Повреждение верхних и нижних конечностей. Неотложная помощь при травматическом шоке

 
 
 
 
 
 
 

РЕФЕРАТ 

По  ОМЗ 

На  тему: Повреждение  верхних и нижних конечностей. Неотложная помощь при травматическом шоке.  
 
 
 
 
 

Студентки БЭ-08-01

Хациевой  Х.С  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

2010 г. 

Переломы  костей конечностей 
 

     Переломы  костей предплечья. Эти переломы встречаются приблизительно в 25% всех случаев переломов костей. Различают переломы верхней и нижней трети, диафиза костей предплечья.

     Переломы  верхней трети костей предплечья. К ним относятся переломы локтевого  и венечного отростков локтевой кости и головки лучевой кости. Они могут быть вне- и внутрисуставными. При обследовании определяются припухлость сустава, невозможность разгибания, болезненность при пальпации, иногда костная крепитация. Диагноз уточняется при рентгенографии сустава.

     Транспортную  иммобилизацию осуществляют шиной Крамера, наложенной по разгибательной поверхности. Локтевой сустав сгибают под углом до 90 град., шину фиксируют мягким бинтом или косынкой.

     Л е ч е н и е. При переломах  без смещения после анестезии  места перелома накладывают глубокую гипсовую повязку или лангету. Локоть сгибают, повязка захватывает предплечье и плечо. Снимают повязку через 3 нед., трудоспособность восстанавливается через 8 нед. При переломах венечного отростка аналогичную повязку при согнутом до 100 град. локте накладывают на 3 нед. Аналогично лечат переломы шейки и головки лучевой кости.

     При переломах со смещением локтевого  отростка применяют оперативную  фиксацию отломка. При раздроблении и смещении головки лучевой кости  показаны резекция головки или хирургическое  вправление отломков.

     Переломы  диафиза костей предплечья. Происходят при прямой травме предплечья. Возможны переломы двух или одной кости  предплечья со смещением или без  смещения.  В месте перелома возникает боль, отмечаются нарушение функции, деформация предплечья, отек и гематома.

     Перелом одной кости без смещения диагностировать  сложнее. Болезненность при пальпации  и при нагрузке по оси предплечья заставляет подозревать перелом. Характер перелома уточняют по рентгенограмме.

     Л е ч е н и е. При переломах  без сомнения двух костей предплечья накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье при согнутом под прямым углом локтевом суставе. Длительность иммобилизации от 6 до 8 нед. При переломах со смещением после обезболивания производят вправление при помощи аппарата Соколовского под контролем рентгенограмм. Иммобилизуют конечность гипсовой повязкой, наложенной на плечо и предплечье сроком до 8 нед.

     Репозиция отломков при диафизарных переломах  иногда представляет значительные трудности. При неудаче закрытой репозиции прибегают к операции с открытым вправлением и фиксацией отломков спицами или металлическими пластинками.

     Переломы  нижней трети костей предплечья. Переломы нижнего конца лучевой кости  – так называемый перелом луча – встречаются особенно часто  Возникают они при падении на вытянутую ладонь, в основном у людей пожилого возраста, однако перелом может быть и профессиональной травмой у водителей автомашин при ударе по предплечью рукояткой для завода мотора.

     Перелом происходит на 2 см выше суставной поверхности  лучевой кости. Часто одновременно возникает перелом шиловидного отростка локтевой кости. Переломы луча могут быть без смещения и со смещением отростков, в последнем случаев нижней трети предплечья возникает деформация, определяемая на глаз.

     Д и а г н о з. Отмечается резкая болезненность, ограничение движений, деформация лучезапястного сустава. Характер перелома уточняют по рентгенограмме.

     Л е ч е н и е. При переломах  без смещения отломков производят анестезию  места перелома и накладывают  на 3 нед. гипсовую тыльную лонгету, назначают лечебную физкультуру, массаж. При переломах со смещением отломков после местной анестезии производят их вправление. Помощник руками или полотенцем фиксирует руку больного, согнутую в локтевом суставе, хирург производит вытяжение за кисть, а затем, надавливая на периферический отломок, производит вправление. Для фиксации кладут ладонную и тыльную гипсовые лонгеты, скрепленные мягким бинтом.

