Правовое регулирование обязательного медицинского страхования

Статья 38 Конституции РФ декларирует защиту материнства, детства  и семьи.

В соответствии со ст. 23 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, каждая женщина в период беременности, во время и после родов обеспечивается специализированной медицинской помощью в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В соответствии с Программой, медицинская помощь при беременности, родах, послеродовом периоде и абортах, а также при отдельных состояниях, возникающие у детей в перинатальный период оказывается за счет средств ОМС.

В перечне заболеваний, связанных со здоровьем, лечение которых финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования, в соответствии с территориальной Программой Псковской области, входят: беременность, роды и послеродовый период, отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии (пороки развития) деформации и хромосомные нарушения.                             

В настоящее время медицинская  помощь при беременности, родах, послеродовом периоде, а также наблюдение ребенка в поликлиниках в течение первого года жизни осуществляется по родовым сертификатам.

Программа родовых сертификатов является частью приоритетного национального  проекта «Здоровье». Введение с 1 января 2006 года во всех регионах Российской Федерации родовых сертификатов имеет своей целью повышение материальной заинтересованности медицинских учреждений в предоставлении качественной медицинской помощи. Чтобы женщина с первого и до последнего дня беременности была окружена вниманием специалистов и родила здорового малыша. Авторы проекта уверены, что регулярные посещения врача акушера-гинеколога помогут женщине не только избежать многих осложнений во время беременности, но и предотвратить ряд заболеваний ребенка, получить практические рекомендации по профилактике наиболее часто встречающихся заболеваний во время беременности (анемии, угрозы прерывания беременности и др.), правильному питанию и поведению во время родов, грудному вскармливанию ребенка.

Оплату медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению ребенка в течение первого года жизни осуществляет Фонд социального страхования за счет средств, перечисленных из бюджета Фонда обязательного медицинского страхования.

Родовый сертификат включает в себя:

• талон № 1 родового сертификата, предназначенный для оплаты услуг, оказанных женщинам учреждениями здравоохранения в период беременности на амбулаторно-поликлиническом этапе (3000 рублей);
• талон № 2 родового сертификата, предназначенный для оплаты услуг, оказанных женщинам учреждениями здравоохранения в период родов в родильных домах (отделениях), перинатальных центрах (6000 рублей);
• с 2007 года в родовый сертификат включен талон №3, предназначенный для оплаты услуг детской поликлиники по диспансерному наблюдению ребенка в первый год жизни (по 1000 рублей за каждое полугодие).

Учреждения здравоохранения  передают эти талоны в отделения  Фонда социального страхования. Дополнительные к обычному бюджетному финансированию средства медучреждения  получат за каждую пациентку при  условии, что роды завершились благополучно.

Кроме того, по родовому сертификату происходит и обеспечение беременных женщин бесплатно лекарственными средствами: фолиевая кислота, кальций, поливитамины.

Также в рамках проекта  «Здоровье» действует программа  неонатального скрининга (Приказ Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 г. №185 «О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания»). Неонатальный скрининг – это массовое обследование новорожденных детей, один из способов выявления наиболее распространенных врожденных и наследственных заболеваний. В родильном доме у каждого новорожденного берется капля крови на специальный тест-бланк, который направляется в медико-генетическую консультацию для проведения  исследования. В случае обнаружения в крови маркера заболевания родители с новорожденным ребенком приглашаются в медико-генетическую консультацию для проведения повторного исследования крови для подтверждения диагноза и назначения лечения. В дальнейшем ведется динамическое наблюдение за ребенком.

Неонатальный скрининг позволяет  обеспечить раннее выявление наследственных заболеваний и их своевременное  лечение, остановить развитие тяжелых  проявлений заболеваний (умственной отсталости, слепоты, карликовости и других), ведущих  к инвалидизации.

В соответствии с международными рекомендациями в России на протяжении 15 лет проводится неонатальный скрининг на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз. С 2006 года  в неонатальный скрининг начато внедрение диагностики таких заболеваний, как адреногенитальный синдром, галактоземия и муковисцидоз. С 2007 года в перечень выявляемых заболеваний включен аудиологический скрининг детей первого года жизни, который позволит своевременно провести диагностику нарушений слуха у ребенка и последующую реабилитацию тугоухости.

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Согласно ст. 24 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, несовершеннолетние имеют право на:

1) диспансерное наблюдение  и лечение в детской и подростковой  службах в порядке, устанавливаемом  федеральным органом исполнительной  власти, осуществляющим нормативно-правовое  регулирование в сфере здравоохранения,  и на условиях, определяемых органами  государственной власти субъектов  Российской Федерации;

3) санитарно-гигиеническое  образование, на обучение и  труд в условиях, отвечающих их  физиологическим особенностям и  состоянию здоровья и исключающих  воздействие на них неблагоприятных  факторов;

4) бесплатную медицинскую  консультацию при определении  профессиональной пригодности в  порядке и на условиях, устанавливаемых  органами государственной власти  субъектов Российской Федерации;

5) получение необходимой  информации о состоянии здоровья  в доступной для них форме.

