найближчі результати лікування (табл. 2).

Таблиця 2

Результати променевого лікування хворих на рак слизової оболонки ротової порожнини

 

Група хворих за методом лікування	К-ть хворих	Результати лікування
		Повна регресія пухлини		Неповна (>50%) регресія, стабілізація до 1 року	Часткова (50%) регресія, прогресування процесу	померли в термін		Живі До З років
		По закінченню  променевого лікування	Через 3 міс. Після променевого лікування			ДО 1 року	ВІД 1 ДО 3 років
Дистанційна променева (ДПТ)	66	7 10,6	9 13,6	37 55	ІЗ 19,7	27 65,8	14 34,1	25 37,8
Поєднана променева (ППТ)	21	4	5 23 8	10 47,6	2 9,5	2 9,5	8 3	11 52,3
всього	87	11 12,6	14	47 54	15 17.2	29 33,3	22 25,3	36 41,4

 

Ефективність лікування визначали за такими критеріями як регресія пухлини (повна - 100%,, неповна - > 50%, часткова - < 50%), стабілізація, прогресування пухлинного процесу, кількість осіб, померлих в термін до 1 року після закінчення радіотерапії.

Керуючись цими критеріями відзначимо, що у пацієнтів, які лікувались ДПТ, повна, регресія пухлини через 3 місяці після закінчення радіотерапії зафіксована у 16 (24,2%) осіб. Неповна регресія і стабілізація процесу терміном до 1 року відмічена у 37 (56%) хворих. Часткова, регресія і прогресування пухлинного росту мали місце у 13 (19,7%) випадків. Померли в різні терміни до 1 року 27 (65,8%) хворих. Зазначимо, що більшість з них померли5протягом перших 6 місяців спостереження внаслідок прогресування пухлини, що узгоджується з джерелом [6].

У пацієнтів, яким проводилось лікування ППТ, повна регресія пухлини протягом 3-х місяців після закінчення радіотерапії, мала місце у 9 (42,3%) осіб. Неповна регресія і стабілізація процесу відзначена у 10 (47,6%) хворих, а часткова регресія і прогресування пухлинного процесу через 6-8 місяців - у 2-х (9,5%) випадках. Ці двоє хворих померли в термін до 1 року. Таким чином, підведення вищої дози ППТ збільшує у цій групі хворих кількість повних резорбцій пухлини. За рахунок цього зменшується кількість хворих з неповною і частковою регресією, що стверджує більшу ефективність ППТ в порівнянні з ДПТ.

Відсотки померлих в термін від 1 до 3 років майже однакові в обстежуваних групах Виживання хворих до 3-х років у групі пацієнтів, лікованих ППТ, вище на 14,5% в порівнянні з хворими, у яких лікування проводилося ДПТ-

Висновки:

1. При ППТ пухлин слизової оболонки ротової порожнини покращуються безпосередні і найближчі результати лікування в порівнянні з ДПТ.
2. Променеві ушкодження при ППТ зустрічаються рідше, а перебіг їх більш сприятливий в порівнянні з такими при застосуванні ДПТ. 
   
3. ЛІТЕРАТУРА

1. Замятин О.А., Миндлин Г.М., Сущихина М.А. Планирование дистанцнонной лучевой терапии у больных со злокачественными опухолями слизнстой полости рта, //Метод. рекомендации. - М. - 1986. - 24 с.

2. Зедгенидзе Г.А., Алиев Б.М. Лучевая терапия амбулаторних больных, Ташкент, 1988. -с.104-114.

3. Івчук В.П., ЧеботарьоваТ.І., Валєвахіна Т.М. //УРЖ. - 2002. - Т. X, вий. 3. - с. 270-272.
4. Лучевая терапия в лечении рака, Практическое руководство: пер. с англ. М. - 2000. -с.54-90,
5. Рак в Україні. 1998. Бюлетень національного канцер-реєстру України. К._? - 2000. - 105 с.
6. Наmаnn D., Sannenburg М., Oll U. Еіп Веіtгаg zuг Тhегаріе des Мundhohlen - und Меzорhагіnх Кагсіnоms //Radiobiol, - Radiotheг. - 1989. - Bd. 30, № 3. - S. 221-226.