Понятие «Диагноз» в биопсийно-секционном курсе

Среди имеющихся характеристик  понятия «ДИАГНОЗ» доминирует его  определение как «УМОЗАКЛЮЧЕНИЕ»  врача. Таким образом, основными  разделами диагноза являются его  субъективная и объективная части. Субъективная часть диагноза — это  то, что мы думаем по поводу патологических проявлений заболевания, причинах их появления и прогнозирования исхода. Объективная часть диагноза — это то, что на самом деле имеет место у больного вне нашего сознания. Следовательно, диагноз может быть и правильным и неправильным. При правильном диагнозе объективная и субъективная части его совпадают, при неправильном, ошибочном, но тоже «ДИАГНОЗЕ»— они не совпадают.

Из этого понятия следует  только один вывод — для постановки ПРАВИЛЬНОГО ДИАГНОЗА необходимо учиться  ПРАВИЛЬНО ДУМАТЬ, т.е. диагноз — это научная гипотеза.

В качестве системы выступают  некоторые целостные внутренние его свойства, такие как предметность, функциональная активность и, наконец, оперативность.

Предметность — «предметами» диагноза могут быть «ситуация», «болезнь»  и «больной».

Функциональная активность — «описание», «объяснение» и «предсказывание».

Оперативность — быстрота и своевременность.

В основе оперативного мышления лежат определенные механизмы психологической  деятельности, различающиеся между  собой своим совершенством: итерация, т.е. перебор всех признаков и  вариантов диагностических заключений, алгоритмизированный перебор и, наконец, интуиция — послелогический скачок. В последние годы в литературе рассматриваются варианты «обратного» или «обходного» мышления — когда задача решается от конечной «цели» путем определения наиболее информативных способов ее решения (достижения), т.е. в нашей диагностической работе — от заключительного диагноза к симптоматике данной нозологии. Но, чтобы разобраться в этих способах решения диагностических задач необходимо остановиться на данных понятиях конкретнее.

Основные теоретические  аспекты диагностической работы врача в настоящее время рассматриваются  с нескольких точек зрения: А. «Модельный»  подход к диагнозу строится по аналогии; Б. Принцип «итерации» или перебора нозологических единиц; В. Принцип алгоритмизации работы в постановке диагноза.

А. «МОДЕЛЬНЫЙ» ПОДХОД К  ДИАГНОЗУ, прежде всего, основывается на большом практическом опыте врача, когда диагност вспоминает аналогичные сочетания симптомов заболевания у больного и на основании их внешнего сходства определяет нозологическую единицу. Однако, этот метод имеет свои недостатки и, прежде всего, в силу своих характерных особенностей не может быть приемлем для молодого врача, не имеющего личного «большого» опыта в диагностической работе. Кроме того, этот подход «огрубляет», упрощает действительность. В частности, исходя из аналогии между признаками и симптомами, он не может отражать их различия.

Например, симптом «боль  в животе» может быть обусловлен очень большим количеством причин и, в связи с этим, проявляться  в различных клинических вариантах. Поэтому, строить аналогию только по принципу, что если двух больных  объединяет симптом «боль в животе», то у них может быть одно и то же заболевание, ошибочно. Кроме того, этот подход «не видит» и не предполагает разницы между симптомами болезни  и «асимптомами» ее, включая пол больного, возраст и т.д.

То есть, отсутствие одного симптома в комплексе, при наличии  других, это тоже «симптом», но отрицательного значения.

Диагноз по аналогии—это всегда более или менее вероятное умозаключение. Из положительных моментов «модельного» подхода следует отметить лишь его возможность классифицировать диагнозы и, что особенно важно, создавать модели диагноза, используя при этом в ряде случаев быстродействующие электронно-вычислительные устройства.

