Понятие шизофрении. Основные положения

     Наряду  с бесспорной заслугой E. Kraepelin в создании нозологической концепции последняя имела слабые стороны, к которым следует отнести ее статический характер и синдромальный принцип, положенный в основу систематики форм заболевания. Поэтому концепция E. Kraepelin, несмотря на широкое распространение, особенно в немецкой психиатрии, вызвала широкую дискуссию. Например, A. Hoche (1912) полагал, что E. Kraepelin неоправданно расширил рамки раннего слабоумия. Считая его концепцию ошибочной, высказал мнение, что к раннему слабоумию может быть отнесена лишь небольшая группа заболеваний с ранним началом, приводящих к тяжелым исходам. Аналогичной точки зрения придерживался его ученик O. Bumke (1924), считавший, что к болезни, выделенной E. Kraepelin, могут быть отнесены только действительно злокачественно текущие заболевания, составляющие как бы ядро (ядерные формы), вокруг которого концентрируются сходные по клинической картине болезни, представляющие собой симптомокомплексы экзогенного происхождения.

     Дальнейшее  развитие учения о шизофрении связано  с именем Эугена Блёйлера (1911), который  дал это название болезни (шизофрения, болезнь Блёйлера). Если E. Kraepelin в основу раннего слабоумия положил принципы течения и исхода, то E. Bleuler считал основным диагностическим критерием шизофрении возникновение первичного, «основного» расстройства – нарушения мышления. Вторичными феноменами он считал бред, галлюцинации и т.п. Изучая психопатологию шизофрении, E. Bleuler описал такие расстройства, как аутизм, амбивалентность, своеобразие аффективных нарушений. E. Bleuler сдержанно относился к выделению форм течения шизофрении.

     В дальнейшем представления о шизофрении продолжали изменяться: стали говорить не столько о слабоумии, сколько  о психическом дефекте, не столько  об ослабоумливающем процессе, сколько  о прогредиентности его течения, шизофрению стали представлять как  болезненный процесс, проявляющийся  как злокачественными, так и достаточно благоприятными, мягкими формами.

     J. Berze (1910), E. Stransky (1914), H. Gruhle (1922) сконцентрировали усилия на исследовании характерного для шизофрении расстройства. В связи с этим появились понятия «интрапсихическая атаксия» и «гипотония сознания».

     В дальнейшем K. Schneider (1925) ввел понятие специфичных для шизофрении симптомов первого ранга, к которым относил явления психического автоматизма и дефицитарные расстройства, K. Conrad (1959) писал о «редукции энергетического потенциала», W. Janzarik (1957) о «динамическом опустошении», G. Huber (1964) – о «чистом астеническом дефекте».

     Французскими  исследователями нозологическая концепция E. Kraepelin была воспринята в целом отрицательно. Попытки некоторых французских психиатров относить острые и бредовые психозы к раннему слабоумию не нашли поддержки. E. Dupre (1910), P. Chaslin (1912) продолжали настаивать на необходимости сохранения самостоятельности хронических галлюцинаторно-параноидных психозов. Вместе с этим появилась тенденция относить к раннему слабоумию в понимании В. Morel (как дегенеративного процесса) кататоно-гебефренные состояния и бредовую шизофрению. В последующем H. Claude (1923, 1925), касаясь раннего слабоумия, подчеркивал, что к нему следует относить только случаи первичной психической недостаточности юношеского возраста, проявляющейся прогрессирующим ослаблением интеллектуальных способностей (следует заметить, что H. Claude считал раннее слабоумие органическим заболеванием головного мозга инфекционного происхождения). Последующая классификация А. Ey (1954, 1959) отличалась тем, что в основу ее был положен не только принцип преобладания в картине состояния того или иного синдрома, но и принцип течения. Автор выделил тяжелые, среднетяжелые формы бредовых психозов, отграниченные от систематизированных бредовых, острых, циклоидных и шизоаффективных форм.

     Для развития представлений о шизофрении большое значение имели работы школы K. Kleist (1913, 1919, 1942, 1953) и K. Leonhard (1936, 1957, I960). В их работах шизофрения подразделялась на группу прогредиентных системных форм («систематическая шизофрения») и группу периодических и фазных психозов, к которым они относили циклоидные психозы и «несистематическую шизофрению». К последней форме, имеющей приступообразно-прогредиентное течение, K. Leonhard отнес периодическую кататонию и аффективно насыщенную парафрению. Он настаивал на четкости границ описанных форм, однако клинически это далеко не всегда выглядело убедительно. Отсутствие жестких границ между злокачественными формами и приступообразным течением с благоприятным прогнозом позволило W. Janzarik (1957, 1968) говорить о трудностях нозологического разграничения эндогенных психозов. К. Conrad (1959) отстаивал точку зрения о возможности типологического, но не нозологического подразделения эндогенных психозов.