     Гипсовую  повязку снимают через 4 нед., после  чего показаны лечебная физкультура, массаж, физиотерапия.

     Переломы  костей голени. Наблюдаются различные  варианты переломов костей голени: переломы мыщелков большеберцовой кости, диафизарные переломы двух костей или  изолированные переломы большеберцовой и малоберцовой костей, переломы лодыжек  изолированные или в комбинации с переломами дистального отдела большеберцовой кости.

     Переломы  возникают при прямой, а также  при непрямой травме. Переломы костей могут быть поперечными, косыми, винтообразными, оскольчатыми. Смещение отломков при  переломе голени обычно незначительное. Часто наблюдаются открытые переломы, особенно в средней трети, где передняя поверхность большеберцовой кости покрыта непосредственно кожей.

     К л и н и ч е с к а  я к а р т и т н а. В месте перелома отмечается значительная боль. Движения конечности болезненны, функция ее нарушена, наблюдается отек, гематома, деформация в области перелома. Пальпация костей и нагрузка по оси болезненны, определяется костная крепитация.

     Диагностические затруднения могут представлять случаи перелома отдельных костей без смещения, когда симптомы стерты, а функция конечности практически не изменена, например при переломе малоберцовой кости. Рентгенологический контроль обязателен для всех случаев.

     Иммобилизация осуществляется шинами Крамера: одну шину укладывают по задней поверхности голени, стопы, вторую (У-образную) – по боковой поверхности голени. Шины прокладывают слоем ваты и фиксируют мягкими бинтами.

     Л е ч е н и е. При переломах  без смещения накладывают гипсовую повязку, захватывающую стопу и  доходящую до средней трети бедра. Длительность иммобилизации 6-8 нед., после этого повязку снимают, назначают массаж и лечебную физкультуру.

     При переломах со смещением после  анестезии накладывают скелетное  вытяжение за пяточную кость. Репозиция  осуществляется грузом до 6 кг. Периодически контролируют стояние отломков. После  образования мягкой мозоли накладывают  гипсовую повязку, в которой больной ходит на костылях, затем с палочкой. Через 4-6 нед. повязку снимают, назначают массаж, лечебную физкультуру.

     При открытых переломах, интерпозиции мягких тканей, невозможности удержания  отломков показано хирургическое лечение: интрамедуллярный остеосинтез гвоздем или фиксация костей металлической пластинкой. Дополнительно для иммобилизации накладывают гипсовую повязку или лонгету. Больной вначале кости контролируют рентгенологически.

     При переломах костей голени хороший  лечебный эффект дает компрессионный остеосинтез при помощи специального аппарата.

     Переломы  лодыжек. Это один из наиболее частых видов травмы, особенно в зимнее время. Переломы лодыжек возникают  в результате непрямой травмы. В  зависимости от характера травмы различают переломы наружной и внутренней лодыжек, двух лодыжек, лодыжек и переднего и заднего края большеберцовой кости, так называемые трехлодыжечные переломы.

     Переломы  двух лодыжек и трехлодыжечные переломы сочетаются с подвывихом стопы впереди, кзади кнутри и кнаружи. Отмечаются болезненность, деформация и отек в области голеностопного сустава, патологическая подвижность, крепитация костных отломков.

     Диагноз уточняется при помощи рентгенограмм  голеностопного сустава в двух проекциях. Транспортная иммобилизация при  переломах лодыжек производится двумя шинами Крамера или подручными средствами.