Б. ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА ПО ПРИНЦИПУ «ИТЕРАЦИИ» (перебора) нозологических единиц, имеющихся в «запасе» в  голове у врача, происходит по следующим  принципам. Все выявленные симптомы группируются в определенную систему  с внесением в нее данных о  больном (анамнез жизни, заболевания, социальные сведения и т.д.). Затем, путем  восстановления в памяти нозологии  и их симпто- мокомплексов больному выставляется идентичный диагноз. Т.е., и в этой схеме присутствует определенная «доза» модельного подхода.

Основой для аналогии при  этой системе служит определенный запас  знаний о болезнях, диагнозах, полученный в институте из учебников, лекций и практических занятий, собственных  знаний, опыта и т.д.

В подобных ситуациях диагностическая  работа врача, ее эффективность, будет  определяться функцией его памяти. Если же запас «количества» диагнозов невелик, то, вероятнее, можно предположить два выхода из этой ситуации (так как нельзя запомнить нозологические картины всех заболеваний, да и все названия болезней — тоже): а) врач ограничивает свой поиск диагнозов на определении состояния больного — например — острое, или хроническое, «экстренное» или «плановое», тяжелое — не тяжелое и т.д. Но может и сформулировать «свой» диагноз, чаще пригодный для рубрики «нарочно не придумаешь»; б) врач игнорирует некоторые проявления заболевания, которые не укладываются в имеющейся у него готовой схеме нозологии.

Если путь «а» — менее  вреден для больного, то путь «б»  — всегда ведет к появлению ошибочного диагноза.

Например. Больной жалуется... (идет перечисление симптомов острого аппендицита), но плюс к этому — на боль в правом колене, т.е. 11-й симптом не укладывается в схему нозологии острого аппендицита. При диагностической работе по пути «б» врач 11-й симптом отбрасывает и ставит диагноз «острый аппендицит», т.к. «не знает» вариантов нозологии, охватывающих все 11 симптомов.

При разборе причин постановки ошибочного диагноза на первое место  всегда выдвигают следующие моменты: недооценка анамнестических данных, развития первых симптомов, преморбидного состояния и т.д., независимо от того, на какой день заболевания пациент Обратился к врачу. Однако, это не совсем так. Врач «видел» эти особенности, но они не должны были быть в «схеме» и он «вынужден» бывает от них отказаться, т.к. иной схемы нозологии с включением всех выявленных данных у врача в памяти нет. Кроме того, обучающая система, создающая у молодого врача определенный фундамент для диагностической работы по принципу итерации нозологии, чаще приводит к неудачам по следующим причинам: 1) Врач, как уже упоминалось, не может запомнить все клинические варианты проявления нозологии, тогда что целесообразнее—думать над названием болезни или решать тактические вопросы? Например: патология илеоцекального угла включает в себя 7 нозологических форм, полный перечень которых даже многие специалисты, вероятно, не помнят. Все эти заболевания, однако, объединяет главный симптомом — «боль в правой подвздошной области». При определенных обстоятельствах возникает проблема — стоит ли заниматься дифференциальной диагностикой этих нозологии или следует решать вопрос — оперировать или не оперировать больного по поводу патологии илеоцекального угла, «условно» объединенной под диагнозом наиболее часто встречающегося здесь заболеваний — «острый аппендицит»? Практический опыт подсказывает: в этой ситуации целесообразнее решать тактический вопрос и оперировать больного при наличии определенных показаний. Следовательно, диагностическую работу в этих случаях следует проводить по принципу решения тактического вопроса.

Таким образом, при подготовке студента медицинского ВУЗа к диагностической  работе врача необходимо развивать  его творческое мышление. В связи  с этим необходимо напомнить, что  в настоящее время из имеющихся  теорий познания большего внимания заслуживает  ассоциативно-рефлекторная. Она раскрывает следующую структуру дидактического процесса: 1) Локальная ассоциация (формулирование закона, знания).

2) Частно-системные ассоциации (способность иллюстрации закона, знания).

3) Внутрисистемные ассоциации.

4) Межсистемные ассоциации.

