Принципы лечения больных алкоголизмом

Содержание  
 
 

Введение 
 

     Актуальность  рассматриваемой темы заключается  в том, что основной целью лечебных мероприятий при алкоголизме, как и при любом другом хроническом заболевании, является формирование и максимальное продление терапевтических ремиссий, то есть периодов полного воздержания пациентов от употребления алкоголя. При этом понятно, что меры по максимальному продлению ремиссий одновременно являются и мерами по предупреждению рецидивов. Для более успешного решения этих задач целесообразно делить процесс обратного развития обострений сформировавшегося алкоголизма на 3 этапа: становления ремиссии; стабилизации ремиссии; сформировавшейся ремиссии.

     Для каждого их этих этапов необходимо использование определенных терапевтических подходов, при применении которых возможно проведение дифференцированного и максимального индивидуализированного лечения больного алкоголизмом как в момент его первого обращения к наркологу, так и при проведении повторных терапевтических курсов в случаях рецидивов (или угрозах рецидивов) болезни.

     Целью данной работы является изучение основных принципов лечения алкоголизма.

     Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

• - охарактеризовать основные принципы лечения алкоголизма;
• - рассмотреть лекарственную терапию при алкоголизме;
• описать методы лечение хронического алкоголизма.

     Структура работы: контрольная работа состоит  из введения, трех глав, заключения и списка литературы.

1. Основные принципы лечения алкоголизма

     Каждому из этих этапов становления ремиссии соответствует определенный круг лечебно-восстановительных  мероприятий. Так, на этап становления  ремиссии падает проведение мер по купированию алкогольного абстинентного  синдрома (ААС) и активная противоалкогольная терапия. На этапе стабилизации ремиссии практикуется поддерживающая терапия. И наконец, на этапе сформировавшейся ремиссии подчас все же возникает необходимость в проведении прерывистых противорецидивных курсов. Совокупность эффективных мероприятий на каждом этапе становления ремиссии имеет свои характерные черты, так как соответствующий этап обратного развития заболевания ставит свои определенные конкретные задачи, вытекающие из особенностей клиники алкоголизма в этот период.¹

     После купирования симптоматики ААС в  период перехода к активной противоалкогольной терапии пациенты нуждаются в  лечебных воздействиях, направленных на подавление влечения к алкоголю, купирование нередко затягивающихся и непосредственно связанных  с патологическим влечением аффективных нарушений и астенических расстройств. На этом этапе лечения в терапевтической программе наиболее важна роль лекарственных препаратов, хотя в это же время необходимо начинать и психотерапевтические мероприятия, которые должны лечь в основу дальнейшей комплексной лечебно-восстановительной работы с пациентами. В этот период становления ремиссии, длящейся от 1 до 3, реже 6 месяцев, нередко приходится наблюдать затяжные депрессивные, астенодепрессивные, тревожно-депрессивные, депрессивно-ипохондрические, дисфорические, просто астенические и, крайне редко, эйфорические состояния. Как видно, во всех этих состояниях присутствуют аффективные нарушения преимущественно снижения настроения. Названные выше варианты аффективных состояний часто не достигают того уровня, когда с уверенностью можно говорить о наличии какого-либо из перечисленных выше синдромов и принимать соответствующие терапевтические меры, однако, существуя и в неразвернутой, подчас скрытой форме, эти состояния затрудняют проведение противоалкогольного лечения и требуют их обязательного выявления и соответствующей фармакологической коррекции. На этом начальном этапе восстановительного лечения роль психотропных средств очевидна. В этот период они являются составной частью комплексного лечения, включающего дезинтоксикационную, общеукрепляющую, десенсибилизирующую терапию, а также соответствующие методы психотерапии.

     По  мере удаления от момента купирования  ААС в комплексе лечебных мероприятий  возрастает необходимость интенсификации психотерапевтических воздействий и становится более умеренной роль лекарственных препаратов.

     На 2-м этапе формирования ремиссии - этапе ее стабилизации, длящемся 1-1,5 лет, может возникать патологическое влечение к алкоголю, сопровождающееся аналогичными, перечисленными выше аффективными и астеническими психопатологическими состояниями, в генезе и затяжном течении которых, помимо факторов хронической интоксикации, заметную роль играют нарушения социальной адаптации (семейные, производственные конфликты и т. д.). На этом этапе ремиссии продолжается начатая еще ранее (после выписки из стационара или окончания амбулаторной активной противоалкогольной терапии) поддерживающая терапия, в которой главенствующую роль играют реабилитационные мероприятия. Заметную роль при этом сохраняет и поддерживающая психофармакотерапия, продолжительность которой определяется в каждом конкретном случае в зависимости от выраженности и характера психопатологической симптоматики и скорости ее обратного развития под влиянием терапии.

