истинное приращение 
 

доплеро 
 

Плотное прикрепление или  приращение плаценты

В течение 30 минут после рождения ребенка должен родится послед. Если этого не происходит, врачи могут заподозрить плотное прикрепление или приращение плаценты.

Более опасным  считается приращение плаценты, которое встречается крайне редко: 1 случай на 24000 родов, и наблюдается почти исключительно у повторнородящих.

Причины

• структурные изменения в матке вследствие перенесенных операций, абортов и воспалительных заболеваний;
• патология расположения плаценты (предлежание или низкое расположение плаценты);
• нарушение ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота-гиалуронидаза между ворсинками хориона и децидуальной (слизистой) оболочкой матки.

Что происходит?

В процессе образования  плаценты ворсины хориона «внедряются» в слизистую оболочку матки (эндометрий). Это та самая оболочка, которая отторгается во время менструального кровотечения. Однако бывают случаи, когда ворсины прорастают в мышечный слой, а порой и во всю толщу стенки матки. Возникает плотное прикрепление или приращение плаценты, различающиеся глубиной прорастания ворсин хориона в стенку матки.

Распознать приращение и плотное прикрепление плаценты (и отличить их друг от друга), к сожалению, можно только в родах, при операции ручного отделения плаценты. При плотном прикреплении и приращении плаценты в последовом периоде (III период родов) плацента самопроизвольно не отделяется.

Плотное прикрепление или приращение плаценты может быть полным, если плацента на всей площади прикреплена к своему ложу, и частичным, если плацента прикреплена только на каком-либо участке. В первом случае спонтанного кровотечения не бывает. Во втором — при начавшейся отслойке плаценты возникает кровотечение. которое может быть весьма обильным.

Диагностика

Плотное прикрепление плаценты проявляется либо кровотечением  в III периоде родов (частичное плотное прикрепление или приращение), либо отсутствием признаков самостоятельного отделения плаценты в течение 30 минут после рождения ребенка (полное плотное прикрепление или приращение).

Ручное  отделение плаценты

Показания к операции:

• отсутствие признаков отделения плаценты без кровотечения через 30 минут после рождения ребенка;
• отсутствие признаков отделения плаценты при начавшемся кровотечении, как только кровопотеря достигнет 250 мл

Операция проводится под внутривенным наркозом. Одновременно с началом операции приступают к капельному введению глюкозы, кристаллоидных растворов, сокращающих матку средств. При плотном прикреплении плацента легко отделяется от стенки матки.

После ручного  обследования стенок полости матки  и уверенности полного ее опорожнения, внутривенно вводят окситоцин, кладут пузырь со льдом на низ живота и периодически пальпацией через переднюю брюшную стенку контролируют состояние матки. С целью предупреждения послеродовой инфекции во всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики. При патологической кровопотере (500 мл и более) возмещают кровопотерю.

В случае приращения — плаценту (или часть ее) не удается отделить от матки. В этой ситуации врачи обязаны прекратить все попытки отделения плаценты и произвести срочное удаление матки.

Кровотечение  в III периоде родов, связанное с аномалиями прикрепления плаценты, следует дифференцировать от кровотечения, обусловленного задержкой или ущемлением отделившейся плаценты. 
 
 

ИСТИННОЕ ПРИРАЩЕНИЕ

Истинное  приращение плаценты является серьезным осложнением беременности и возникает в результате частичного или полного отсутствия губчатого слоя децидуальной оболочки вследствие атрофических процессов в эндометрии. Отсутствие губчатого слоя децидуальной оболочки приводит к проникновению в миометрий ворсин хориона. В зависимости от глубины проникновения ворсин в миометрий различаюттри варианта приращения плаценты. При placenta accreta губчатый слой атрофирован, ворсины контактируют с миометрием, не внедряясь в него, и не нарушают его структуру. При placenta increta ворсины хориона проникают в миометрий и нарушают его структуру. При placenta percreta ворсины прорастают миометрий на всю глубину вплоть до висцеральной брюшины.

Приращение  плаценты может быть полным или частичным и встречается с частотой 1 случай на 10 000 родов. Особенно редко бывает полное приращение, частота которого составляет 1 случай на 24 506 родов. Эта патология в 5-6 раз чаще отмечается при предлежании плаценты. При полном приращении плацента спаяна с миометрием на всем ее протяжении, при частичном-лишь на отдельных участках.