Иными словами, врача необходимо учить пользоваться симптомами как  «кубиками» — т.е. «раскладывать» симптомокомплекс патологии на составные части, а это не что иное, как элемент анализа системы, и «складывать» из них синдромы и диагнозы, т.е. элемент синтеза нового знания. в этом помогает «машинизация» диагностического процесса.В этой связи обращает на себя внимание возможность АЛГОРИТМИЗАЦИИ деятельности врача при постановке диагноза.

В. АЛГОРИТМИЗАЦИЯ— определенная программа действия.

Алгоритм — точное, общепринятое предписание о выполнении в определенной последовательности элементарных операций для решения ЛЮБОЙ из задач, принадлежащих  определенному классу.

Практически, это почти  полуподсознательный процесс, доведенный, благодаря алгоритму, до автоматизма и, следовательно, тем самым он может создавать базу для дальнейшего, уже творческого, мышления над больным после постановки предварительного диагноза (при диагностическом алгоритме).

В алгоритме привлекает его  результативность, т.е. он ОБЯЗАТЕЛЬНО  должен привести к решению задачи.При алгоритмизированном методе диагностики врач применяет методы и приемы обследования больного не в любом, а в определенном заранее порядке. Испытав вначале какую-то группу симптомов, врач судит о результатах этого испытания и, в зависимости о результатов, применяет или не применяет другие методы и приемы.

Алгоритмы диагностики в  настоящее время — это эвристика, попытка приблизиться к наиболее совершенному психологическому механизму  оперативного мышления и интуиции — т.е. «послелогическому скачку». Алгоритмизация ускоряет диагностику, но не исключает полностью перебора симптомов и диагнозов. Другими словами—алгоритмизированный диагноз основан на итеративном диагнозе, вытекает из него, но полная и исчерпывающая итерация симптомов и вариантов диагностических заключений бывает при этом не нужна. И в этом преимущество алгоритмизированного диагноза. Он позволяет в большей степени механизировать диагностическую работу врача. В институте хирургии АМН им.Вишневского разработана и применяется автоматическая система, основанная на алгоритмизированных программах.

Эта система поэтапно, сначала  в плане «детерминистской», а  потом одного из видов «вероятностной»  логики производит автоматическую итерацию симптомов, сравнивая с имеющимися у больного проявлениями заболевания. На последнем этапе система интегрирует  заданные 10 ранее характеристики информационной ценности симптомов и, на выходе, указывает  наиболее вероятный диагноз.

Следующий шаг обязательно  тактического характера. Он зависит от «места встречи» с больным. При работе врача на дому у больного он решает вопрос типа «транспортировать или не транспортировать больного в стационар». Решение этого вопроса связано с определением тяжести состояния больного (транспортабельный или не транспортабельный), о чем мы поговорим позже. При «встрече» врача в приемном отделении тактический шаг связан с вопросом о возможностях дополнительного обследования больного (обследовать в приемном покое или в стационарном отделении). Т.е. врач определяет показания к сбору информации II уровня (дополнительные методы обследования)При работе врача по диагностическому алгоритму необходимо иметь в виду, что ДИАГНОЗ как название болезни — это не самоцель! Больному, в общем-то, безразлично, что думает врач о его болезни. Больному необходимо здоровье и это является конечной целью работы врача

В заключении следует еще  раз обратить внимание на то, что  врач в процессе работы с БОЛЬНЫМ  неоднократно возвращается к БОЛЬНОМУ, вернее, к информации о нем, а может  быть и к сбору целенаправленной дополнительной информации по особенностям анамнеза заболевания, жизни и т.д. Это не надо понимать буквально: собрал врач информацию о больном — ушел «думать» о возможных синдромах, затем вернулся к больному для  сбора информации II порядка и  снова уходит «думать» и т.д. Этот диагностический процесс должен совершаться в уме клинициста параллельно обследованию больного, автоматически, по определенному четкому  алгоритму и весь этот подробный  разбор этапов сбора информации и  направлен на то, чтобы научить  студента правильно воспринимать клинические  дисциплины и заранее «укладывать» в голове возможные алгоритмы  диагностики нозологических единиц по различным специальностям

