Понятие и цель обязательного медицинского страхования

Основная  цель ОМС состоит в сборе и  капитализации страховых взносов  и предоставления за счет собранных  средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных  размерах. ОМС является частью системы  государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС  осуществляется дополнительное к бюджетным  ассигнованиям финансирование здравоохранения  и оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни  осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального  страхования и не является предметом  ОМС. Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.). Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных категорий страхователей. Средствами обязательного медицинского страхования управляют Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС, которые созданы на основании «Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 г. В основе положении о фондах обязательного медицинского страхования лежит правовая конструкция, учитывающая мировой опыт наиболее эффективной защиты общественных средств от нецелевого их использования. Создание фондов ОМС позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской помощи. В отличие от государственных финансовых органов, которые решают множество проблем, возникающих в национальном хозяйстве страны и отдельных ее регионов, и при необходимости используют средства бюджета здравоохранения на другие нужды, фонды ОМС занимаются финансированием только медицинской помощи, тем самым гарантируют целевое их использование. При этом территориальные фонды ОМС обеспечивают сбор страховых взносов и их использование на оплату медицинской помощи населению конкретной территории, а Федеральный фонд ОМС обеспечивает единство системы обязательного медицинского страхования в России и дотирует территориальные фонды при недостатке у них средств, вызванном объективными причинами (тяжелое состояние экономики, большое количество больных и пожилых людей и др.). Федеральный фонд ОМС осуществляет также сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС, проводит методическую работу по совершенствованию ее деятельности. Следует подчеркнуть, что фонды ОМС - это некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды обязательного медицинского страхования построены по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией. Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается органом законодательной власти Российской Федерации. Состав правления территориального фонда ОМС утверждается органом представительной власти территории. Председатель правления избирается членами правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования. В составе правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования предусмотрено участие двух представителей страхователей. Правление фонда обязательного медицинского страхования работает на общественных началах. Страхователи в составе правления фонда участвуют в определении направлений развития обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и контролируют правильность использования средств ОМС. Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи. Содержание договорных взаимоотношений субъектов ОМС включает в себя в первую очередь страхователя. Страхователи - это юридические или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры обязательного медицинского страхования либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь - один из субъектов ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование. Страхователями при обязательном медицинском страховании неработающего населения является государство в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском страховании работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы. К неработающему населению относят: детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных. Работодатели обязаны платить страховые взносы за работающее население. Страховые взносы начисляются по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям в денежной и натуральной форме, в том числе по договорам гражданско-правового характера. Не надо платить взносы с выплат компенсационного характера, социальных пособий, единовременных поощрительных выплат, призовых наград, дивидендов и некоторых других. Обязательное медицинское страхование охватывает практически все население и удовлетворяет основные первоочередные проблемы, но оно не может охватить весь объем рисков. Поэтому неудовлетворенный страховой интерес реализуется организацией добровольного медицинского страхования. Средств обязательного медицинского страхования (3,6% от фонда оплаты труда) достаточно лишь для оплаты 30% сложившегося объема медицинской помощи. Чтобы сохранить бесплатной для граждан медицинскую помощь в полном объеме, необходима компенсация недостающих средств из государственного и местных бюджетов. Ст. 17 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предполагает компенсировать недостающие средства страховыми взносами за неработающие население, которые должны перечисляться в фонды местными администрациями, органами государственного управления республик, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга. К сожалению, из-за недостатка средств в бюджете эта часть статьи закона не выполняется. Правовыми основами обязательного медицинского страхования являются:

-  Конституция Российской Федерации;

- Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов ОМС;

-  Базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.92 г.

-  Типовые правила обязательного медицинского страхования, утвержденные 01.12.93 г. ФФОМС и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС.

В проекте  Федерального Закона «О здравоохранении  в Российской Федерации» (2002 г.) статья, касающаяся обязательного медицинского страхования, имеет вид:

1. Обязательное  медицинское страхование является  составной частью обязательного  государственного социального страхования  и обеспечивает всем гражданам  равные возможности в получении  медицинской помощи за счет  средств обязательного медицинского  страхования в соответствии с  базовой программой обязательного  медицинского страхования, финансирование  которой гарантируется государством.

2. Финансовые  средства системы обязательного  медицинского страхования формируются  за счет отчислений страхователей  на обязательное медицинское  страхование.