     Л е ч е н и е. Анестезия  места перелома 2% раствором новокаина  обязательна. При переломах без  смещения накладывают заднюю гипсовую лонгету или гипсовый сапожок  сроком на 4 нед. При переломах со смещением необходимо репонировать отломки и фиксировать их при помощи задней и У-образной гипсовых лонгет. Через несколько дней после спадения отека временную повязку меняют на постоянный гипсовый сапожок или подкрепляют циркулярными бинтами. Через несколько дней к повязке подгипсовывают металлическое стремя или гипсовый каблук и больной начинает ходить, сначала с костылями, затем с палочкой, и, наконец, с полной нагрузкой на конечность. Гипсовую повязку снимают через 6 нед. функция восстанавливается с помощью лечебной гимнастики, массажа. Вправление двух- и трехлодыжечных переломов со смещением часто представляет значительные трудности. 

Неотложная  помощь при травматическом шоке. 

     Лечение, а правильнее сказать, интенсивная  терапия больных с шоком, на догоспитальном этапе зависит от характера травмы, тяжести шока и условий, в которых оказывается помощь.

     Оно должно включать в себя меры, направленные на остановку кровотечения, прерывание шокогенной импульсации, нормализацию ОЦК и коррекцию метаболических расстройств.

     При легкой степени шока на догоспитальном этапе достаточно применения мер, обеспечивающих остановку кровотечения и прерывание шокогенной импульсации. При тяжелом  шоке в интенсивную терапию включаются возмещение кровопотери, коррекция  метаболических расстройств, а при необходимости - и коррекция дыхательных нарушений.

     Выше  говорилось о том, что в существенной мере тяжесть состояния больного зависит от гиперкатехоламинемии - содержание адреналина в крови в  начале развития шока может увеличиваться  в 30, а норадреналина - в 10 раз. Отсюда следует, что гиперкатехоламинемию, казалось бы, необходимо устранять. Однако следует помнить о том, что гиперкатехоламинемия - это результат гиповолемии и боли, а следовательно, лечение больного в шоке должно быть направлено прежде всего на устранение действия на организм именно этих факторов. Оно должно заключаться в нормализации ОЦК, улучшении реологических свойств крови и уменьшении влияния болевого фактора.

     Попытки уменьшить влияние гиперкатехоламинемии адренолитическими средствами - аминазином и его аналогами, - проводившиеся в 60 - 70-х годах, не увенчались успехом. Подавление компенсаторных реакций без устранения причинных факторов циркуляторной недостаточности приводило к тяжелой декомпенсации и резко ухудшало состояние больных.

     Остановка наружного кровотечения на догоспитальном этапе осуществляется временными способами.

     Продолжающееся  внутреннее кровотечение на догоспитальном этапе остановить практически невозможно. В этой ситуации единственно правильной тактикой врача скорой помощи является экстренная госпитализация на фоне интенсивного восполнения кровопотери. По ходу транспортировки стационар предупреждается о направлении такого больного для обеспечения хирургической остановки кровотечения. 

     Обезболивание - это неотъемлемый компонент лечения больных с травмой и шоком на догоспитальном этапе. Пострадавшему с тяжелой травмой и шоком необходимо проведение обезболивания на всех этапах эвакуации: на месте происшествия и в процессе переноса в машину, непосредственно в салоне машины во время осмотра и оказания помощи, а также при транспортировке в стационар.

     Начинать  купирование болевого синдрома следует  уже на месте происшествия, так  как перекладывание пострадавшего  на носилки причиняет ему дополнительные страдания. При извлечении пострадавшего из поврежденного транспорта или из-под обвалов показания к проведению обезболивания абсолютны. Вместе с тем вопрос выбора метода обезболивания в этой ситуации чрезвычайно сложен и не решен окончательно до настоящего времени. Наиболее приемлемым методом является аутоаналгезия триленом. Если пострадавший не в состоянии пользоваться аналгезером, то уже на этом этапе можно использовать анестезию кеталаром.

     При тяжелом шоке с выраженными нарушениями  кровообращения:

при необходимости - сердечная и дыхательная реанимация;

доступ  к венам; возмещение кровопотери;

обезболивание;

иммобилизация;

транспортировка в машину скорой помощи;

продолжение применения лечебных мероприятий по ходу движения машины;

госпитализация  в противошоковый центр или отделение реанимации многопрофильной больницы.