Повреждения грудной клетки

     Первая  помощь пострадавшим с ранениями  грудной клетки при наличии пневмоторакса  заключается в наложении повязки  на рану. Повязка должна быть герметизирующей (окклюзионной). Для этого можно использовать прорезиненную оболочку пакета первой помощи, которую внутренней (стерильной) стороной накладывают непосредственно на рану, либо заклеивают рану липким пластырем. Поверх них накладывают массивную давящую повязку в фазе выдоха, иммобилизирующую грудную клетку.

     При выраженных явлениях пневмоторакса, особенно клапанного, производят плевральную  пункцию и отсасывают попавший в  плевральную полость воздух до того момента, когда оттянутый поршень  шприца самостоятельно не возвращается в исходное положение (отрицательное  давление в плевральной полости). Если этого не удаётся достигнуть, пострадавшего эвакуируют, не вынимая  иглы (последнюю фиксируют к коже с помощью нитей и закрывают повязкой).

     Напряжённый закрытый пневмоторакс может вызвать  образование подкожной эмфиземы в силу механического действия мышц, проталкивающих воздух через разрыв париетальной плевры. Травматическая эмфизема может возникнуть от сдавления грудной клетки любой этиологии. При этом она может распространяться на значительное расстояние, доходя до мошонки и верхней части бёдер. Эмфизема средостения наблюдается при напряжённом пневмотораксе с разрывом медиастинальной плевры либо вследствие разрыва первичных бронхов или трахеи. Воздух проходит в средостение и эмфизема распространяется на верхнюю часть груди, шею и лицо.

     Гемоторакс - скопление излившейся свободной крови в плевральную полость - может наблюдаться при повреждении лёгкого, межрёберных артерий или внутренней грудной артерии. Открытые повреждения грудной клетки сопровождаются гемотораксом до 50%, закрытые - до 7,7% случаев.

     Количество  излившейся крови в плевральную  полость может быть весьма различным и колебаться от нескольких миллилитров, скопляющихся в синусах до 1 литра и более. Если крови излилось немного (до 150 мл), то гемоторакс часто остаётся нераспознанным. Количество крови, излившейся в плевральную полость, всегда связано с характером и локализацией раны. При поверхностном повреждении лёгкого большого гемоторакса не бывает.

     В отдельных случаях гемоторакс сочетается с пневмотораксом. Это патологическое состояние называется гемопневмотораксом.

     Клиническая картина гемоторакса характеризуется  сочетанием следующих патологических состояний: внутриполостного кровотечения, ателектаза (сморщивания) лёгкого, смещения органов средостения, нарушения  гемодинамики и шока.

     Различаю  малый гемоторакс (уровень излившейся крови доходит до середины лопатки) и большой. При большом гемотораксе  состояние больного всегда бывает крайне тяжёлым. Больной находится в  вынужденном сидячем положении, опираясь телом на руки, взгляд страдальческий, дыхание учащено и поверхностно, отмечается цианоз, пульс напряжён и учащен, сознание ясное, т.е. имеется  клиническая картина II или III степени. Часто бывает выражена подкожная  эмфизема. При повреждении лёгкого  при гемотораксе наблюдается  кровохаркание. Необходимы рентгенологическое исследование и диагностическая плевральная пункция.

     При малом пневмотораксе, а нередко  и при среднем, необходимо проводить  консервативное лечение. Излившаяся в  плевральную полость кровь рассасывается. Однако иногда средний гемоторакс и  почти всегда большой требуют максимального удаления крови из плевральной полости с помощью плевральной пункции в 1 - 2-е сутки. При переломе рёбер и шоке рекомендуется ваго-симпатическая блокада. Одновременно следует применять антибиотики, увлажнённый кислород, искусственное аппаратное дыхание, проводить противошоковые мероприятия и т.д. В случаях нарастающего гемоторакса рекомендуется торакотомия с целью ревизии и остановки кровотечения.

     Травматический  шок. При травмах грудной клетки без повреждения лёгких и плевры клиническая картина развивающегося шока является типичной, как при любом травматическом шоке. При проникающих ранениях грудной клетки клиническая картина шока несколько отличается от обычной и носит название плевропульмонального шока.

     Важнейшая патогенетическая особенность плевропульмонального шока заключается в том, что при  нём наблюдается не только транспортная гипоксемия, связанная с уменьшением  объёма циркулирующей крови, как  при других формах шока, но и вентиляционная гипоксемия. Часто возникающая на этом фоне кровопотеря особенно плохо  переносится больными и ухудшает их состояние.

     У раненых в грудь с открытым пневмотораксом обычно на первый план выступают явления дыхательной  и сердечно-сосудистой недостаточности, явления резкой гипоксемии. Артериальное давление падает, пульс становится нитевидным, частым и мягким, дыхание - частым и поверхностным. резкое удушье, кашель, боли в грудной клетке утяжеляют состояние больного.

     Терапию шока необходимо проводить наряду с  другими мероприятиями на первом этапе оказания первой помощи. Оно  включает введение наркотиков, перевязку  больных, внутривенное капельное введение растворов полиглюкина или других кровезаменителей. В больнице таких пострадавших помещают или в противошоковую палату, или в реанимационное отделение и проводят у них полный комплекс мер борьбы с шоком, при необходимости прибегают к оперативному лечению.