3. Для  реализации государственной политики  в области обязательного медицинского  страхования создаются Федеральный  и территориальные фонды обязательного  медицинского страхования, образующие  систему фондов обязательного  медицинского страхования, некоммерческих  финансово-кредитных учреждений. Система  фондов обязательного медицинского  страхования осуществляет свою  деятельность в соответствии  с законодательством Российской  Федерации.

4. Тарифы  страховых взносов в фонды  обязательного медицинского страхования  ежегодно утверждаются федеральным  законом.

5. Порядок,  размеры и условия уплаты страховых  взносов в фонды обязательного  медицинского страхования устанавливаются  соответствующим федеральным законом  с учетом объема финансовых  средств, необходимого для оказания  медицинской помощи в соответствии  с базовой программой обязательного  медицинского страхования.

6. Для  обеспечения устойчивого финансирования  базовой программы обязательного  медицинского страхования органами  государственной власти Российской  Федерации предусматривается ежегодное  поэтапное увеличение тарифа  страховых взносов в фонды  обязательного медицинского страхования.

7. Тарифы  страховых взносов в фонды  обязательного медицинского страхования  для работодателей с 1 января 1999 года не могут быть ниже  четырех процентов, с 1 января 2000 года - пяти процентов, с 1 января 2001 года - шести процентов, с 1 января 2002 года - семи процентов, с 1 января 2003 года - восьми процентов от  выплат, начисленных в пользу  работников по всем основаниям.

8. Реализация  базовой программы обязательного  медицинского страхования гарантируется  государством путем закрепления  доходных источников, механизма  дотаций (трансфертов) бюджетам  субъектов Российской Федерации  из Федерального фонда финансовой  поддержки субъектов Российской  Федерации, предоставления субвенций  в соответствии с федеральным законом о федеральном бюджете на соответствующий год с учетом средств системы фондов обязательного медицинского страхования.

9. Законодательством  Российской Федерации в области  медицинского страхования устанавливается  порядок использования финансовых  средств обязательного медицинского  страхования в организациях здравоохранения  государственно-муниципального и  частного сектора, в соответствии  с которым обеспечивается оплата  медицинских услуг в рамках  программ обязательного медицинского страхования, фактически оказанных гражданам за исключением финансирования тех направлений деятельности организаций здравоохранения, расходы на которые предусмотрены соответствующими статьями бюджета.

10. Средства, направляемые гражданами и юридическими  лицами на финансирование программ  обязательного медицинского страхования,  подлежат льготному налогообложению  в соответствии с законодательством  Российской Федерации.

11. Финансирование  страховых медицинских организаций,  медицинских организаций в системе  медицинского страхования осуществляется  фондами обязательного медицинского  страхования на основе договоров  на финансирование и предоставление  медицинской помощи (медицинских  услуг) в рамках программ обязательного  медицинского страхования.

12. Деятельность  фондов обязательного медицинского  страхования, страховых медицинских  организаций, медицинских организаций  в системе обязательного медицинского  страхования регулируются законодательством  Российской Федерации.

13. Медицинские  организации, участвующие в системе  медицинского страхования, строят  свою деятельность в соответствии  с законодательством Российской  Федерации о медицинском страховании  на основе договоров, заключенных  со страховыми медицинскими организациями  (фондами обязательного медицинского  страхования).

14. Страховые  медицинские организации вправе  контролировать соблюдение организацией  здравоохранения условий договора  на предоставление лечебно-профилактической  помощи (медицинских услуг) по  медицинскому страхованию.

15. Фонды  обязательного медицинского страхования  и страховые медицинские организации  обязаны вести персональный учет  застрахованных.

Фонды обязательного медицинского страхования  – это самостоятельные государственные  некоммерческие финансово-кредитные  учреждения. Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» основными задачами фондов являются:

-  аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование;

- обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение;

- обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан и достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Отношения по ДМС так же, как и ОМС, относятся  к социальному страхованию, преследующему  цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту  медицинской помощи определенного  объема и качества, но по программам ДМС. Однако ДМС не относится к государственному социальному страхованию из-за различия в реализуемых ими социальных интересов и различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование. Добровольное медицинское страхование - один из наиболее противоречивых видов страховой деятельности. С одной стороны, оно относится к личному страхованию, и его зачастую сравнивают со страхованием жизни, где объем обязательств страховщика заранее определен в договоре страхования. С другой стороны, специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества. Даже в зарубежной практике медицинскому страхованию отводят промежуточное место между страхованием жизни и рисковым страхованием, точнее, «иным, чем страхование жизни». В российской практике на представление о сути добровольного медицинского страхования значительное влияние оказывает существующая система обязательного медицинского страхования. Низкий уровень доходов населения сказывается на состоянии здоровья, а значит, требуется не только разработка четкой концепции социальной и медицинской защиты, но и обеспечение этой концепции финансовыми ресурсами. Частично эти задачи и должна решить система медицинского страхования, концентрирующая в себе источники финансирования охраны здоровья посредством привлечения средств, формирования фондов страховых фирм, занимающихся ДМС. Залогом успешного проведения ДМС является разработка страховых медицинских программ, позволяющих обеспечить сбалансированность между страховой стоимостью программы и перечнем предлагаемых медицинских услуг, а также разработка принципов расчета страховых взносов, обеспечивающих выполнение страховщиком своих обязательств по соответствующим договорам. В целом создаваемая в России система медицинского страхования с учетом корректировок и поправок приемлема для современного этапа развития страхового рынка, так как в общем учитывает особенности экономики России современного периода. Несмотря на то, что медицинское страхование как впрочем и все другие виды страхования в России за последние 10 лет сделало огромный шаг вперед, мы все еще отстаем от развитых стран по этому показателю. И поэтому, как и для многих других сфер экономики, пришедших к нам после перестройки, для страхования в России открываются огромные возможности для развития. Медицинское страхование имеет также очень важное значение для развития отечественной системы здравоохранения и медицины. Кроме обязательного (социального) медицинского страхования законом вводится добровольное медицинское страхование, которое обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных базовыми программами медицинского страхования. Вся система медицинского страхования создается ради основной цели - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В современных страховых системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в широком понимании, которая остается на ответственности государственной системы здравоохранения. В последнее десятилетие стал очевидным глубочайший кризис российского здравоохранения. Ограничение финансовых возможностей государства, вызванное общим замедлением темпов роста производства, при нарастании бюджетного дефицита сделало невозможным обеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счет государственных фондов. Стал насущным переход к новой системе организации здравоохранения. Более того, назрела необходимость радикальных качественных перемен в рамках самой этой системы. Вся система медицинского страхования создается ради основной цели - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В современных страховых системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в широком понимании, которая остается на ответственности государственной системы здравоохранения. Страхователями определены все работодатели, (включая самодеятельную часть населения), а также бюджетные организации. Внебюджетные фонды обязательного медицинского страхования также являются страхователями, призванными не только аккумулировать средства первичных страхователей, но и организовать систему учета, поступления и расходования средств на обязательное медицинское страхование. Страховые организации - это именно те новые структуры, которые появились на рынке медицинских услуг и стали своеобразной, но очень важной финансовой надстройкой, выполняющей посреднические функции. Главное - воплотить в жизнь основной принцип страхования : " Деньги идут за пациентом". Для пациента это означает, что страховая компании экономически заинтересована в том, чтобы выбрать для него лучшего врача и лучшее лечебное учреждение, для медиков - что они перестают получать деньги "по потребности", их приходится зарабатывать. Таким образом, медицинское страхование гарантирует и делает доступными высококачественные медицинские услуги, а во-вторых, помогает решению проблемы привлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения. Главная цель введения медицинского страхования - создать рыночную среду для работы учреждений здравоохранения, что в свою очередь позволит мобилизовать дополнительные денежные ресурсы со стороны предприятий и населения путем дополнительного страхования. Создается рынок медицинских услуг, который превращает руководителей лечебно-профилактических учреждений в продавцов этих услуг. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

СПИСОК  ЛИТЕРАТУРЫ.

1.  Гражданский  кодекс РФ.

2.  Закон  РФ от 29 июня 1991 года № 1499-1 «О  медицинском страховании граждан  в Российской Федерации» (с последующими  изменениями и дополнениями).

3.  Конституция  Российской Федерации. 

4.  Проект  Федерального Закона «О здравоохранении  в Российской Федерации».

6.  Говорушко  Т.А. Страховые услуги. – К:  Центр учебной литературы,

7. Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование: состояние, анализ, пути развития. Экономика и жизнь.

9.  Гришин  В.В., Семенов В.Ю. и др. Обязательное  медицинское страхование: организация  и финансирование.

10.  Парамонова О.Ю. Система социального страхования: проблемы и пути решения /О.Ю. Парамонова//Современный этап социально-экономического развития: проблемы и мнения.

11.  Сербиновский Б.Ю., Гаркуша В.Н. Страховое дело.

12. http://www.fss.ru - Официальный сайт Фонда Социального Страхования.