     На 3-м этапе (при сформировавшейся ремиссии) возможны ухудшения состояния под  влиянием неблагоприятных внешних  факторов или спонтанно, что приводит к возобновлению на то или иное время патологического влечения к алкоголю. Также могут иметь  место аффективные нарушения, провоцирующие это влечение, которые связаны с недостаточно стойкой компенсацией состояния в ремиссии и возникают чаще в ответ на внешние перегрузки или на фоне соматических заболеваний. При возникновении подобных явлений необходима прерывистая купирующая терапия психотропными средствами для устранения соответствующих расстройств и возникающей угрозы рецидива.²

     Таким образом, на всех этапах формирования терапевтической ремиссии показаниями  для применения психотропных средств  является возобновление или обострение аффективных и астенических психологических расстройств.

2. Лекарственная терапия при алкоголизме

     Выбор психотропных препаратов при фармакотерапии аффективных нарушений осуществляется на основе психопатологической оценки состояния больного (синдромальная квалификация состояния и тяжесть его проявления), а также фармакологических особенностей того или иного препарата, спектра его психотропной активности.³

     При выборе препарата рекомендуется  также пользоваться следующими критериями:

• относительно малая токсичность препарата, что очень важно, так как у большинства больных алкоголизмом нарушена дезинтоксикационная функция печени, что задерживает дезактивацию лекарственных средств и повышает чувствительность нервной системы к действию нейротропных и других лекарственных препаратов;
• отсутствие у препарата при применении его малых и средних доз выраженного миорелаксирующего эффекта, отражающегося на работоспособности больного и мешающего активно проводить весь комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий.

     При проведении психофармакотерапии очень  важно соблюдение динамического принципа - изменение терапии, тактики лечения в зависимости от изменения состояния больного. В ходе лечения обычно наблюдается неравномерное изменение различных психопатологических расстройств: одни полностью редуцируются, другие остаются без изменений и даже усиливаются.

     При выборе психотропных препаратов для  лечения депрессивных синдромов  следует исходить из клинических  особенностей депрессий у больных  алкоголизмом, которые не сопровождаются моторной и идеомоторной заторможенностью, обычно сочетаются с тревогой, редко достигают психотического уровня и иногда маскируются с неврозоподобными расстройствами.

     При лечении депрессивных расстройств  у больных алкоголизмом с успехом могут быть использованы антидепрессанты - амитриптилин, азафен, гернофал, пиразидол, нейролептики со стимулирующим и известным антидепрессивным действием - сонапакс, карбидин, а также ноотропы-ноотропил, пиридитол и малые транквилизаторы - феназепам, грандаксин. Мелипрамин, один из наиболее эффективных антидепрессантов, при лечении депрессивных расстройств у больных алкоголизмом имеет ограниченное применение в силу своей способности усиливать тревогу.

     При купировании чисто депрессивных синдромов положительное терапевтическое действие у подавляющего числа больных оказывает амитриптилин-трициклический антидепрессант, по строению близкий к мелипрамину. Обладает значительной холинолитической активностью. Оказывает сильное тимоаналептическое действие, сочетающееся с известным седативным эффектом. Наиболее эффективен у больных с тревожно-депрессивным синдромом. Он обычно не нарушает сна, поэтому может назначаться перед сном и в течение всего дня. Дозы амитриптилина при курсовом лечении 50-75-100 мг в сутки распределяют в 2-4 приема; курс лечения составляет 3-4 недели, при необходимости может быть увеличен до 6-8 недель. Превышение дозы в 100-125 мг у части больных алкоголизмом ведет к появлению выраженных побочных явлений - сухости слизистых, нарушению аккомодации, дневной сонливости, слабости, головокружению, тахикардии, задержке мочеиспускания, атоническим запорам - и иногда вынуждает отказываться от лечения. В первую очередь это касается случаев маскированных соматовегетативных депрессий, когда на начальном этапе применения антидепрессантов (мелипрамина, амитриптилина) состояние больных не только не улучшается, но и на некоторое время даже ухудшается. Хорошая переносимость больших доз препарата свидетельствует о тяжести депрессии, чем она тяжелее, тем меньше побочных эффектов отмечают пациенты.