В качестве клинического примера  применения диагностического алгоритма  можно взять следующую ситуацию: в приемное отделение какой-либо больницы обращается мама годовалого ребенка с жалобами: ребенок ночью проснулся, стал плакать, хватался ручками за живот, сучил ножками. На руках у мамы на некоторое время затихал, но затем вновь начинал беспокоиться и плакать, промежутки беспокойства и сна были не ритмичными. После кормления и дачи воды была рвота съеденной пищей без патологических примесей. Так продолжалось часов 6-7 до обращения мамы с ребенком в приемный покой. Дежурный врач уточняет анамнез заболевания и жизни ребенка. Выясняется, что до настоящего времени ребенок ничем не болел. Нарушений в питании не было. Рос и развивался соответственно возрасту. Родился в срок, доношенным, от нормально протекавшей беременности. Родители — здоровы. Итак, врач приемного покоя — дежурный врач, вне зависимости от его специальности и квалификации—получит, согласно нашей схемы, дозу информации I порядка и должен осмотреть ребенка. Но ребенок плачет, сопротивляется осмотру, сучит ножками и т.д. То есть, создается неприятная ситуация, когда достоверную информацию при объективном осмотре получить практически невозможно, так как осмотр ребенка при его негативном отношении в лучшем случае может дать искаженную информацию

Перед врачом встала 1-я задача, которую можно сформулировать следующим  образом: что делать с данным конкретным ребенком? Варианты решения: а) направить  ребенка на прием к педиатру; б) направить ребенка к хирургу; -в) госпитализировать в детское отделение; г) госпитализировать в хирургическое отделение; д) лечить амбулаторно

Диагностический алгоритм решения  тактических вопросов в этих условиях предусматривает следующий выход: 1-й шаг: определим ведущий симптом  изменения поведения ребенка. Им, несомненно, будет «боль в животе»

2-й шаг: попытаемся  определить круг тех нозологии,  которые могут сопровождаться  «болями в животе». Он обязательно  включит в себя две большие  группы: терапевтического профиля и хирургического

3-й Шаг: попробуем целенаправленно  уточнить информацию 1-го порядка  — может ли мама отдифференцировать причину беспокойства ребенка — т.е. наличие головной боли, боль, отдающая в спинку ребенка, наличие кашля, усиление боли в животе при движении ножками и т.д. После дополнительной информации у нас осталась ситуация: «боли в животе, ни с чем не связанные, не носят приступообразного характера». То есть, мы уточнили, что действительно симптом «боль в животе систематического характера» у данного ребенка является ведущим. На этом сбор информации 1-го порядка можно закончить и приступить к сбору информации 2-го порядка, предусматривающего применение дополнительных методов обследования.

При динамическом наблюдении в хирургическом стационаре в  сомнительных случаях врач также  накапливает информацию III порядка, но уже связанную с динамикой  данных повторных дополнительных методов  обследования.

Логические ошибки врачей могут быть обусловлены следующими причинами

1. Ошибка поспешного обобщения

2. Ошибка в умозаключении  по аналогии, когда игнорируют  различия в патогенезе клинических  данных или ОБОБЩАЮТ противоречивые  данные, имеющие различный патогенез. Ошибка ложной последовательности (ложной причины), когда умозаключение строится по принципу — «после этого, значит по причине этого»

4. Ошибка следствия, когда  игнорируется возможность множества  причин

В некоторых ситуациях, как  в нашем примере ошибочной  врачебной тактики, врачу правильнее было бы строить свой диагностический  алгоритм и тактику помощи больному по принципу «обратного мышления». В этих случаях тактические шаги основываются на симптомах, обусловливающих или раскрывающих степень и причину тяжелого состояния больного.