Заключение

С принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» система ОМС в России стала формально более урегулированной. Плюсом закона является не только декларация прав граждан в системе ОМС, как это было ранее, но и определения порядка осуществления этих прав. Главной целью закона было сделать центральным элементом системы ОМС застрахованного гражданина, организовать конкуренцию медицинских организаций и страховых медицинских организаций. Все это в конечном итоге должно заставить систему ОМС развиваться в сторону более качественного предоставления и страховых и медицинских услуг.

Но для того, чтобы это  произошло необходимо активнее разъяснять гражданам их права и порядок их осуществления. Страховой принцип оказания медицинских услуг еще не в полной мере осознан населением, которое в большинстве своем не понимает, что в случае некачественного оказания услуг, может обратиться за защитой прав в страховую компанию. Как и врачи пока в большинстве своем не понимают, что за некачественное лечение можно понести наказание.

До сих пор в медицинских  учреждениях плохо исполняется  ст.31 Основ о праве граждан  на информацию о состоянии здоровья. Выбор страховой медицинской организации озвучен формально, реально на этом рынке монополистом является «Макс-М». А в Псковской области другой страховой медицинской компании даже не зарегистрировано. Выбор медицинских учреждений также ограничен возможностями самих учреждений и граждан (низкий доход не позволяет приехать из района в центр или из региона в столицу).

Но главный недостаток, по моему мнению, в системе ОМС  связан с нормативно-подушевым финансированием, итогом которого стало стремление медицинских учреждений оказать как можно больше услуг нужных и ненужных, а также держать пациентов в стационаре максимально возможный срок, чтобы получить больше средств. При этом уровень качества оказываемых услуг не повышается.

Это можно проследить и  на примере системы родовых сертификатов. Декларируется, что регулярные посещения  врача акушера-гинеколога помогут  женщине избежать и предотвратить  ряд заболеваний ребенка. Однако при этом беременным женщинам зачастую приходится часами ждать своей очереди, чтобы попасть на прием к врачу.

Профилактические скрининиги (всем подряд без каких либо предпосылок  и подозрений на аномалию) вызывают нервные переживания. А безопасность ультразвуковых исследований, которые  также проводятся всем беременным по три раза, а также новорожденным, не доказана. При этом беременные женщины создают очередь на УЗИ лишь для того чтобы узнать, что все нормально, в то время как больные, нуждающиеся в немедленном исследовании, не могут на него попасть, и вынуждены делать УЗИ на платной основе.

Еще одним отрицательным  аспектом нормативно-подушевого финансирования является так называемая оптимизация  здравоохранения, в рамках которой  под благовидным предлогом прекращают работу или сокращаются небольшие  учреждения, как правило, расположенные  в районах.

Существуют проблемы и  с обеспечением лекарственными средствами. Не всем беременным выписывают рецепты  на бесплатные витамины (а цены на них  высоки). При этом сами беременные зачастую даже не знают, что имеют право  на них, а потому и не требуют.

Если мы хотим идти по пути оздоровления населения, то не следует  тратить имеющиеся средства на поиск  редко встречающихся болезней у  всех подряд. Стоит направить их на профилактику болезней (не вакцинацию), развитие у населения привычки к  здоровому образу жизни. 

Список литературы

3. Конституция Российской Федерации от 12.12.1993 (с поправками от 30.12.2008)
4. Закон Российской Федерации «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-I» с изменениями и дополнениями на 28.09.2011
5. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» с изменениями и дополнениями на 28.09.2011
6. Постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. N 857 об утверждении Устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования (с изменениями от 10 августа 2011 г.)
7. Постановление Правительства РФ от 4 октября 2010 г. N 782 об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год.
8. Постановление администрации Псковской области от 31 декабря 2010 г. №557 об утверждении Территориальной программы государственных гарантий оказания жителям Псковской области бесплатной медицинской помощи на 2011 год
9. Сайт «Современное здравоохранение. Приоритетный национальный проект «Здоровье»»- http://www.rost.ru
10. Реестр страховых медицинских организаций в Псковской области //Сайт Территориального фонда обязательного медицинского страхования Псковской области - http://www.ptfoms.ru
11. Почему не выписывают бесплатные рецепты беременным?//Сайт губернатора Псковской области - http://turchak.ru/problemu/3851