     Амитриптилин  как препарат с выраженной холинолитической активностью противопоказан при  глаукоме, гипертрофии предстательной железы, атонии мочевого пузыря.

     Следует также иметь в виду, что патогенетические механизмы депрессивных состояний у больных алкоголизмом могут быть различными. При лечении так называемых «серотонинергических» депрессий, более типичных по своей клинической картине, характеризующихся проявлениями заторможенности, подавленности, тоски и т.п., при которых отмечается угнетение обмена катехоламинов в целом и преобладание серотонинергической системы над активностью адренергической, более эффективны мелипрамин и амитриптилин. А при лечении так называемых адренергических депрессий, в структуре которых более представлены тревога, чувство внутреннего напряжения и при которых имеется значительная интенсификация обмена катехоламинов в целом с преобладанием активности адренергической системы над серотонинергической, показаны транквилизаторы, в частности, феназепам. Феназепам - отечественный транквилизатор бензодиазепинового ряда, обладает сильным транквилизирующим действием, направленным на эмоциональную возбудимость, тревогу, страх, повышенную раздражительность, расстройства сна.⁴

     Положительное влияние феназепама на депрессивные переживания у больных алкоголизмом обнаруживаются в дозах 6-8 мг в сутки. Продолжительность лечения -2-3 недели, после чего рекомендуется смена препарата. Успешно феназепам может быть применен при тревожно-ипохондрических, тревожно-фобических, тревожно-депрессивных состояниях. Предпочтение этому препарату следует отдавать при большей выраженности проявлений тревоги.

     Вместе  с тем следует подчеркнуть, что  транквилизаторы бензодиазепинового ряда могут назначаться только короткими  курсами и под строгим контролем врача. Это положение связано с возможностью развития болезненного пристрастия к ним. Хотя бензодиазепиновые транквилизаторы имеют низкий аддитивный потенциал в сравнении с другими препаратами, вызывающими наркомании, у больных алкоголизмом в силу перекрестной толерантности токсикомании этого вида развиваются быстро.

     Эффективным препаратом для лечения астено-депрессивных, тревожно-депрессивных состояний является азафен. Азафен относится к антидепрессантам трициклической структуры. Тимолептический эффект у него сочетается с седативным. Средняя суточная доза 100-200 мг распределяется на 3-4 приема. Курс лечения - 4-6 недель. Азафен эффективен при депрессиях легкой и средней тяжести. При более глубоких депрессиях может назначаться с другими трициклическими антидепрессантами или нейролептиками. Препарат обычно хорошо переносится, поэтому более удобен в амбулаторной практике. В связи с отсутствием холинолитического эффекта может применяться у больных с глаукомой и при других заболеваниях, при которых применение препаратов, обладающих холинолитической активностью, противопоказано.

     Эффективным препаратом для лечения депрессий  у больных является антидепрессант герфонал, который оказывает эффект при соматизированных депрессиях. Назначение герфонала и амитриптилина в аналогичных дозах 50-100 мг показало, что герфонал вызывает, по сравнению с амитриптилином, менее выраженные побочные эффекты. Это позволяет использовать герфонал чаще в амбулаторной практике. Длительность курса лечения - 4-6 недель.

     Широко  для лечения депрессивных, тревожно-депрессивных, депрессивно-ипохондрических состояний может применяться отечественный препарат пиразидол, антидепрессант четырехциклической структуры. Холинолитического действия пиразидол не оказывает, менее токсичен, чем амитриптилин и мелипрамин. Для психотропных свойств пиразидола характерна своеобразная сбалансированность. При заторможенных депрессиях с вялостью, адинамичностью пиразидол обладает стимулирующим эффектом, а при тревожных депрессиях проявляет седативный эффект. По выраженности тимолептического действия он несколько уступает мелипрамину и амитриптилину. Седативное его действие слабее, чем у амитриптилина, стимулирующее - меньше, чем у мелипрамина. Дозы пиразидола - 75-150 мг, реже 200 мг в сутки. Последний прием - не позднее 17-18 ч, так как может нарушаться сон. Длительность курса – 4-6 недель.