Приобретенная косая паховая грыжа слева

Алтайский Государственный  Медицинский Университет

Кафедра факультетской хирургии с курсом хирургии факультета повышения квалификации и проессиональной переподготовки специалистов им. И.И. Неймарка.

Зав. кафедрой:

Преподаватель:

Куратор: студент 405гр. лечебного факультета Гнучих Е.Ю.

 

 

 

 

 

 

Академическая история болезни

 

 

Больной М.А.П.

Клинический диагноз: Приобретенная  косая паховая грыжа слева.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Барнаул 2010г.

 

 

Паспортные  данные

Ф.И.О. М.А.П.

Возраст. 40лет.

Год рождения. 1970 год 18 июля.

Место работы. Железная дорога- монтер путей

Место жительства: с. Новые Зори.

Семейное положение. женат

Дата поступления  в больницу. 2 сентября  2010 года.

Время курации 3 сентября 2010 года.

Основной клинический  диагноз:  Косая паховая грыжа слева.

Сопутствующих заболеваний: нет

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЖАЛОБЫ:

 

На момент поступления:

- боль и наличие грыжевого выпячивания в левой паховой области, возникает при физической нагрузке (подъем тяжелых вещей; резкое напряжение живота), при этом иррадиирует в левую ногу (по внутренней поверхности до средины бедра)

- грыжевое выпячивание появляется при смене положении (в вертикальном положении), перенапряжении, мешает при ходьбе.

 

Со стороны органов  пищеварения: язык влажный, горечи во рту, изжоги, болей в области эпигастрия, тошноты, рвоты, урчания, метеоризма нет.

Тахикардия, боли в области  сердца, признаки сердечной недостаточности  отсутствуют.

Частота и глубина  дыхания не нарушены, одышка в покое и при физической нагрузке не появляется, цианоз отсутствует.

Функция почек и мочевыделительных  путей не нарушена.

Со стороны нервной  системы: головная боль, головокружение, шум в ушах, нарушение координации отсутствуют.

Боли в суставах отсутствуют, до операции во время ходьбы возникали боли.

На момент курации:

- боль в области  шва. 

На основе жалоб делаем вывод что боли могут быть провоцированы  грыжевым мешком паховой или бедренной  грыжи, доброкачественными опухолями  подкожной клетчатки, водянкой семенного  канатика.

 

 

ANAMNESIS  MORBI.

 

Больной страдает около 4 недель, когда в первые появилось выпячивание в левой паховой области, которое больного не беспокоило. Выпячивание появилось после тяжелой физической работы. Постепенно грыжевое выпячивание увеличивалось в размерах, стало беспокоить болями, провоцирующимися ходьбой, физической нагрузкой.

 

ANAMNESIS VITAE.

 

Малашкин Алексей Петрович родился 18 июля 1970 года в селе Чагырка Краснощековкого района в рабочей семье. Рос и развивался по возрасту, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Закончил 10 классов  средней школы. Поступил после окончания в железнодорожный техникум в городе Новоалтайске, после окончания которого стал работать на железной дороге монтером железнодорожных путей.

Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки: алкоголем не злоупотребляет, курит.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Гемотрансфузий не проводилось.

 

 

 

Генеалогический анамнез.

     I

     II

     Ш

 

 

    

 

-грыжи 

Легенда:

I 1,2 – отец и мать пробанда. Мать пробанда страдала грыжей.

II 3 –брат пробанда

II 1,2 – пробанд и жена пробанда

III 1 – сын   пробанда. 

III 2 – дочь пробанда.

Заключение: На основании анализа генеалогического древа выявляется наследственная предрасположенность к заболеванию.

 

STATUS PRАESENS COMMUNIS.

 

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение  в постели активное, выражение  лица веселое. Поведение больного обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, удовлетворительного питания.  Рост 178 см, вес 78 кг. Пигментных пятен, больших по размеру, выпячивающихся родинок на теле не выявлено. Кожные покровы обычной окраски, чистая, влажная. Тип оволосенения по мужскому типу. Отеков и подкожных эмфизем нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Мышечная система развита хорошо, тонус в норме, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах свободные, ограничений нет.

 

 

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

 

Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы;  обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД=18 движений в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии - ясный легочный звук. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.