Первые сообщения  о дородовой ультразвуковой диагностике приращения плаценты были опубликованы еще в начале 80-х годов. С внедрением трансвагинальной эхографии в начале 90-х годов качество пренатальной диагностики этой патологии существенно улучшилось. Впервые о возможности трансвагинальной эхографии в обнаружении приращения плаценты при ее предлежании в доношенном сроке беременности сообщили G. Guy и соавт. Они первыми описали наиболее ценный эхографический критерий приращения - наличие в толще миометрия участков с лакунарным типом кровотока. При эхографии в В-режимеэти зоны были охарактеризованы авторами как множественные гипо- и анэхогенные образования в субплацентарном пространстве, распространяющиеся в толщу миометрия.

В начале исследований, посвященных ультразвуковой диагностике приращения плаценты, этот метод казался привлекательным в силу простоты клинического применения, однако в последующих работах была описана возможность получения как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. Ошибки диагностики объясняются тем, что в В-режиме, в том числе и при трансвагинальном исследовании, не всегда можно достоверно судить о сосудистом генезе гипо- и анэхогенных образований в интересующем исследователя участке плаценты.

Существенную  помощь в уточнении  диагноза может оказать ЦДК - метод, позволяющий точно определять локализацию сосудистых зон. Первое описание пренатального выявления приращения плаценты при ее предлежании с использованием этого метода было представлено в 1992 г. М. Chou и соавт. В этой работе впервые были опубликованы данные о возможности регистрации кривых скоростей венозного кровотока с высокой пульсацией в плацентарных лакунах и обнаружения расширения субплацентарного венозного комплекса, характерного для приращения. Помимо простой дифференциации образований сосудистого и несосудистого генеза при приращении плаценты, с помощью ЦДК можно попытаться оценить глубину проникновения ворсин в толщу миометрия и, соответственно, судить о степени инвазии и форме приращения.

Ультразвуковая  диагностика приращения плаценты достаточно представлена на страницах зарубежной периодики. Приоритет в отечественной литературе принадлежит М.В. Медведеву и соавт., описавшим ультразвуковую картину приращения в 20 нед гестации. В последующем Е.В. Юдиной и М.В. Медведевым были опубликованы данные о трех случаях успешной ультразвуковой диагностики этой патологии.

Несмотря на сложность и трудоемкость диагностического процесса при приращении плаценты, необходимо помнить о возможности развития этого осложнения беременности. Особое внимание следует уделять случаям предлежания плаценты и по-возможности прицельно искать вероятные эхографические признаки приращения. Сегодня ультразвуковое исследование является единственным методом пренатального выявления приращения плаценты. К постановке этого диагноза необходимо относиться очень ответственно, поскольку предлежание плаценты в сочетании с ее приращением является показанием к плановому оперативному родоразрешению и экстирпации матки.  

Влияние патологий плаценты на беременность

Плацента начинает формироваться с того момента, как  плод прикрепился к стенке матки. Плацента похожа на плоский диск. Она крепится к матке множеством выростов - ворсин. Внутри этих ворсин протекает кровь плода, а снаружи их омывает кровь матери. На границе ворсин происходит обмен веществ: через ворсины проходят кислород и питательные вещества к ребенку, а от плода в материнский кровоток поступают углекислый газ и продукты обмена, а вот большинство бактерий и вирусов через плаценту не проходит, что позволяет защитить ребенка от заболеваний. Плод соединен с плацентой пуповиной. В конце беременности вес плаценты в норме около 600 г, диаметр - 16-19 см, а толщина около 2-3 см.

Приращение  плаценты  
 
Ворсины хориона в процессе образования плаценты “внедряются” в слизистую оболочку матки (эндометрий). Это та самая оболочка, которая отторгается во время менструального кровотечения - без всякого ущерба для матки и для организма в целом. Однако бывают случаи, когда ворсины прорастают в мышечный слой, а порой и во всю толщу стенки матки. Приращению плаценты способствует и ее низкое расположение, потому что в нижнем сегменте матки ворсины хориона “углубляются” в мышечный слой гораздо легче, чем в верхних отделах. 
 

Приращение плаценты - это аномалии прикрепления плаценты (детского места) к стенке матки. Встречается  в 0,2-0,6% случаев. При этой патологии  ворсины плаценты идут вглубь, прорастая в мышцу матки. Выделяют три степени приращения плаценты в зависимости от глубины прорастания ворсин: плацента может быть прикреплена непосредственно к мышце матки, может врастать в нее или прорастать всю матку.