     Нельзя  не отметить и тенденции исключения из современной классификации шизофрении периодически протекающих форм [Bleuler M., 1962; Weitbrecht J., 1963].

     Независимо  от принадлежности психиатров к той  или иной национальной школе, в психиатрии постоянно прослеживается отчетливое стремление отграничивать истинную шизофрению (близкую «раннему слабоумию», по E. Kraepelin) от «псевдошизофрении», когда речь идет о сходной с шизофренией клинической картине, имеющей иной генез.

     Некоторые направления и исследования шизофрении находятся как бы в стороне  от клинического понимания этого  заболевания. Речь идет о попытке  чисто психологической ее трактовки. Так, K. Conrad (1959) рассматривает шизофрению с позиций гештальтпсихологии, N. Petrilowitsch (1996) – с точки зрения структурной психологии. Были сделаны также попытки понять существо заболевания с позиций психоаналитических и психодинамических концепций, а также с точки зрения философии экзистенционализма. Например, L. Binswanger (1963) считал шизофрению особым видом человеческого существования (экзистенции). Близкая этой позиции антропологическая психиатрия ставит своей целью исследование роли шизофренического психоза в преобразовании личности пациента и ее изменений, в процессе взаимоотношений с окружающим миром. Перечисленные направления не могут быть оценены однозначно, ибо одни из них должны быть противопоставлены клиническим подходам к шизофрении, другие же почти смыкаются с некоторыми классическими клиническими исследованиями, отражая нетрадиционные взгляды на ее проявления.

     Отдельного  рассмотрения заслуживает американская психиатрия, развитие которой шло  относительно независимо от европейской. Американская психиатрия до 30-х годов XX в. не отличалась оригинальностью подходов к проблеме шизофрении.

     После этого в США стали особенно распространяться психоаналитические и психодинамические концепции, согласно которым шизофрения рассматривалась  как «реакция личности» (кататоническая, простая, шизоаффективная, псевдоневротическая). Начиная с 70-х годов увлечение психоанализом и психодинамическими концепциями в американской психиатрии пошло на спад, уступив место нейробиологическим концепциям.

     В последние десятилетия диапазон диагностических подходов к шизофрении в различных странах остается достаточно широким. В Германии благодаря  работам K. Conrad (1958, 1959); J. Glatzel (1968); H. Helmchen (1988) границы шизофрении очерчены достаточно четко. В Великобритании же критерии шизофрении неопределенны, хотя в последнем обобщающем труде, подводящем итоги биологического и клинического изучения шизофрении, S. Frangon и R Murray (1996) достаточно четко представляют круг расстройств, типичных, по их мнению, для этого заболевания. Для рада психиатрических школ Франции характерна тенденция к расширению диагностики этого заболевания [Pichot P., 1992]. Широко диагностируется шизофрения и в США. Об этом свидетельствует и последняя классификация психических расстройств, принятая Американской психиатрической ассоциацией, – DSM-IV. В группу шизофрении включены параноидная, кататоническая, резидуальная формы, а также шизофрения с дезорганизацией речи, поведения и неадекватным аффектом. Простая форма и различные варианты малопрогредиентной шизофрении исключены из группы шизофренических расстройств и отнесены к «расстройствам личности».

     В отечественной психиатрии нозологический принцип был сразу принят большинством психиатров [Сербский В.П., 1902; Суханов С.А., 1905; Бернштейн А.Н., 1912]. Аналогично позиции O. Bumke выделялась ядерная («истинная») шизофрения, которая отграничивалась от симптоматической шизофрении [Останков П.А., 1928; Каннабих Ю.В., 1933]. Изучались также доброкачественные формы, или так называемая мягкая шизофрения [Каменева Е.Н., 1933; Розенштейн Л.М., 1933; Фридман Б.Д., 1933]. Систематике форм шизофрении посвятили свои исследования АН. Молохов (1948, 1960) и М.Я. Серейский (1954). Подразделение детской и подростковой шизофрении на вялотекущую (неблагоприятную) и острую (благоприятную) было осуществлено Г.Е. Сухаревой (1933, 1937).

     Большое значение для развития учения о шизофрении имели работы Д.Е. Мелехова (1958, 1963), выделившего определенные типы ее течения, а не формы. Им были описаны типы непрерывнотекущей и приступообразно развивающейся шизофрении. В первой группе Д.Е. Мелехов выделял злокачественные, медленно прогредиентные и активно прогредиентные формы с затяжным течением. Он допускал возможность изменения степени прогредиентности и темпа процесса на отдельных этапах течения болезни.