 

НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ

ЛИНИИ	СПРАВА	СЛЕВА
l. parasternalis	4 м/р	-
l. medioclavicularis	5 м/р	-
l. axilaris anterior	6 м/р	6 м/р
l. axilaris media	7 м/р	7 м/р
l. axilaris posterior	8 м/р	8 м/р
l. scapularis	9 м/р	9 м/р
l. paravertebralis	10 м/р	10 м/р

 

ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО  ЛЕГОЧНОГО КРАЯ.

l. medioclavicularis	4 см	-
l. axilaris media	5 см	5 см
l. scapularis	4 см	4 см

 

Аускультация: на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1-3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание, а в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации – везикулярное дыхание. Хрипов, шумов и крепитаций нет.

 

СЕРДЕЧНО  -  СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

 

Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца  патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.

Частота пульса 80 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок не смещен от среднеключичной линии (определяется на 1 - 1.5 см кнутри от среднеключичной линии).

Перкуссия: относительной тупости сердца:

• правая граница на 1  см кнаружи от  правого края грудины;
• левая граница на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;    
• верхняя - 3 м/р. по l. Parasternalis sinistra.

                    абсолютной тупости сердца:

• правая граница на 2 см кнаружи от l. Parasternalis sinistra.
• левая - 4 м/р. на 3,5-4 см кнутри от l. Medioclavicularis sinistra.
• верхняя - на 5 ребре по l. Parasternalis sinistra.

Талия не подчеркнута, треугольник  Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка соответствует  норме.

При аускультации 1 и 2 тоны ясные, акцента на аорте нет. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.

 

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

 

При осмотре поясничной области  припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4  раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

 

НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ  СИСТЕМА.

 

Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения  нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний.

Вторичные половые признаки - по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.

 

STATUS LOCALIS.

 

На момент поступления:

Живот правильной  формы, симметричен, в акте дыхания участвует  равномерно.

Пальпация. Кожа на симметричных участках теплая. Живот не напряжен, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот,  не обнаружено.

Перкуторно: над областью живота тимпанический звук, печеночная тупость не изменена. Размеры печени по Курлову:   9 / 8 / 7 см. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.

В левой паховой области заметно выпячивание грушевидной формы, размером 6/4/2 см. спускающееся в полость мошонки в положении стоя. Видимой перистальтики в грыжевом содержимом нет. При пальпации содержимое выпячивания мягкой эластической консистенции, подвижное. Величина пахового кольца 2/2 см. Аускультативно ничего услышать не удалось.

На момент курации:

При осмотре ротовой  полости язык влажный, розовый, умеренно обложен белым  налетом. Зубных протезов нет.

ЗУБНАЯ ФОРМУЛА.

 

о    с    с     с     с     с    с    с         8    7    6    5     4     3    2    1	с     с     с      с      с      0     0      0         1     2     3      4      5      6      7      8
8    7    6    5     4     3    2    1         0    с    с    с     с     с    с    с	1     2     3      4      5      6      7      8         с     с     с      с      с      с      0      0

 

О - отсутствие зуба.

С - свой зуб.

Слизистая полости рта  без особенностей. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен.

Живот правильной  формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания  участвует равномерно, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. В левой паховой области сухая, длиной 8-9 см., повязка.

Пальпация. Кожа на симметричных участках теплая, умеренной влажности. Дополнительных тканей в подкожножировой клетчатке пропальпировать не удалось. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, не вздут, чувствуется локальное напряжение мышц живота и умеренно выраженная болезненность в левой паховой области (в области шва). Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот,  не обнаружено.

Глубокую пальпацию  по Образцову-Стражеско провести не удалось.

Перкуторно: над областью живота тимпанический звук, печеночная тупость не изменена. Нижний край печени - по  реберной дуге. Размеры печени по Курлову:   9 / 8 / 7 см. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Отрицательны симптомы: Ортнера (болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги),  Мюсси (френикус-симптом), Щеткина-Блюмберга, Менделя, флюктуации. Газа в брюшной полости не выявлено.

Аускультативно: шум перистальтики  кишечника.

Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

 

На основании:

• жалоб больного на боли ноющего характера в левой паховой области,  усиливающиеся при физических нагрузках (подъем тяжелых вещей; резкое напряжение живота); на наличие грыжевого выпячивания, которое появляется при смене положения, перенапряжении;
• объективного обследования:   в левой паховой области заметно выпячивание грушевидной формы, размером 6/4/2 см., спускающееся в полость мошонки в положении стоя. Видимой перистальтики в грыжевом содержимом нет. При пальпации содержимое выпячивания мягкой эластической консистенции. Величина пахового кольца 2/2 см. Аускультативно ничего услышать не удалось.