Причины приращения плаценты - неполноценность внутренней оболочки матки из-за врожденных (врожденные пороки матки) или приобретенных нарушений в ней (рубцовые изменения в стенке матки после абортов, кесарева сечения, инфекций). Предлежание плаценты и кесарево сечение в предыдущих родах - два самых известных фактора приращения плаценты.

Главная сложность  прикрепления плаценты - это невозможность  самостоятельного отделения плаценты после родов. И если при первой степени приращения плаценты может  помочь ручное отделение плаценты (акушерская операция, при которой врач вводит свою руку в полость матки и производит отслойку плаценты), то при второй и третьей степени - выход один - хирургическое удаление матки.

Также при этой патологии возможно во время беременности недостаточное развитие плода из-за сниженной функции «приращенной» плаценты. Поэтому при наличии приращения плаценты в первой и второй беременностях есть риск приращения плаценты при последующих беременностях. Обсудите с вашим лечащим врачом данную ситуацию и возможные методы предохранения от беременности. 
 

Приращение плаценты

Это очень серьезная  патология. При ней ворсины плаценты прикрепляются не только к поверхностной  оболочке, которая в родах может  легко «отпадать» от стенки матки, но идут вглубь, прорастая в мышечный слой матки. Выделяют как бы три степени приращения плаценты в зависимости от глубины прорастания ворсин. При последней, третьей степени — ворсины могут прорасти практически всю толщу матки и даже вызвать ее разрыв. Причины приращения плаценты — неполноценность внутренней оболочки матки из-за врожденных или приобретенных нарушений в ней. Поэтому факторами риска для приращения детского места являются рубцовые изменения стенки матки (после абортов, кесарева сечения, хирургического лечения миомы, маточных инфекций — туберкулеза, например). Кроме того, определенную роль играет низкое внедрение плодного яйца (см, выше), поскольку в нижней половине матки возможность глубокого проникновения плацентарных ворсин намного выше, чем в верхних сегментах матки. Наконец, фактором риска является и наличие врожденных пороков матки.

Плотное прикрепление плаценты отличается от приращения только меньшей глубиной проникновения  ворсин плаценты в стенку матки. Иногда сопутствует предлежанию или  низкому расположению плаценты. Главная сложность, которой отличаются аномалии прикрепления плаценты, — задержка, а иногда и невозможность самостоятельного отделения последа в третьем периоде родов. И если при плотном прикреплении плаценты зачастую может помочь ручное отделение последа (акушерская операция, при которой врач вводит свою руку в полость матки и производит ею отслойку плаценты), то при истинном приращении плаценты в подавляющем большинстве случаев выход один — хирургическое удаление матки. Иногда встречаются данные о более или менее успешных попытках справиться с приросшей плацентой без удаления матки (например, с помощью метотрексата), но эта практика не получила сколько-нибудь значимого распространения. 
 
 
 

риращение плаценты – осложнение, которое встречается  с частотой 1 на 7000 родов (по данным разных авторов - от 1:540 до 1:70 000 родов). К факторам риска этой патологии относят предлежание плаценты, возраст женщины старше 35 лет и предшествующее кесарево сечение, что связано с уменьшением толщины децидуальной ткани. К менее часто встречающимся причинам относят также эндометрит, синдром Ашермана, выскабливания полости матки в анамнезе (D.A. Miller et al., 1997).  
Диагноз приращения плаценты во время беременности устанавливается по данным ультразвукового исследования (отсутствие ретроплацентарной гипоэхогенной зоны, наличие в толще миометрия участков с лакунарным типом кровотока),что чаще происходит при наличии предлежания плаценты, в других случаях приращение плаценты, как правило, выявляется только в последовом периоде.  
Наиболее часто при наличии приращения плаценты прибегают к гистерэктомии, а при наличии placenta percreta при необходимости – и к резекции соседних органов. Однако с середины 80-х годов в мире все чаще пытаются вести таких пациенток консервативно, особенно при отсутствии у женщины живых детей, когда необходимо сохранить матку (Arulkumaran S., 1986; Davis 1996; L. Sentilhes et al., 2010). Риск консервативного ведения в этих случаях связан с возникновением кровотечения или присоединением инфекции, а также прорастанием ворсин в соседние органы (placenta percreta) и развитием трофобластической болезни (Avva R., 1999).