     Несомненное значение для изучения психопатологии и клинической картины шизофрении имели исследования В.А. Гиляровского (1932, 1936), О.В. Кербикова (1949), С.Г. Жислина (1958, 1963), Д.С. Озерецковского (1962), Л.Л. Рохлина (1970), Г.В. Морозова (1975, 1977), Н.Н. Тимофеева, ТА. Невзоровой, С.Ф. Семенова (1977).

     В 60–80-е годы XX в. проблемы психопатологии и клинической картины шизофрении особенно подробно исследовались в коллективах, руководимых А.В. Снежневским. Отличительной чертой этих исследований явился мультидисциплинарный подход. Клиническая картина заболевания изучалась в сочетании с психологическими, нейрофизиологическими, биохимическими, генетическими, эпидемиологическими и другими исследованиями. В заключение в теоретическом обобщении появились концепции pathos и nosos шизофрении. Были изучены непрерывнотекущие злокачественные формы шизофрении [Алексанянц Р.А., 1957; Морозова Т.Н., 1957], параноидная шизофрения [Соцевич Г.Н., 1957; Елгазина Л.М., 1958; Шумский Н.Г., 1958; Грацианский А.А., 1959], приступообразные [Фаворина В.Н., 1956; Ильон Г.Я., 1957; Тиганов АС., 1963, 1966, 1969; Пантелеева ГЛ., Соколова Б.В., 1966] вялотекущие [Наджаров Р.А., 1964, 1972; Смулевич А.Б., 1987], приступообразно-прогредиентные [Видманова Л.Н., 1963; Дикая В.И., 1986; Концевой В.А., Пантелеева ГЛ., 1989] варианты течения; описаны особенности заболевания в зависимости от возраста [Вроно М.Ш., 1972, 1983; Пантелеева Г.П., Штернберг Э.Я., 1972, 1983; Цуцульковская М.Я., 1986], а также особенности острейших, опасных для жизни приступов [Тиганов А.С., 1982] и транзиторных форм проявления эндогенного процесса [Концевой В.А., 1965; Савченко Л.М., 1974]. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Диагностика 

     Шизофрения  отличается большим спектром клинических  проявлений, и в ряде случаев ее диагностика представляет большие  трудности. В основу диагностических  критериев положены так называемые негативные расстройства или своеобразные изменения в личности больного. К таковым относятся обеднение эмоциональных проявлений, нарушение мышления и межличностных нарушений. Шизофрении также свойствен определенный набор синдромов.

     В диагностике шизофрении важно отграничивать  клиническую картину шизофрении от экзогенных психопатологий, аффективных  психозов (в частности, от МДП), а  также от неврозов и психопатий. Экзогенные психозы начинаются в  связи с определенными вредностями (токсические, инфекционные, и другие экзогенные факторы). При них наблюдаются  особые изменения личности (по органическому  типу), психопатологические проявления протекают с преобладанием галлюцинаторных  и зрительных расстройств. При аффективных  психозах не наблюдается изменений  личности, свойственных шизофрении. Психопатологические  проявления исчерпываются главным  образом аффективными расстройствами. В динамике заболевания не наблюдается  усложнения синдромов, в то время  как при шизофрении имеется тенденция  к усложнению приступов. А в случае вялого, неактивного течения шизофренического процесса необходима дифференциальная диагностика шизофрении с неврозами  и психопатиями. Следует отметить, что динамика шизофрении всегда отлична  от динамик других нозологических единиц, хотя иногда они могут быть неразличимы  в случаях недобросовестного  или некомпетентного отношения  к диагностическому процессу. Такие  случаи нередки, что способствовало появлению в науке специального раздела (или дисциплины), изучающего ошибки в диагностической и общеклинической  практике.

     У шизофрении нельзя выделить ни одного признака, который был бы специфичен только для этого заболевания. Тем  не менее, существует несколько симптомов, наиболее типичных именно для шизофрении, а также, патогенез заболевания  в динамике имеет отличия от всех остальных психических заболеваний, хотя и не всегда самоочевидных, а  иногда и трудноразличимых даже при  тщательной экспертизе.

     Например, Блёйлер полагал, что для заболевания  центральное место в симптоматике занимает утрата ассоциативного мышления. Курт Шнайдер предложил список симптомов, названных им «симптомами первого ранга». Наличие у пациента одного или более из них прямо указывает на заболевание шизофренией. В этот список были включены следующие симптомы: